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Sindrome dolorosa miofascial (pg 94-110)

Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
Edição Especial
Síndrome Dolorosa Miofascial
Myofascial Pain Syndrome
Lin Tchia Yeng*, Helena Hideko Seguchi Kaziyama**,
Manoel Jacobsen Teixeira***
Lin, T.Y., Kaziyama, H.H.S., Teixeira, M.J. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
RESUMO: A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é condição comum. Pode ser primária ou resultante de anormalidades orgânicas
ou funcionais músculo-esqueléticas, neurogênicas, viscerais e ou psicológicas. É caracterizada pela ocorrência de dor muscular
localizada ou referida, pontos gatilhos, bandas de tensão, reprodução da dor por digito pressão e reação muscular contrátil localiza-
da. O diagnóstico é clínico e deve excluir outras afecções concomitantes. O tratamento consiste na utilização de analgésicos anti-
inflamatórios não hormonais, miorrelaxantes, psicotrópicos e ou opióides, medidas fisiátricas que incluem cinesioterapia (alonga-
mento e condicionamento físico) agulhamento ou injeção anestésica de pontos gatilhos e psicoterapia. A remoção dos fatores
causais e perpetuantes é fundamental para o sucesso do tratamento. Procedimentos neurocirúrgicos funcionais eventualmente po-
dem ser recomendados em alguns casos.
DESCRITORES: Síndrome da dor miofascial/diagnóstico. Síndrome da dor miofascial/fisiopatologia. Dor/patologia.
Dor/diagnóstico. Diagnóstico diferencial.
INTRODUÇÃO
Asíndrome dolorosa miofascial (SDM) é de origem músculo-esquelética, muitos profissionais da
área de saúde e doentes não a reconhecem, pois o músculo-esquelética. Acomete músculos, diagnóstico depende exclusivamente da história clínica e tecido conectivo e fáscias principalmente da região dos achados do exame físico. Muitos destes doentes são cervical, cintura escapular e lombar. A dor e a incapacidade tratados como bursite, artrites, tendinites ou doenças geradas pelas SDMs podem ser bastante significativas.
viscerais, sem haver melhora significativa do quadro Várias sinonímias foram utilizados para essas condições; mialgia, miosite, miofasceíte, miofibrosite,miogelose, fibrosite, reumatismo muscular ou de partes HISTÓRICO
Apesar de a SDM ser uma das causas mais comuns As síndromes músculo-esqueléticas específicas de dor e incapacidade em doentes que apresentam algias foram descritas em 1592, quando o termo reumatismo foi * Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Liga
de Dor do Centro de Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico XXXI de
Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
** Médica Fisiatra da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Médico Neurocirurgião, responsável pelo Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e
diretor da Liga de Dor do Centro de Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico
XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. Pinheiros. São Paulo, SP.
Lin, T.Y. et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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utilizado pelo Guillame De Baillou38,94. No século XVIII, e m. peitoral maior durante e após anestesia e em alguns o termo reumatismo muscular foi utilizado para descrever casos, após a morte durante seu trabalho no hospital quadro de dor, rigidez, tensão dos músculos e tecidos militar34,41,72 e postulou que era resultado do aumento da moles. Em 1843, Floriep18 foi o primeiro autor a descrever viscosidade coloidal dos musculos. Foi quem propôs o pontos dolorosos ou endurados em músculos de doentes com reumatismo18. Pontos dolorosos por ele Fritz e Lang sugeriram 5 causas de aumento da cognominados de “calos musculares” foram identificados tensão muscular: solicitação exagerada, fadiga crônica, no tecido celular subcutâneo, tegumento, músculo e esfriamento, redução da circulação e alterações periósteo e também era conhecido por alguns médicos que metabólicas. Empregaram técnica especial de palpação em utilizavam massagem como forma de terapia das dores que a pele é pinçada e com o rolamento transversal do músculo-esqueléticas. Em 1898, Strauss sugeriu que os músculo, a tensão muscular pode ser avaliada. Lang propôs enduramentos musculares eram causados pelo aumento o uso de instrumento rombudo para massagear de tecido conectivo nos músculos e no tecido subcutâneo vigorasamente os enduramentos musculares, técnica que adjacente ao longo das fibras musculares. Strauss enfatizou se tornou conhecida como gelotripsia e considerada na a necessidade do desenvolvimento de técnicas de palpação ocasião como procedimento operatório41,72,91. Max e Lang para localizar os pontos dolorosos e preconizou o uso do publicaram um livro onde descreveram a distribuição, calor e de massagem para tratar as áreas enduradas72.
origem e fisiopatologia dos nódulos musculares, sob o Adler1, em 1900, utilizou o termo de reumatismo muscular ponto de vista ortopédico. Sugeriram como tratamento a e definiu o conceito de dor irradiada a partir de pontos gelotripsia, os exercícios, auto-massagem, diatermia e dolorosos. Em 1904, Gowers sugeriu a ocorrência de atividades moderadas41,72,91. Observaram que casos agudos inflamação do tecido conectivo ou fibroso como causa do freqüentemente necessitam apenas uma sessão de reumatismo muscular introduziu o termo fibrosite23 e tratamento, enquanto que em casos crônicos há propôs o tratamento fundamentado no repouso, diaforese, necessidade de tratamentos diários durando 2 até 6 aspirina e injeção diária localizada de cocaína ou eucaína semanas. Em meados do século XX, novas propostas de com agulhas hipodérmicas durante 2 a 3 semanas. O termo tratamento dos nódulos e dos enduramentos musculares fibrosite foi utilizado por outros autores para designar dor Em 1936, Edeiken e Wolferth introduziram o termo complementares séricos ou radiográficos normais. Müller, zonas de gatilho10 para designar área em que a dor é em 191272, descreveu a fibrosite ou reumatismo muscular referida durante a palpação dos pontos dolorosos na região em 3 fases: a aguda, a subaguda e a crônica. Na fase aguda, da escápula. Ulteriormente, termos similares como áreas os sintomas caracterizavam-se por dor intensa, áreas de gatilho ou pontos gatilhos (PGs) foram também sensíveis à pressão muscular, comprometimento de vários sugeridos. Em 1937, Kraus Hans40 introduziu conceito músculos, espasmos musculares, comprometimento da novo de tratamento do enduramento muscular observando mobilidade, ocorrência de edema e elevação da que os trapezistas de circo mantinham as habilidades de temperatura local. Na fase subaguda, notou ocorrer rigidez executar movimentos, apesar das lesões quando utilizavam e espasmos secundários, aumento da tensão primária no toalhas embebidas em álcool e expunham a área da lesão ventre muscular e redução da dor. Na fase crônica, notou a vapor resultando em parestesia da área dolorosa que haver redução ou alentecimento dos sintomas do estágio justificaria a movimentação do membro acometido. Ele agudo e subagudo, a dor muscular persistia, podendo ser utilizou jato de cloreto de etila, dirigido paralelamente à menos intensas, havia enduramento muscular, hipertonia área dolorosa e a injeção de novocaína nos músculos e edema localizado; os sintomas do estágio 1 e 2 reduziam- acometidos, visando a interromper o ciclo vicioso de dor- se ou persistiam, havendo persistência de áreas de espasmo reflexo-dor33, seguido de exercícios musculares.
hipertonias musculares variáveis, enduramento e edema Desde então, o tratamento que consistiu do uso de gelo, das fibras musculares e as fibras enduradas foram compressão e elevação do segmento acometido passou a denominadas de nódulos de inserção.
ser amplamente praticado33,41. Em 1938, Reichert72 Llewellyn e Jones, em 191545, lançaram o livro publicou artigo sobre pontos dolorosos associados à tensão entitulado fibrosite, onde distinguem a fibrosite articular, muscular e à dor referida72. No mesmo ano, Kellgren35 a neurofibrosite e a miofibrosite. A miofibrosite é definida sugeriu que, enquanto acometimento da fáscia muscular como alteração inflamatória aguda ou crônica do tecido e da bainha tendínea origina dor localizada, o estímulo intersticial do músculo estriado e voluntário, como nociceptivo muscular origina dor difusa, sendo a zona de secundária no tecido parenquimatoso. Eles sugeriram referência é previsível. Foi o primeiro autor a identificar haver diferenciações entre a miofibrosite aguda e crônica.
o padrão de zona de dor referida dos músculos. Sugeriu Durante a Primeira Grande Guerra Mundial, Schade os termos reumatismo muscular, reumatismo não articular, constatou enduramento muscular no músculo (m.) trapézio pontos de mialgias, mialgia idiopática, fibrosite, mialgia Lin, T.Y.et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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reumática e miopatia reumática para descrever as dores que as síndromes álgicas funcionais que se expressam provenientes do enduramento muscular. Observou como dor muscular devam ser classificadas como também que a ocorrência da reação dolorosa do doente síndrome dolorosa miofascial (SDM) quando ao sofrer estímulo do ponto doloroso, que mais tarde regionalizadas e, como fibromialgia, quando a dor é tornou-se conhecido como sinal do pulo. Kelley36,37,39 sugeriu que a fibrosite é uma disfunção neurológicafuncional originada de lesão muscular devida a processo EPIDEMIOLOGIA
reumático localizado36,37,39. A injeção dos pontos mialgicosprimários proporciona alívio da dor, enquanto que injeção A prevalência da SDM na população é difícil de em áreas de dor referida apenas agrava a condição álgica ser determinada, pois os critérios de diagnóstico são clínicos e dependem do achado de pontos gatilhos e de Travell (1983)91 empregou termo mialgia idiopática bandas de tensão, sendo necessário que o profissional seja nos primeiros artigos científicos e, ulteriormente a treinado para identificá-los. Há também necessidade da descreve como sendo áreas de gatilho ou pontos gatilhos91.
exclusão de afecções associadas ou de doenças de base da Em 1952, Travell sugeriu a terminologia dor miofascial e síndrome dolorosa miofascial. Há evidências de que a síndrome dolorosa miofascial (SDM) para designar SDM seja condição comum, particularmente nos centros afecções de miofilamentos de contração de fibras de dor, em ambulatórios de ortopedia e traumatologia, vermelhas e brancas do músculo esquelético. Redefiniu fisiatria, reumatologia e neurologia, e que freqüentemente os pontos gatilhos como sendo os pontos dolorosos ocasione dor crônica e incapacidade significantes. Estudos profundos circunscritos, com resposta contrátil localizada realizados em centros de dor e em clínicas de diversas ao ser pressionado ou agulhado e que quando estimulados, especialidades indicam que ocorre SDM em 21% a 93% dos indivíduos com queixas de dor regionalizada13,20,22,58,68,71 Tanto Kelly37 e Travell91 sugeriram haver . A prevalência variada da dor miofascial nos necessidade do tratamento dos pontos dolorosos diferentes estudos é devida à diferença das populações miofasciais ou pontos gatilhos com a injeção de procaína.
estudadas, no grau de cronificação da dor, à ausência de Outros autores como Sola82, Lomo49, Bonica4, entre outros, critérios padronizados para o diagnóstico dos PGs e à também publicaram artigos sobre síndrome dolorosa variação na habilidade diagnóstica dos examinadores.
miofascial73. Kraus, em 197742 e Melzack em 198155, Estudo realizado em um serviço de reabilitação descreveram haver similaridade entre os pontos gatilhos demonstrou haver maior prevalência de SDM em doentes e os pontos da acupuntura; 71% dos pontos da acupuntura entre 31 a 50 anos de idade39. Este dado coincide com os de Travell e Simons (1998)90 e sugere que os indivíduos A fibrosite continua sendo tópico controverso que nas faixas etárias mais ativas são mais acometidos pela necessita novas redefinições. Em 1968, Kraft, Johnson e SDM. Durante o envelhecimento, há redução das LaBan39 sugeriram haver 4 critérios para o diagnóstico atividades, predomínio da presença dos PGs latentes,limitação da amplitude articular e menor freqüência da diferencial da síndrome de fibrosite de outras condições de dor muscular39, ou seja, o sinal do pulo, a consistência Essas síndromes, com os seus pontos gatilhos muscular endurada, o dermografismo e o alívio da dor característicos, podem constituir condição primária ou com o vapor de cloreto de etila. Em 1981, Smythe81,93 condição secundária a afecções músculo-esqueléticas de definiu a fibrosite como síndrome dolorosa músculo- outras naturezas como artrite, neuropáticas ou esquelética generalizada, caracterizada como dor difusa, durando mais de 3 meses, pontos dolorosos à palpação, Sola et al.,86 observaram que havia PGs latentes na dor ao rolamento da pele da região escapular, alteração musculatura da cintura escapular em 54% dos indivíduos do sono, fadiga matutina e rigidez matinal81,93. Em 1983, do sexo feminino e 45% do sexo masculino dentre 200 Travell & Simons91 publicaram um manual completo de adultos jovens não selecionados sem queixas de dor. Sola todos músculos da face, membros superiores, tronco e observou a presença de PGs ativos compatíveis com o abdômen e seus pontos gatilhos miofasciais. Em 1992, diagnóstico de SDM em 32% de 1000 doentes publicaram livro Disfunção e Dor Miofascial, Manual de ambulatoriais ou seja em 36% de 598 mulheres e em 26% Pontos Gatilhos dos Membros Inferiores90. Em 1999, a de 402 homens. A prevalência maior foi observada em segunda edição do manual sobre os membros superiores doentes com 30 a 49 anos de idade. A SDM ocorreu em freqüência mais elevada na região cervical, quadril, cintura Atualmente ainda não está claramente determinado escapular e região lombar. Cerca de 5% dos doentes quais os sinais e sintomas sugestivos de SDM que podem apresentou pontos dolorosos generalizados.
ser agrupados sob condição clínica particular. Aceita-se Em um estudo de epidemiologia clínica realizado Lin, T.Y. et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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no Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade Fishbain et al. (1986)13 avaliaram 283 doentes com de Medicina da Universidade de São Paulo, evidenciou- dor crônica admitidos no programa do Centro de Dor. Em se dor de origem músculo-esquelética ao redor de 60% 85% dos casos o diagnóstico foi SDM, sendo em 61% dos doentes. SDM predominou nos doentes que dos casos na região lombar, em 10%, na região cervical e, apresentavam dor músculo-esquelética. Em um estudo que em 14%, na cervical e lombar. Acometia predominan- avaliou 105 doentes que apresentavam cefaléia temente os indivíduos do sexo feminino, na proporção de cervicogênica, constatou-se SDM na região cervical e 3 para 1, em relação ao sexo masculino. Em um estudo craniana em todos, assim como em 29,5% dos doentes foram avaliados 269 estudantes de enfermagem do sexo em outras regiões do corpo, fibromialgia em 8,1% e havia feminino, com ou sem sintoma doloroso, prevalência associação a outros tipos de cefaléias funcionais em 34,1%.
similar de PGs na musculatura mastigatória71. Fröhlich e Em 33 doentes com dor facial atípica, a cefaléia Fröhlich (1995)17 diagnosticaram PGs latentes no m.
cervicogênica foi observada em 12,1% dos doentes, quadrado lombar em 45% de 100 indivíduos fibromialgia em 3% e dor de origem odontológica, assintomáticos, no m. glúteo médio em 41%, no m. ílio- incluindo a disfunção temporomandibular, em 18%. Foi psoas em 24%, no m. glúteo mínimo em 11% e, no m.
observada SDM e PGs em 94,5% de 109 doentes com piriforme em 5%. Foram constatados PGs em 55% de 164 LER/DORT (distúrbio ósteo-muscular relacionado ao indivíduos com dor crânio facial e cervical examinados trabalho), e fibromialgia em 21%. Foi identificada SDM numa clínica odontológica16. Apesar da dor na síndrome na região cervical, cintura escapular e ou MMSS dolorosa miofascial pode iniciar após evento nociceptivo acometendo os 82,1% de 84 doentes com distrofia como microtraumatismo, contusão, estiramento, torção ou simpático reflexa (síndrome complexa de dor regional- esforço físico, geralmente a dor ocorre de modo insidiosa, SCDR) de membros superiores (MMSS). Foi constatada e o evento causal ou precipitante desconhecido. A dor é SDM em 89,8% de 59 doentes sem lesão nervosa. O caracterizada como peso ou queimor pode inicialmente tratamento da SDM resultou em melhora adicional do manifestar-se no músculo e permanecer localizada ou quadro doloroso em 76,3% destes doentes. Em 25 doentes com SCDR que apresentam lesão nervosa, foi constatada Um estudo realizado em 1985 revelou que 53% da SDM em 56% destes e o tratamento resultou em melhora população americana apresenta dor músculo-esquelética.
da dor. Observou-se SDM em 77% de 54 doentes com Em 1/3 dos casos, havia dor durando pelo menos 11 dias dor abdominal não visceral. Em 68,6% dos casos, a dor e em 10% dor durante período superior a 100 dias. O surgiu após procedimento operatório abdominal e em 7,8% estudo não diferenciou quantos indivíduos apresentavam dos casos, procedimento operatório havia sido realizado dor muscular; provavelmente grande percentagem destes como tratamento da SDM abdominal porque o diagnóstico havia sido errôneo. Em 54% de 100 doentes com dor pelviperineal de origem não visceral foi feito diagnóstico atividades físicas vigorosas aparentemente desenvolvem de SDM da região pélvica, glútea e freqüentemente da menos PGs ativos que trabalhadores sendentários que região lombar; em 11% dos doentes havia neuropatia exercem atividades vigorosas ocasionais. Estes achados periférica associada à SDM. Foi constatada SDM em 28% são similares aos de Travell e Simons91.
de 100 doentes com dor mielopática. Havia acometimentoda musculatura da cintura escapular em 85% dos casos,musculatura paravertebral torácica e ou lombar em 59%, ASPECTOS CLÍNICOS
músculos do braço em 53,6% e da região cervical em 28%.
Em 81% dos casos, a intensidade da dor foi reduzida em O diagnóstico da SDM depende exclusivamente pelo menos 75% da original quando o programa de da história e do exame físico. A SDM é uma condição orientação postural e cinesiotrapia foi instituído. Foram dolorosa muscular regional caracterizada pela ocorrência observados PGs ativos ou latentes em 61,8% de 94 doentes de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais com neuralgia pós-herpética e fibromialgia em 6,4%; em identificam-se pontos intensamente dolorosos, os PGs, 47% de 17 destes doentes submetidos a agulhamento seco quando estimulados por palpação digital ou durante a dos PGs, houve melhora de dor em mais de 50% da dor punção localizada com agulha, ocasionam dor localmente original. Foi observada SDM em 36,5% dos doentes com ou referida à distância. Os PGs podem ser palpados e dor oncológica. Foi mais freqüente no sexo feminino e geralmente estão associados à presença de banda tensa ou tendeu a acometer mais de um segmento corpóreo. Nos “nódulo muscular”. Os PGs são decorrentes de sobrecargas 86,9% destes, a dor apresentou progressão, em relação dinâmicas (traumatismos, excesso de uso) ou estáticas aos 60% dos doentes que não apresentaram SDM, o que (sobrecargas posturais) ocorridas durante as atividades da sugeriu que a dor no doente com câncer pode ter como vida diária e ocupacionais. Pontos dolorosos adicionais ou satélites podem ocorrer na área de referência do PG Lin, T.Y.et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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original ou principal. A ocorrência de contração muscular endógenos ou emocionais, tornam-se ativos e geram visível e palpável localizada, ou seja, do reflexo contráctil síndromes dolorosas e ou incapacidade funcional19.
localizada (RCL) ou twitch response, induzido pela palpação ou punção da banda muscular ou do PG, é • dor difusa em um músculo ou grupo de músculos; característica da SDM20,27. Em alguns casos, a tensão e o • dor regional em peso, queimor, ou latejamento, surtos encurtamento muscular geram inflamação no local da de dor e referência de dor à distância; às vezes há inserção dos feixes musculares, tendões ou ligamentos nas queixas de parestesias (sem padrão neuropático); articulações ou estruturas ósseas, ocasionando entesites • banda muscular tensa palpável contendo PGs; • ausência de padrão de dor radicular ou neuropática; Os PGs podem ser ativos ou latentes. O PG ativo é • reprodução das queixas ou alterações das sensações um foco de hiperirritabilidade sintomático muscular durante a compressão do ponto miálgico;.
situado em bandas musculares tensas (contraturadas ou • ocorrência de RCL durante a inserção da agulha ou enduradas no músculo ou na fáscia) em áreas onde há palpação no sentido transversal do ponto hipersensível queixa de dor e que, quando pressionado, gera dor referida em áreas padronizadas, reprodutíveis para cada músculo.
• alívio da dor após o estiramento do músculo ou após A dor é espontânea ou surge ao movimento, limita a amplitude do movimento (ADM) e pode causar sensação • possível limitação da amplitude de movimento; de fraqueza muscular. Os PGs latentes são pontos • encurtamento muscular ao estiramento passivo; dolorosos com características similares aos ativos, mas • possível redução da força muscular ao teste manual.
presentes em áreas assintomáticas; não se associam à dor O diagnóstico baseia-se na identificação do ponto durante as atividades físicas normais. Podem ser menos gatilho ou doloroso numa banda de tensão, e a reprodução dolorosos à palpação e produzir menos disfunção que os da dor que são os critérios mínimos para o diagnóstico PGs ativos. Diante de estressores físicos exógenos, Quadro 1- Critérios diagnósticos da SDM
O diagnóstico de certeza é firmado quando 4 outras afecções como tendinites, bursites, epicondilites, critérios maiores e um menor são evidenciados.
artralgias e neuropatias. A dor pode ser contínua ou A grande maioria dos indivíduos apresenta PGs episódica; geralmente é persistente. Dependendo do grau latentes e, dependendo do tipo e da gravidade das lesões de comprometimento, pode ser incapacitante. O padrão ou das sobrecargas, o diagnóstico e o tratamento não são da dor referida e dos fenômenos associados é relativamente realizados de modo adequado. Os PGs latentes constante e similar para cada músculo e não segue o padrão permanecem assintomáticos durante períodos prolonga- dos, ocasionando aumento da sensibilidade das fibras A SDM não diagnosticada e tratada torna-se nervosas lentas, associadamente à vasoconstricção devido crônica. É uma das causas mais comuns do afastamento ao aumento da atividade neurovegetativa simpática85. A do trabalho e de compensações trabalhistas, resultando SDM caracteriza-se pela ocorrência de dor em queimor, em perda de bilhões de dólares na população norte- peso ou dolorimento, às vezes em pontadas, tensão americana5. A SDM é causa importante da incapacidade.
muscular, dor muscular, limitação da ADM e, em alguns Gunn e Milbrandt26 observaram que a duração casos, de fadiga muscular. É comum a associação com média da incapacidade dos doentes com lombalgia foi de Lin, T.Y. et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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aproximadamente de 6,9 semanas, quando não associadas artralgias), infecções crônicas virais ou bacterianas e a síndrome dolorosa miofascial; nos doentes com lombalgia associada à síndrome dolorosa miofascial amédia do período de incapacidade foi de 22,4 semanas.
FISIOPATOLOGIA
Nos doentes com radiculopatia, o período médio deincapacidade durou 25,7 semanas.
A não identificação da SDM é responsável por apresentam 3 a 6 mm. Caillet7 sugeriu que os PGs seriam numerosos diagnósticos errôneos e insucessos terapêuticos resultantes da presença de sangue ou de material de sintomas dolorosos crônicos, perda da produtividade e extracelular que não sendo reabsorvidos após ocorrência aumento de compensações. Muitos doentes com SDM são de lesão muscular, resultam em limitação do movimento rotulados como neuróticos ou apresentando anormalidades e em aderência tecidual que afeta o mecanismo de deslizamento das fibras musculares e ocasionam dor,tensão, espasmo muscular. Reflexamente, agravaria a ETIOLOGIA
condição inicial de tensão muscular localizada. Travell eSimons91 acreditam que a causa principal de formação dos As causas mais comuns de SDM são traumatismos, PGs são os microtraumatismos ou sobrecargas.
sobrecargas agudas ou microtraumatismos repetitivos de A fibra muscular, quando sofre lesão, sobrecarga ou estresses de repetição, desenvolve PGs que resulta em estruturas músculo-esqueléticas. Após lesão aguda, os PGs contração muscular exagerada durante período de tempo podem ser identificados em alguns indivíduos. A SDM prolongado. Associadamente ocorre fadiga muscular.
pode também ter instalação gradual em decorrência de Isquemia focalizada e anormalidades subseqüentes do microtraumatismos repetitivos durante a execução de ambiente extracelular das miofibrilas, além de liberação atividades diárias ou do trabalho, resultando em fadiga de substâncias algiogênicas gera ciclo vicioso ou sobrecarga. Sobrecarga de músculos descondicionados caracterizada por elevação de atividade motora e do (atletas de fim de semana), descondicionamento físico, sistema nervoso neurovegetativo aumentando a estresses prolongados ou sobrecarga da musculatura anti- sensibilidade à dor. Os eventos dolorosos podem ser auto- gravitária decorrente da adoção de posturas durante a sustentados por fenômeno de sensibilização centrais e execução de atividades de trabalho ou lazer (esportes), Lange (1921)44 observou em casos de miogelose, comprometimento da região cervical ou lombar) e estresses ausência de inflamação e de anormalidades no tecido emocionais são causas freqüentes da SDM. A dor conectivo e presença de vacúolos contendo lipídios e sensibiliza as terminações nervosas livres e o sistema distribuição de fibrilas em algumas fibras musculares nervoso central (SNC) justificando o fato de os PGs (degeneração gordurosa) que indicavam processo de gerarem dor localizada e referida. Os PGs podem manter- amiotrofia. Em 1951, Glogowski e Wallraff22 observaram se latentes durante período de tempo prolongado.
que em casos de miogelose há edema nas fibras Alterações tróficas e limitação da amplitude de musculares. Em 1976, Simons e Stolov77 observaram que movimento, fadigabilidade, comprometimento discreto da os nódulos dos PGs são constituídos de segmentos de fibras força ou da destreza, freqüentemente, associam-se a ela.
com sarcômeros encurtados, alargados e espessados ao A sobrecarga adicional pode transformar os PGs latentes lado de fibras musculares finas que contém sarcômeros em ativos; muitas vezes sobrecargas aparentemente adelgaçados e alongados, compensando os sarcômeros insignificantes desencadeia reação dolorosa intensa, edema presentes nos músculos contraturados; há aumento da e comprometimento da ADM, muitas vezes atribuídos a tensão das fibras musculares tanto no local do nódulo como condições psicossomáticas. Há correlação entre os ao seu redor. A tensão sustentada pode produzir sobrecarga estresses e a SDM15,52. Os PGs latentes também podem mecânica localizada no tecido conectivo e em estruturas ser ativados por outros fatores como exposição ao frio vizinhas à banda de tensão, causando falência dos prolongado ou umidade; entretanto, a relação entre SDM elementos contráteis nos nódulos e liberando substâncias e estes fatores precipitantes não é clara. São fatores sensibilizadoras dos nociceptores43,56. Em 1996, Reitinger predisponentes para a ocorrência da SDM: assimetria dos et al.67 observaram em material extraído de cadáveres membros inferiores, mal formação da pelve (hemipelve), frescos que os nódulos eram constituídos de fibras posturas inadequadas e imobilismo prolongado, anorma- musculares grandes, arredondadas e mais escuras que as lidades nutricionais (deficiências vitamínicas ou de sais fibras observadas ao microscópico eletrônico. Este quadro minerais ou dietas inadequadas), endócrinas (deficiência caracterizava aumento da banda A e diminuição da banda de estrógeno, hipotireoidismo), reumatológicas (artrites e I. As anormalidades morfológicas em casos de SDM são Lin, T.Y.et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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similares as da lesão muscular induzida mecanicamente.
rostral para unidades suprassegmentares. Os estímulos No material de biópsia do m. eretores espinais retirados nociceptivos induzem várias modificações secundárias e durante cirurgias para exérese de hérnia de disco na fase sensibilizadoras no SNC que contribuem para o quadro aguda foi observada degeneração segmentar de algumas clínico da SDM56,62; ocorre aumento da excitabilidade dos fibras musculares, edema e reação histiocitária22,28,90. Nos neurônios na medula espinal que passam a apresentar estágios agudos, há edema e nos crônicos, fibrose atividade espontânea, aumento da reação aos estímulos endomisial dos PGs latentes, semelhantemente ao que se mecânicos, ampliação dos campos receptivos e reforço observa em casos de lesão localizada em doentes com de sinapses inefetivas. A deformação plástica da lesões por esforços repetitivos90.
membrana neuronal é a causa da cronificação de dor e Gunn25 postulou que a hipersensibilidade dos PGs referida em outras estruturas profundas (músculos, seria decorrente da neuropatia dos músculos acometidos.
tendões, articulações, ligamentos), enquanto que a visceral Sugere que após a desnervação, os músculos tornam-se causa referência cutânea. Ocorre, portanto alteração na hipersensível e hiperativos a elementos bioquímicos e a percepção e análise discriminativa das informações nas fenômenos elétricos geradores de contração muscular.
estruturas medulares e encefálicas em decorrência das Lomo49 sugeriu que a hipersensibilidade estaria associada particularidades funcionais das estruturas que detectam e a neuropatias e possivelmente ao aumento da sensibilidade processam os sinais dos aferentes musculares56,62,66. A muscular dos receptores à acetilcolina.
aferência sensitiva inibe o sistema γ do músculo lesado e A formação dos PGs e das bandas de tensão é compromete a atividade do fuso muscular. A ausência de resultante dos macro ou microtraumatismos localizados controle de atividade do fuso muscular implica na que causam ruptura do retículo sarcoplasmático e liberação necessidade de acionamento de mais fibras nervosas para e acúmulo de Ca++ no sarcoplasma. O Ca++ reage com a ativar a motricidade com eficácia. Este mecanismo pode adenosina trifosfato (ATP) e causa deslizamento e estar envolvido na sensação subjetiva de diminuição da interação da actina com a miosina e encurtamento do força em casos de doenças musculares e de SDM. As sarcômero do que resulta o espasmo ou hipertonia miofibrilas intrafusais são ajustadas para padrões de muscular localizada. Os miofilamentos não apresentam atividade mais elevadas, fenômeno que contribui para a atividade elétrica e são livres de controle neurogênico; sensação de tensão muscular e do aumento do reflexo de quando ativados são responsáveis pela banda muscular estiramento (resposta contrátil localizada) observada em tensa e encurtada. A atividade contrátil não controlada aumenta o consumo energético e colapsa a microcirculação A ativação das fibras IV é responsável pela dor local (compressão mecânica dos capilares). O consumo durante os movimentos, estiramento ou compressão energético aumentado sob condições de isquemia gera muscular e a das fibras III pelas parestesias e pela dor depleção localizada de ATP que resulta em comprometimento de recaptação ativa de Ca++ pela bombado retículo sarcoplasmático. A manutenção das condições FISIOPATOGENIA
de contração muscular causa círculo viciosoautossustentado de contração-muscular-isquemia- • Traumatismos. Macro ou microtraumatismos contração muscular; a contração persistente do sarcômero, mecânicos excitam nociceptores das fibras musculares, produz isquemia e deficiência metabólica tecidual.
resultando em aumento na concentração tecidual de Durante repouso, a banda muscular não apresenta atividade substâncias algiogênicas, ocorrência da inflamação e elétrica, ou seja, não é de natureza neurogênica. A sensibilização de nociceptores e de neurônios no SNC.
hipersensibilidade dos PGs à palpação deve-se à excitação Sobrecarga funcional. Os músculos sobrecarre- e sensibilização dos nociceptores pelo acúmulo de gados funcionalmente quanto à intensidade e duração das substâncias algiogênicas causadas pelas alterações atividades podem sofrer lesões estruturais, incluindo biodinâmicas do traumatismo ou da crise energética e ou necrose, e inflamação neurogênica, ou seja, rotura e edema pela inflamação neurogênica. A dor gera, reflexamente, de fibras musculares e infiltração inflamatória intersticial.
espasmo muscular e o espasmo agrava a condição Estes fenômenos somados ao acúmulo de ácido láctico tecidual estão envolvidos na dor persistente após a Os estímulos nociceptivos acionam os nociceptores execução de exercícios extenuantes. As fibras dos musculares relacionados às fibras nervosas III músculos e do tecido conectivo rompem-se durante as (equivalentes das fibras A d) e IV (equivalentes das fibras atividades físicas e sofrem reparação, fenômeno que é C) que se projetam no corno posterior da substância acompanhado de edema e de sensibilização dos cinzenta da medula espinal de onde as informações nociceptores. Segundo a teoria do espasmo muscular, há nociceptivas são transferidas pelos tratos de projeção aumento da atividade elétrica muscular no músculo Lin, T.Y. et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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doloroso, mas este fenômeno não pode ser evidenciado músculos situados na área de dor referida dos PGs através de eletroneuromigrafia de agulha ou de superfície.
principais ou na área de dor referida de uma afecçãovisceral, como infarto do miocárdio, úlcera péptica, Isquemia. A isquemia associada à atividade colecistolitíase ou cólica renal, entre outras. Os fatores muscular reduz a pO , libera prostaglanginas, bradicinina perpetuantes aumentam os estressores, convertendo o PGs e íons K+ e libera radicais ácidos (ácido láctico), e outros latentes em ativos. A intensidade e a extensão de área de produtos do metabolismo oxidativo que podem excitar dor referida depende do grau de atividade dos PGs e não os nociceptores. Estes são ativados pelos estímulos da dimensão dos músculos. O repouso adequado e a mecânicos gerados durante a contração muscular e ausência de fatores perpetuantes transformam os PGs tornam-se sensíveis à noradrenalina. O acúmulo de ativos em latentes e os sintomas dolorosos desaparecem.
bradicinina produzida a partir da calicreína parece ser o A reativação ocasional dos PGs, quando excede o limite mecanismo mais importante da ocorrência da dor de tolerância dos músculos, pode ocasionar dor recorrente Há um aumento de tensão muscular tecidual, Outras condições: fatores hormonais, dupla ocasionando uma compressão extrínseca e uma diminuição jornada, menor produção de serotonina no SNC e maior da permeabilidade dos vasos sangüíneos a nível tecidual ocorrência de somatização, são fatores adicionais possíveis fazendo com que haja um suprimento diminuído de que justificam o maior acometimento do sexo feminino oxigênio e dos nutrientes, e um aumento do acúmulo nas afecções miofasciais28,30,47. A SDM também poder estar tecidual de substâncias geradas do metabolismos celular, associada ou ser secundária a afecções metabólicas que por sua vez gerará através do feedback negativo, o diabetes mellitus e hipotireoidismo.
ciclo vicioso de dor-espasmo muscular-isquemia-espasmomuscular e dor.
DIAGNÓSTICO
Inflamação. O processo miosítico resultante da injeção de agente irritantes musculares acarreta em A história detalhada sobre a condição clínica, liberação de substâncias vasoativas (serotonina, histamina, especialmente destacando a ocorrência ou não de bradicinina, PGs) resultando no aumento da atividade dos sobrecargas músculo-esqueléticas, posturas inadequadas nociceptores e de outros receptores. A inflamação adotadas durante a execução de tarefas (sono, lazer no neurogênica agrava a condição inflamatória original.
lar, e no trabalho e atividades esportivas) sobre os Modificação do tônus muscular. O aumento do antecedentes pessoais e familiares, enfatizando afecções tônus muscular ocorre quando há estresse psíquico, traumáticas, inflamatórias, metabólicas, oncológicas atividade física, anormalidades neurogênicas ou viscerais, neuropáticas ou músculo-esqueléticas pregressas miogênicas. As câimbras constituem contração muscular e o exame físico geral, fisiátrico e neurológico, centrando involuntária prolongada e dolorosa e os espasmos, são a atenção para a inspeção das atitudes, posturas, contrações musculares involuntárias dolorosas ou não. No conformação e padrão de movimento das estruturas mecanismo da dor em casos de câimbras há possivelmente músculo-esqueléticas e, assimetria dos membros e para a ativação de nociceptores mecânicos e, na dor do espasmo pesquisa por palpação dos PGs são fundamentais para o muscular, participam mecanismos de isquemia conseqüentes à compressão vascular pelos músculos A história deve revisar os eventos de saúde cronologicamente, o uso de medicamentos e os fatores Condições auto-alimentadores. Os PGs podem ser que interferem com a dor. As queixas subjetivas da ativados diretamente por sobrecarga agudas, fadigas, ocorrência de lesão ou disfunção muscular são traumatismos ou neuropatias ou ser ativados indiretamente representadas pela dor, enrijecimento e tensão muscular por outros PGs pré-existentes, afecções viscerais, principalmente um a dois dias após a execução de artropatias e estresse emocional. Os mesmos fatores atividades físicas. Os doentes com PGs ativos geralmente responsáveis pela geração dos PGs ativos podem, em queixam-se de dor mal localizada em queimor ou em peso, menor grau, causar os PGs latentes ou induzir os PGs e muitas vezes, em pontada num segmento corpóreo e ativos satélites em outros músculos. A inativação dos PGs referida à distância. Alguns doentes queixam-se de principais pode também inativar os PGs satélites sem parestesias ou de adormecimento regionais. A dor pode necessidade do tratamento destes últimos. A ativação dos ocorrer quando há estimulação dos PGs durante a execução PGs pode ser associada à sobrecarga mecânica que de atividades de contração voluntária e que pode ocasiona encurtamento de um músculo e que pode ter PGs associar-se a alterações do perfil do sono, sensação de latentes ou ativos. Os PGs satélites desenvolvem-se em fraqueza, fadiga e intolerância aos exercícios. A Lin, T.Y.et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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localização da dor e suas peculiaridades quanto ao padrão, necessidade do aumento da atividade muscular. Se estas intensidade, fatores desencadeantes, fatores de melhora atividades forem executadas sem inativação prévia dos ou de piora são elementos importantes para caracterizar a PGs, pode ocorrer agravamento da dor e fraqueza e SDM75. A utilização de desenhos ou gráficos do corpo descondicionamento dos músculos envolvidos ou não. A humano é útil para documentar a distribuição dos padrões fraqueza pode ser expressão de uma inibição motora Os fatores ergonômicos e posturais devem ser O exame físico deve caracterizar o padrão da detalhadamente analisadas (hábitos, características dos marcha, ocorrência de posturas anormais como cifose ou ambientes de trabalho, modo de dormir). A análise dos escoliose, as posturas e a evidência de assimetrias que eventos biomecânicos geradores dos sintomas auxilia a possa sugerir o local da lesão causal ou da sobrecarga. A identificação dos músculos responsáveis pela SDM. As ADM articular deve ser avaliada com critério; os músculos assimetrias corporais observadas pelos doentes devem ser responsáveis pela limitação dos movimentos devem ser valorizadas. Os trabalhadores que praticam exercícios palpados pois podem apresentar PGs que, inativados, ativos resistidos diariamente são menos propensos ao podem contribuir para a melhora da ADM. Segundo Sola desenvolvimento dos PGs ativos que os sedentários (2001)85, a dor refratária pode estar acompanhada de quando submetidos a atividades físicas vigorosas76,84,83,91.
comprometimento de músculos ipsolaterais distais da Os históricos sobre condições clínicas presentes e queixa álgica primária. Assim, a SDM cervical pode ser passadas, atividades no lar e no trabalho, condições associados a PGs latentes na região da cintura escapular, mentais e hábitos alimentares e uso de álcool, dietas e m. quadrado lombar, m. glúteos e, freqüentemente, do m.
drogas são também fundamentais para o diagnóstico. O gastrocnêmio. Pode não haver queixa de dor na região hábito de ingerir bebidas alcoólicas pode precipitar lombar ou nos membros inferiores, porém, ao exame físico, miopatia alcóolica aguda e mioglobinúria; a deficiência pode revelar que músculos das cadeias musculares de vitamina B é associada à osteomalácia, fator causador posteriores estão comprometidos. Há necessidade de dor óssea ou muscular; fraqueza decorre de deficiência adicional de se tratar os PGs latentes, os espasmos de palmitiltransferase ou de carnitina pode ocorrer musculares e os encurtamentos, pois o não tratamento dos particularmente durante a execução de exercícios músculos tensos e encurtados, mesmo que assintomáticos, prolongados após jejum e após dieta rica em gordura e podem tornar o resultado terapêutico insatisfatório.
pobre em carbohidratos. História de atividade física deve Os PGs ativos são freqüentemente identificados nos ser detalhadamente revisada. Sedentarismo, a freqüência músculos posturais da região cervical, cintura escapular e com que são realizadas as atividades esportivas (como os cintura pélvica, trapézio superior, escaleno, esternoclei- atletas de finais de semana), o tipo de atividades praticadas domastóideo, elevador da escápula, quadrado lombar e que podem sobrecarregar estruturas músculo-esqueléticas musculatura mastigatória14,29,76,80,89. Os PGs ativos e os (aeróbica, musculação), assimetria de sobrecarga músculo- satélites tornam-se mais doloridos quando os músculos esquelética (tênis, beiseball) são importantes na história são encurtados durante períodos de tempo prolongados e quando os doentes adotam posturas inadequadas durante Edema muscular é, às vezes observado, mas pode a execução das atividades de vida diária (AVDs), de implicar na ocorrência de anormalidades estruturais trabalho e durante o sono19,88. Segundo Njoo (1995)58, incluindo polimiosite, dermatomiosite, miofosforilase, Gerwin (1995)20 e Travell e Simons (1998)90, a deficiência de fosfo-frutoquinase e miopatias tóxicas ou identificação e a discriminação dos PGs e a indicação dos ponto gatilhos, de há dor pelo doente é muito importante Disfunções neurovegetativas ocasionadas pelos para o diagnóstico. A dor localizada pode ser documentada PGs podem ocorrer em doentes com SDM e incluem com o uso de algiometros de pressão; a pressão necessária alteração de sudorese, edema intersticial, piroerecção, para induzir dor deve ser inferior a 2 Kg/cm2 em relação alterações de temperatura e de cor tegumentar. PGs aos pontos normossensíveis contralaterais6. Quando a dor presentes em regiões cervical e craniana podem induzir é causada por PGs ou pontos dolorosos específicos, o lacrimejamento, coriza, salivação, etc. As alterações agulhamento seco ou a infiltração com anestésicos locais neurológicas decorrentes dos PGs incluem as anormalidades a alivia ou a abole. Esta manobra constitui um dos critérios motoras, as tonturas, o zumbido e a alteração do peso corpóreo. As alterações motoras incluem o espasmo de Os exames complementares séricos e de imagem outros músculos, a fraqueza, o tremor, a incoordenação (radiográficos, ultrassonográficos, cintilográficos e de motora e a redução da tolerância às atividades dos músculos ressonância nuclear magnética) são normais. A recorrência envolvidos. A fraqueza e a redução da capacidade de das SDMs pode ser devida à não correção de fatores contração são freqüentemente interpretadas como perpetuantes ou agravantes: mecano-posturais, Lin, T.Y. et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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nutricionais, metabólicos ou psicossociais.
• Espasmo muscular. O espasmo muscular é definido No Quadro 2 são apresentadas algumas condições como contração muscular sustentada, involuntária e que podem estar associadas à ocorrência de SDM.
usualmente dolorosa que não pode ser aliviadavoluntariamente. O grau de contração do músculo Quadro 2 - Condições nas quais as SDMs podem estar
espasmódico excede as necessidades funcionais. Pode ser associadas ou ser a causa de dor
causado por qualquer condição dolorosa especialmentepor dor ou disfunções somáticas ou viscerais. O espasmo Cefaléia tensional ou cefaléia cervicogênica do músculo esquelético causa e agrava a dor pré-existente.
Radiculopatias (distribuição miomérica dos PGs) Quando a causa original do espasmo é tratada, a dor pode Ciatalgia (síndrome do m. piriforme, m. glúteo mínimo, m.
manter-se no músculo acometido e acarretam desenvolvimento de PGs. É o que ocorre por exemplo, durante a recuperação da angina de peito, a dor cardíaca pode causar capsulite adesiva no ombro que mantém a dor no ombro independentemente da condição Distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho (DORT): epicondilites, tendinites e tenossinovites48,85 • Deficiência muscular. É caracterizada por fraqueza Distrofia simpático-reflexa (síndrome complexa de dor e perda da flexibilidade à movimentação, devidas à inatividade decorrente das lesões, microtraumatismos, imobilizações ou vida sedentária. Fraqueza e comprome- Síndromes do impacto do ombro, bursite subacromial e timento da flexibilidade dos músculos abdominais, subdeltoídea (PGs e pontos dolorosos no músculo deltóide) lombares e isquiotibiais são freqüentes em doentes com Bursite trocantérica: PGs e pontos dolorosos nos m. glúteos lombalgia crônica; a fraqueza abdominal aparentemente Dor abdominal e pelviperineal não visceral é mais freqüente que a fraqueza dos músculos lombares • Fibromialgia. A síndrome fibromiálgica é caracterizada pela ocorrência de dor difusa e migratória, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
acima e abaixo da cintura, à direita e à esquerda do corpo,durante mais de 3 meses, a identificação da dor à palpação Afecções funcionais, inflamatórias, infecciosas, degenerativas ou metabólicas podem simular SDM. O em, pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos preconizados exame clínico, os exames de laboratório, de imagem e pelo Colégio Americano de Reumatologia. Associa-se à eletrofisiológicos auxiliam o estabelecimento dos fadiga, sono não reparador, síndrome de cólon ou bexiga irritável, cefaléia, parentesias ou inquietação nosmembros, síndrome depressiva, entre outros Quadro 3 - Condições associadas à mialgia58
• Disfuções vertebrais mínimas e difusões articulares degenerativas ou inflamatórias. O diagnóstico diferencialda SDM envolve a dor oriunda dos tendões, ligamentos, ossos e articulações e suas cápsulas. Várias condições 3. Inflamações (polimiosite, dermatomiosite, incluindo o lúpus eritematoso sistêmico podem acometer doenças do tecido conectivo, polimialgia tanto articulações como músculos. Difusão mecânica das articulações zigoapofisárias ocasiona dor na região inervada pelos ramos recorrentes posteriores das raízesespinais. A dor manifesta-se durante a execução da manobra de pinçamento e rolamento da pele e de palpação 6. Comprometimento do metabolismo energético profunda das facetas ou processos espinhosos (defeitos e enzimas citosólios, miopatias de correspondentes. Os pontos miálgicos geram dor depósito de lipídios, miopatias mitocondriais) referida50,57. O aumento da aferência nociceptiva de articulações acometidas causa sensibilização neuronal noSNC e SNP e desencadeia a instalação de PGs50.
• Radiculopatias. Quando há comprometimento da função muscular em decorrência de neuropatias periféricas Lin, T.Y.et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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(radiculopatias, síndromes compressivas nervosas voltagem durante a inserção da agulha, quadro periféricas) os músculos tornam-se mais susceptiveis ao característico, porém não patognomômico, da ocorrência desenvolvimento de PGs, provavelmente porque ocorre de PGs. O ruído de inserção da agulha é originário da hipersensibilidade por desnervação dos neurônios da medula espinal o que modifica a percepção das aferências O alentecimento para o relaxamento muscular após musculares regionais. Os PGs latentes tornam-se ativos e a execução de exercícios repetitivos acelera a fadiga do comprometem a resolução do quadro doloroso, mesmo músculo e é observado em condições em que há PGs e após o controle da neuropatia primária24.
sobrecarga do trabalho muscular. O padrão de fadiga após a execução de atividades repetitivas, o aumento da Tendinites, tenossinovites e bursites. Frequen- fadigabilidade e a demora para a recuperação do tônus temente, as lesões ligamentares e inflamatórias induzem sugerem haver disfunções motoras nos músculos contendo à formação de PGs e dolorosos nos músculos adjacentes.
PGs28. As espículas observadas no traçado eletromio- Estes tornam-se a causa mais importante da dor. O gráfico sugerem a presença de PGs29,90.
tratamento deve ser direcionado à dor muscular e àetiologia da afecção.
Tratamento
• Miopatias e distrofias musculares. Lesões musculares inflamatórias (poliomiosite, dermatomiosite) ou medicamentos causam dor, geralmente na musculatura complexidade de cada caso. A avaliação parcial que não proximal dos membros, e elevação na concentração das compreenda os músculos acometidos e os fatores enzimas séricos (CPK, LDH, provas de atividade desencadeantes e perpetuantes pode redundar em ausência de controle da condição álgica e em perpetuação de Dor nos músculos espásticos em decorrência de síndrome dolorosa. Medidas simples podem ser neuropatias centrais. A hipertonia muscular, hiperreflexia apropriadas nos doentes com SDM que acomete um único e a ocorrência de sinais de neuropatias centrais (acidente ou poucos músculos, desde que os componentes vascular encefálico, traumatismos raquimedulares etc.) psicossociais e comportamentais sejam mínimos. Doentes estabelecem o diagnóstico e proporciona o raciocínio com diversas anormalidades psicossociais e fatores fisiopatológico. Nocicepção e desaferentação atribuem perpetuantes orgânicos devem ser tratados de forma para a manifestação da dor nestes casos.
abrangente por equipes interdisciplinares.
Afecções metabólicas. A mialgia pode ser Medicamentos analgésicos antiinflamatórios são desencadeada por atividade física tal como ocorre em importantes no controle da dor. Devem ser a primeira condições de isquemia, de aumento de viscosidade atitude terapêutica. São eficazes no controle da dor aguda sanguínea (macroglobulinemia de Waldenström) e de tornando confortável a realização da cinesioterapia. O uso comprometimento da capacidade de transporte de oxigênio crônico de AAINH em casos de SDM não se revelou no sangue (anemia). A dor pode ser relacionada ao eficaz. Seu uso deve ser reservado para crises de exercício quando há comprometimento do suprimento acudização ou para controle da dor após a execução da energético dos músculos tal como ocorre em casos de cinesioterapia ou de procedimentos de agulhamento e ou deficiência de miofosforilase, anormalidade das citolisinas e deficiência de fosfofrutoquinase, condições que Os relaxantes musculares de ação periférica não acarretam dor em câimbra e contraturas. Há associação parecem ter efeito satisfatório. O relaxante muscular de entre exercício e mialgia em casos de neuropatias ação central mais utilizado é a ciclobenzaprina (20 a 30 mitocondriais e de deficiência de palmitil-transferase e mg VO/dia). Na experiência dos autores, a ciclobenzaprina é mais efetiva no tratamento da SDM em alguns doentescom fibromialgia. A tizanadina é relaxante muscular de Exames Complementares
ação central que atua centralmente no receptor a-2adrenérgico na medula espinal e em centros Classicamente os exames séricos e de imagem suprasegmentares. Não atua nas fibras musculares ou na disponíveis para identificação de doenças inflamatórias, junção mioneural. Segundo estudos duplo-cegos, infecciosas e metabólicas são normais em doentes com randomizados e controlados, na dosagem de 2, 4 ou 8 mg, 3 vezes ao dia, proporciona decréscimo de dor e melhora A eletromiografia de agulha demonstrou alterações específicas em doentes com PGs. Em coelhos e em seres Aos analgésicos e miorrelaxantes devem-se humanos, há ruido de inserção com atividade espontânea associar psicotrópicos. Os antidepressivos tricíclicos de baixa voltagem na placa motora e espículas de alta (amitriptilina, clorimipramina, nortriptilina) na dose de Lin, T.Y. et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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25 a 100 mg ao dia ou alguns inibidores específicos de implica na necessidade de reabilitação física, psíquica e recaptação de serotonina e noradrenalina (venfalaxina, social, contemplando as mudanças da identidade dos mirtazapina). Estes agentes, além de analgésicos, doentes. É portanto necessária a valorização de todos esses normalizam o padrão do sono e relaxam os músculos.
aspectos e a construção da relação de parceria e Podem ser associados às fenotiazinas (clorpromazina, corresponsabilidade com os doentes durante a execução levopromazina, propericiazina) na dose de 20 a 100 mg do programa de tratamento e de reabilitação. Os hábitos ao dia, pois estas proporcionam analgesia, ansiolise, saudáveis de vida constituem a base do tratamento da dor estabilização do humor e modificação na simbologia da músculo-esquelética. A dieta saudável e o sono repousante, além dos exercícios e da atividade física programada são Os benzodiazepínicos são depressores do SNC e medidas complementares de extrema importância para miorrelaxantes. Aumentam inibição pré-sináptica das qualquer programa de reabilitação de doentes com dor fibras aferentes na medula espinal, mediados pelo neuromuscular crônica. Os estresses emocionais e as complexo receptoror GABA. Atuam como tranquilizantes anormalidades do sono podem desencadear ou agravar a e apresentam propriedades miorrelaxantes. O uso dor músculo-esquelética. O tabagismo provoca alterações prolongado proporciona mais desvantagens que microcirculatórias, que podem agravar a dor neuropática, benefícios; podem causar sedação, confusão mental, a distrofia simpático-reflexa e as cefaléias. Portanto, a dependência, tolerância, agravamento da sensibilidade a cessar o uso do cigarro também é fator importante de dor e depressão48,87,88. A alprazolam, em combinação com melhora da qualidade do tratamento70.
o ibuprofeno, mostrou-se eficaz no controle da O tratamento da SDM consiste na inativação dos fibromialgia. Em um estudo, mais da metade dos doentes PGs e a interrupção do ciclo vicioso dor-espasmo- tratados com esta combinação apresentou melhora superior dor48,87,88,90. Quando o doente apresenta SDM secundária a 30% as custas de taxa de abandono superior a 30%69. A a uma condição nociceptiva primária visceral ou somática, cloxazolam e clonazepan também são utilizados na o tratamento isolado da SDM não resulta em melhora regulação do sono em doentes com SDM ou fibromialgia.
satisfatória da dor, podendo haver recorrência muito mais Mais recentemente, a gabapentina é utilizada no freqüente do que em casos de SDM primárias.
controle da SDM. Em vários doentes, a terapia combinada O movimento harmonioso e eficiente depende da integridade morfofuncional do aparelho locomotor. O O programa de medicina física baseia-se na alinhamento ósteo-articular, o deslizamento entre as fibras inativação dos PGs, na reabilitação muscular, musculares e os folhetos teciduais (do plano superficial cinesioterapia com relaxamento muscular e orientações ao profundo) e a correta integração neuro-sensório-motora posturais além da remoção de outros fatores confere potencial biomecânico suficiente para o gesto de desencadeantes e perpetuantes12,24,90. Para tal, é comunicação e para as atividades automáticas na vida fundamental a identificação correta dos músculos diária e no trabalho. O músculo é o principal efetor da envolvidos. A atuação de equipes interprofissionais para atividade mecânica gerada na unidade músculo- estabelecimento do diagnóstico da dor, de suas etiologias esquelética. O músculo relaxado e resistente produz força e da gravidade do comprometimento músculo-esquelético mais eficiente com menor fadiga, transferindo menor carga e psicossocial e para o estabelecimento dos programas de às junções miotendíneas e ósteo-tendíneas. Atividade física reabilitação e reformulação das atividades dos doentes, deve considerar o trabalho de conscientização corporal, não apenas quanto aos aspectos ergonômicos, como com movimentos lentos suaves não aeróbicos do corpo, a também emocionais e psicossociais é necessária. Em casos propriocepção, a redução dos estresses articulares e de dor crônica, o papel do doente, do significado da dor, musculares e o equilíbrio das cadeias musculares.
dos estressores psicossociais e dos tratamentos prévios Os exercícios diminuem a sensibilidade a dor53. Os deve ser considerado com cautela, pois a qualidade da exercícios e os programas regulares de atividades físicas avaliação e a precisão dos diagnósticos é que determinam são fundamentais e constituem a base do tratamento da o prognóstico dos programas de reabilitação.
dor músculo-esquelética-crônica. Melhoram não apenas Freqüentemente estes doentes apresentam recorrência da o condicionamento cardiovascular ou muscular, como dor após tratamentos mal idealizados, fazem uso de também reduzem o número e a intensidade dos PGs e numerosos medicamentos, submetem-se a vários melhoram as medidas objetivas e subjetivas da dor em procedimentos e comparecem a diversas consultas médicas doentes com SDM e fibromialgia53. A falta de de diferentes especialidades sem que o diagnóstico da condicionamento é muito comum em doentes com SDM seja realizado88. A instituição de programa fibromialgia (mais de 80% são descondicionados), terapêutico deve também obedecer o modelo possivelmente porque ao iniciar as atividades físicas há interdisciplinar, pois o controle da dor e da incapacidade agravamento da dor muscular e da fadiga2. Os exercícios Lin, T.Y.et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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físicos em doentes com dor crônica devem ser iniciados a massagens e exercícios; concluiu que não havia diferença gradualmente com manobras de mobilização e de significativa entre os 2 grupos, sugerindo que o ultrassom alongamento suave, respeitando-se a tolerância dos não é, isoladamente método eficaz de tratamento. Os efeito doentes e deve ser realizados regulamento para se evitar a benéfico seria devido à massagem e ao exercício. O dor muscular intensa pós as atividades físicas2,65. A ADM ultrassom parece que não é uma terapia efetiva no deve ser testada para avaliar o resultado do tratamento. O tratamento da síndrome dolorosa miofascial. Entretanto, sucesso depende do máximo ganho da ADM, o que acredita-se que o calor superficial e ou profundo possam significa rompimento das contraturas dos sarcômeros contribuir para o relaxamento muscular, facilitando a envolvidos12,19,24. Exercícios de alongamento da região atividade física e os exercícios. Apesar de não ter sido cervical e da musculatura da cintura escapular melhoram demonstrada útil o uso de métodos físicos no manejo da a postura e a dor em doentes com cefaléia cervicogênica dor músculo-esquelética admitem-se que são úteis no ou do tipo tensional. A cinesioterapia visa a aprimorar e a preparo para a execução de atividades físicas51. Segundo otimizar a atividade mecânica gerada pelos músculos e a Esenyel et al. (2000)11, o ultrassom associado a exercícios proporcionar analgesia, recuperação da expansibilidade de alongamento proporcionam resultados similares aos da tecidual, força, resistência à fadiga e restabelecimento da injeção de anestésicos locais nos PGs no tratamento da cinestesia (padrões gestuais fisiológicos) graças à inibição dos fatores irritantes e fisiolimitadores. O procedimento A terapia manual consiste do uso de técnicas de cinesioterápico deve restabelecer a expansibilidade e o massageamento tecidual. As técnicas de liberação comprimento isométrico do músculo e dos folhetos miofascial como a massagem transversa profunda, a teciduais superficiais. Utiliza a técnica de alongamento massasgem de zona reflexa, a Shiatsu, a de Rolfing, a de passivo, ativo assistido ou ativo e manobras de liberações John Barnes e a miofasciaterapia64, entre outras, liberam ou inativações miofasciais (massagem da zona reflexa, músculo e a fáscia e baseiam-se na pressão manual sobre massagens transversas profundas) seguidas de contrações as fáscias musculares, liberando as restrições fasciais. A isométricas para manutenção e recuperação do trofismo dor muscular pode ocorrer após o tratamento, sendo muscular48. Em fases avançadas, há necessidade do recomendado o uso de gelo, calor ou de corrente elétrica condicionamento físico, pois como ocorre em doentes com lombalgia crônica, alongamento realizados no domicílio não evitam a recorrência de dor, enquanto que os gatilhos é método eficaz no tratamento da dor músculo- exercícios de fortalecimento e condicionamento físico esquelética. Além de proporcionar relaxamento muscular, realizados regularmente previnem-na. As atividades físicas estimula o sistema supressor endógeno de dor, e regulares contribuem não apenas para a melhora física freqüentemente melhora o sono e diminui a ansiedade.
mas proporcionam benefícios psicológicos, melhoram e Segundo consenso realizado pelo Instituto Nacional de causam bem estar, além de eliminar a fobia aos exercícios.
Saúde dos Estados Unidos da América em 1997, a Os exercícios ativos induzem participação no acupuntura é indicada como terapia adjuvante no enfrentamento de dor crônica. Os exercícios em grupo tratamento da fibromialgia, da lombalgia60 e da síndrome reduzem também os estresses psicológicos e facilitam a Quando há insucesso dos métodos físicos ou a Diversas modalidades de métodos físicos, como a intensidade de dor é intensa, a inativação dos PGs é massoterapia, o calor superficial (bolsas térmicas) ou recomendada pois reduz a dor, melhor a ADM, aumenta profundo (ultrassom, ondas curtas, microondas), a a tolerabilidade aos exercícios e melhora a crioterapia (compressas de gelo, aerossóis congelantes), microcirculação. O alívio da dor perdura durante poucas hidroterapia (turbilhão, tanque de Hubbard associado à horas a vários meses, na dependência da cronicidade e da com hidromassagem e terapia na piscina) e a eletroterapia gravidade dos PGs. A inativação dos PGs pode ser (estimulação elétrica transcutânea, correntes farádicas, realizada com diversos métodos físicos, como iontoforese de agentes analgésicos e de antiinflamatórios) agulhamento seco e infiltrações com anestésicos locais podem ser utilizados para reduzir a tensão muscular e (procaína 0,5% ou lidocaína a 1% sem vasoconstritor).
inativar os PGs. Sua ação é lenta e não satisfatória em Não é necessário o uso de corticosteróides, soluções salinas casos complexos e crônicos. Estes tratamentos são proporcionam resultados similares. A baixa concentração complementares à inativação dos PGs quando os doentes dos anestésicos reduz o risco de reações adversas estão integrados a programas de exercícios posturais de sistêmicas ou localizadas. A dose máxima recomenda para reabilitação muscular. Trabalho randomizado controlado uma sessão de infiltração é de 100 mg de procaína, 50 a comparando os efeitos do ultrassom, associado à 100 mg de lidocaína ou 25 a 50mg de bupivacaina. A massagem e a exercícios e “sham” ultrassom combinado procaina proporciona efeito mais prolongado, mas a Lin, T.Y. et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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lidocaína proporciona início mais rápido e a bupivacaína dos doentes19,48,57,86,88. As postura inadequadas podem ser analgesia durando 4 a 6 vezes mais que a procaína e 2 a 3 fatores desencadeantes ou agravantes de algumas doenças vezes mais que a lidocaina78. Mas mesmo com o uso de músculo-esqueléticas crônicas. Doentes com lombalgia anestésicos de curta duração, a melhora ainda é mantida, crônica ou outras afecções musculares crônicas devem ser mesmo após o término da ação dos anestésicos locais, o educados em relação às posturas tanto em repouso quanto que sugere que o ato mecânico de agulhamento dos PGs e durante as atividades15. Em doentes com LER/DORT, das bandas de tensão muscular é que ocasiona alívio da lombalgia, disfunção têmporo-mandibular crônica, entre sintomatologia. A crioterapia pode ser utilizada na forma outros, os hábitos durante o trabalho e no domicílio, a de vapor vaporizante como cloreto de etila e pode ser maneira de executar tarefas e os fatores ergonômicos utilizada imediatamente após a inativação dos PGs, devem ser investigados. A educação dos doentes devem associada a cinesioterapia. Manobras de alongamento constituir parte de um programa de reabilitação em doentes muscular e de cinesioterapia são recomendados após a com dor músculo-esquelética, pois desenvolve a inativação. O tratamento dos PGs é importante para capacidade de os doentes trabalharem de modo mais ativo eliminar-se a autossustentação da SDM devido à no manejo da dor e das disfunções. Esta modalidade é sensibilização das cadeias musculares e dos neurônios fundamental pois reduz o medo e as crenças inadequadas internunciais da medula espinal, envolvidos no ciclo dor- espasmo muscular-dor. A inserção da agulha nos PGs gera repetidas RCLs, o que significa área com vários pontos apresentam depressão, que pode ser resultante da dor hipersensíveis à estimulação mecânica e gera dor em crônica ou ser comorbidade21,51,61. A depressão é comum pontada, irradiada para a zona de dor referida.
em doentes com fibromialgia; não necessariamente a A toxina botulínica é indicada em casos rebeldes, melhora da depressão implica na melhora da dor ou vice- principalmente naqueles doentes que não apresentaram versa. O tratamento de ambas as condições é melhora satisfatória com outros procedimentos. A toxina recomendada61. Nicassio et al. (1997)59, observaram que botulínica é um polipeptídeo neurotóxico produzido pela tanto as intervenções comportamentais como educativas bactéria Clostridium botulinum é utilizado no tratamento reduzem os sintomas de depressão e do comportamento da SDM e da cefaléia tensional. Inibe a liberação de doloroso em doentes com fibromialgia. A intervenção acetilcolina do axônio motor pré-sináptico para a fenda psicossocial deve ser realizada para reduzir o sentimento sináptica, bloqueando os impulsos nervosos e induz de desamparo e do comportamento doloroso passivo ou fraqueza muscular. O efeito máximo da injeção ocorre mal adaptativo em doentes com dor crônica. O tratamento em 2 a 6 semanas e reduz-se gradualmente. A eficácia psicossomático, ou seja, os procedimentos de relaxamento, pode variar de 2 a 6 meses6,63,79. Alguns doentes não psicoterapia de apoio entre outras, devem ser indicadas respondem à terapia, talvez pelo desenvolvimento de quando a ansiedade, a depressão e os outros sintomas anticorpos. Ainda não está bem estabelecido se o uso de psicológicos forem importantes. A não detecção destas toxina botulínica é mais eficaz na inativação dos PGs, anormalidades pode contribuir para o insucesso do quando comparada a uso de anestésicos locais. Há necessidade de mais trabalhos randomizados e de O biofeedback consiste do uso de aparelhos que, avaliação cega para poder concluir com segurança o uso via sensores aplicados aos agrupamentos musculares, de toxina botulínica no tratamento da SDM.
geram estímulos auditivos ou visuais e permitem aos Após o tratamento dos PGs deve-se realizar doentes controlar e conscientizar-se da ocorrência de estiramento progressivo do músculo para restabelecer a contrações musculares. Este método pode auxiliar a ADM12,19,31,32,39,57,89,90. A inativação isolada dos PGs, avaliação e o planejamento da adequação ergonômica proporciona redução temporária dos sintomas. Os nos ambientes de trabalho e na realização das tarefas do exercícios de reabilitação reduzem a possibilidade de lar. Outras técnicas como a hipnose e a auto-hipnose a reativação dos PGs e as sobrecargas que sobrepujam a yoga e a biodança, entre outras, são também eficazes capacidade funcional dos doentes. A reeducação objetiva como métodos auxiliares na reabilitação dos doentes com identificar e controlar os fatores desencadeantes, SDM86. Todas essas técnicas necessitam da participação agravantes e perpetuantes da dor. O processo de ativa e da motivação dos doentes e devem ser reabilitação geralmente é prolongado e dependente da regularmente praticadas para manutenção da melhora educação e da responsabilidade do doente e do desenvolvimento de parceria entre médico-paciente, Freqüentemente a SDM apresenta recorrência, baseada na confiança mútua. A longo prazo, a conduta principalmente quando o diagnóstico etiológico e os não reside apenas no tratamento dos PGs, mas sim na fatores precipitantes ou agravantes (mecânicos, posturais, identificação e modificação dos fatores contribuintes, visto nutricionais, metábolicos, estressores psicossociais e que estes estão relacionados aos aspectos biopsicossociais biológicos) não são corrigidos apropriadamente. O Lin, T.Y.et. al. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
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tratamento medicamentoso e a fisioterapia normalmente que corpo. É fonte primária da dor ou é associada a outras não objetivam tratamento específico da SDM não condições clínicas. A SDM freqüentemente é mal proporcionam o alívio significativo ou definitivo. Déficits diagnosticada, apesar de sua elevada prevalência.
nutricionais ocorrem em doentes que se submetem a dietas Avaliação criteriosa a história detalhada, e o exame físico não balanceadas para perda de peso ou que adotam maus são fundamentais para o diagnóstico e para que o hábitos nutricionais devem ser corrigidos19,84,90,88. Estes tratamento adequado seja instituído além da prevenção cuidados são fundamentais para se evitar a progressão da da sensibilização central e do comprometimento de outras sintomatologia e para profilaxia da síndrome de dor crônica.
áreas por mecanismos reflexos. Os exames complemen- A estimulação dos bons hábitos, como alimentação tares, destacam outras condições ou identificam condições balanceada, sono reparador, atividade física regular, associadas. A SDM é tratada com eliminação das causas, relaxamento e diminuição de estressores psíquicos e físicos uso de medicamentos e adjuvantes, relaxamento, são fundamentais para prevenir a recorrência dos cinesioterapia, fortalecimento muscular, e condicionamento cardiovascular. A infiltração comanestésicos locais dos PGs é realizada em casos rebeldes.
CONCLUSÃO
Os programas de orientação previnem a recorrência da A SDM pode comprometer qualquer segmento do Lin, T.Y., Kaziyama, H.H.S., Teixeira, M.J. Myofascial pain syndrome. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.
ABSTRACT: Myofascial pain syndrome (MPS) is very common. It may be primary or the result of musculeskeletal, neurophatic
visceral and or psychological abnormalities. It is characterized by localized or referred muscle pain, trigger points, taut bands,
reproduction of pain by pressure and local twitch response. The diagnosis is clinical and it should rule out other disorders. Its
recognition is necessary for appropriate control of many pain conditions. Removal of the aetiological and maintenance factors,
analgesic antiinflamatory drugs, miorrelaxants, psychotropics, opioids, physical medicine, specially dry needling, injection of
trigger points, exercises (stretching and physical conditioning) and psychotherapy are efficient for its control. Eventually, functional
neurosurgical procedures can be performed in some patients.
KEYWORDS: Myofascial pain syndromes/diagnosis. Myofascial pain syndromes/physiopathology. Pain/pathology. Pain/diagnosis.
Diagnosis diferencial.
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