Cad121-05-cuci.p65

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 18-25 Revista Mexicana de
Cirugía del Aparato
CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario
Quintín Héctor González-Contreras,* Eva María Ramírez-Avilés** * Académico numerario de la Academia Mexicana de Cirugía y la Academia Nacional de Medicina. Presidente del Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctología, A.C. **Médico residente en Cirugía General, Hospital ABC. UC: Optimization of multidisciplinary treatment
Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p. 18-25 ABSTRACT
La colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) es una Ulcerative colitis (UC) is a relapsing inflammation limited inflamación recurrente limitada a la mucosa colónica que to the colonic mucosa and always involving the rectum involucra al recto con una extensión variable hacia el with variable extension towards the cecum. The aim of ciego. El objetivo del tratamiento médico es inducir y medical treatment is to induce and maintain clinical mantener la remisión clínica. En contraste con la enfer- remission. In contrast to Crohn’s disease for which a medad de Cronh (EC), donde se emplea una terapia de ‘top-down’ or ‘early aggressive’ therapy is discussed, in arriba a abajo o agresiva precoz, en la CUCI el concepto UC the concept of a step-up treatment is still valid. This de enfoque gradual ascendente es válido todavía. Este includes local or systemic administration of 5- enfoque incluye la administración local o sistémica de aminosalicylic acid as first-line therapy followed by topical ácido 5-aminosalicílico como tratamiento de primera elec- or systemic steroid administration as well as azathioprine, ción seguido por la administración tópica o sistémica de 6-mercaptopu- rine, cyclosporine, and more recently anti- esteroides, así como de azatioprina, 6-mercaptopurina, tumor necrosis factor monoclonal antibodies as options ciclosporina y más recientemente el anticuerpo in refractory or chronic active disease. The decision about monoclonal antifactor de necrosis tumoral como alterna- the individual therapy is dependent on both disease tiva en enfermedad refractaria o activa crónica. La deci- activity and on disease location. Colectomy may be sión acerca de la terapia individual depende de la activi- necessary if medical treatments are unsuccessful or if dad y localización de la enfermedad. La colectomía está complications develop. Absolute indications for surgery indicada si el tratamiento médico falla o si se presentan are exsanguinating hemorrhage, perforation, and complicaciones. Las indicaciones absolutas para cirugía documented or strongly suspected carcinoma. The son la hemorragia masiva, perforación y la evidencia restorative total proctocolectomy with ileal pouch anal documentada, o bien, la sospecha de un carcinoma de anastomosis is the treatment of choice. The laparoscopic colon. La proctocolectomía restaurativa total con íleo- approach is a feasible alternative depending on the ano anastomosis con reservorio (IAAR) es el tratamien- to de elección. El abordaje laparoscópico es una alterna-tiva viable que depende del entrenamiento del cirujano.
Palabras clave: Colitis ulcerativa crónica inespecífica, ma-
Key words: Ulcerative colitis, medical management,
nejo médico, proctocolectomía restaurativa total con íleo- restorative total proctocolectomy with ileal pouch anal anasto- Correspondencia:
Puente de Piedra, Núm. 150, Consultorio 505. Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan. C.P. 14050, México, D.F. Tel.: (55) 5171-0388 González-Contreras QH, et al. CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 18-25 INTRODUCCIÓN
hallazgos endoscópicos es específico de la CUCI, los hallaz-gos obtenidos en la biopsia serán de gran utilidad en el diag- La colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de la mu- Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos con cosa del colon. En 95% de los casos involucra al recto y se patrón perinuclear (pANCA) se han identificado en 60-70% de extiende proximalmente con un patrón simétrico, circunferen- los pacientes con CUCI; sin embargo, también se encuentran cial y no-interrumpido para involucrar algunas porciones o en 40% de los pacientes con EC. Por lo tanto la detección de en su totalidad al colon. El síntoma distintivo es la diarrea con pANCA por sí sola es de poco valor diagnóstico para diferen- sangre, con frecuencia se asocia a síntomas como urgencia ciar entre CUCI y EC.9 En un metaanálisis de 60 estudios se rectal y tenesmo.1 El curso clínico está marcado por exacerba- encontró que la especificidad de los pANCA para la CUCI es ciones y remisiones de la enfermedad, las cuales suceden de 89% y la sensibilidad es sólo de 59%.10 La baja sensibilidad espontáneamente o en respuesta al cambio de tratamiento.2,3 de los pANCA para el diagnóstico de CUCI evita que actúecomo una herramienta útil de diagnóstico. Sin embargo, su RECOMENDACIONES PARA
especificidad hace que estos estudios sean útiles en los pa- EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
cientes en quienes ningún otro hallazgo clínico o patológicopermite un diagnóstico diferencial entre CUCI y EC.11 El diagnóstico de CUCI se basa en la clínica y se confirma mediante los hallazgos en la proctosigmoidoscopia y colo- ENFOQUE EN EL MANEJO
noscopia, biopsia y por el examen negativo en heces paraetiología infecciosa.4 Las infecciones también pueden produ- Las metas del tratamiento son la inducción y el manteni- cir hallazgos clínicos indistinguibles de la CUCI idiopática, miento de la remisión de los síntomas con el objetivo de brin- por lo tanto, los estudios microbiológicos para infecciones dar una mejor calidad de vida, reducir el empleo de corticoes- bacterianas, infestación parasitaria, así como el examen sero- teroides de larga duración y minimizar el riesgo de cáncer.1 lógico para ameba, se deben realizar en todo paciente.5 Las decisiones acerca del tratamiento se basan en la severi- La proctosigmoidoscopia o colonoscopia muestran los dad de la enfermedad: leve, moderada o severa (Cuadro 1). El cambios característicos de la mucosa que consisten en pérdi- grado de inflamación es un factor esencial para la elección de da de su patrón típico vascular, granulaciones, friabilidad, y los procedimientos terapéuticos. Además, la duración de los ulceración.6 Estos cambios comúnmente involucran al recto síntomas, los tratamientos previos, la historia de la enferme- distal, endoscópicamente e histológicamente,7 y se extienden dad, así como los síntomas individuales también influyen en la proximalmente hacia el colon. Debido a que ninguno de estos decisión terapéutica.13 Una vez que el diagnóstico se confirma Cuadro 1. Clasificación de CUCI, criterio de Truelove.
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Figura 1. Enfoque gradual ascendente en el manejo de la CUCI.
González-Contreras QH, et al. CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 18-25 se debe evaluar la extensión anatómica de la enfermedad (pan- tópico con una preparación de 5-ASA oral.15 Se recomienda colitis, colitis izquierda, rectosigmoiditis o proctitis).
seguir un tratamiento de por lo menos cuatro semanas deduración.14,15 La dosis mínima para lograr la remisión de los MANEJO MÉDICO DE EPISODIOS
síntomas es de 1 g 5-ASA por día.15 Si el tratamiento tópico AGUDOS DE COLITIS ULCERATIVA
con 5-ASA durante varias semanas es inefectivo se debenagregar esteroides tópicos mínimo por cuatro semanas.16 Si el Un episodio agudo se caracteriza por movimientos intesti- tratamiento tópico finalmente fracasa se deben usar esteroi- nales frecuentes, diarrea con sangre y dolor abdominal. La des sistémicos.17 En caso de un episodio severo de colitis elección terapéutica se basa en la presentación clínica. El va- distal debe tratarse fundamentalmente con esteroides sisté- lor que tienen los marcadores de laboratorio para decidir un micos vía oral y, si es posible, en combinación con 5-ASA tratamiento es limitado. Se deben determinar niveles de he- moglobina, cuenta leucocitaria, así como parámetros de infla-mación generales. La colonoscopia sin efecto terapéutico no Pancolitis
debe realizarse en esta fase de la enfermedad, los cambios enla extensión de la enfermedad pueden evaluarse por medio de Un episodio agudo de pancolitis leve a moderada debe iniciarse con 5-ASA por vía oral,19 4 g de 5-ASA por día son En general, se recomienda seguir un enfoque gradual as- superiores a 2 g (Figura 3). Se ha recomendado que se tome cendente en las guías del tratamiento de CUCI (Figura 1).
en tres dosis por día. Estudios nuevos indican que la dosis Una gran evidencia sustenta el uso de aminosalicilatos (5- total se puede tomar en un solo tiempo,20 resultando más ASA) en la CUCI leve a moderada para inducir la remisión de cómodo para el paciente e incrementando la adherencia al la enfermedad. La azatioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina tratamiento, ya que se sabe que una desventaja del tratamien- (6-MP) han demostrado ser útiles en pacientes refractarios a to con 5-ASA (y probablemente la causa más importante de falla al tratamiento) es la poca adherencia debido a la forma deadministración y al número de tabletas o cápsulas que se Colitis izquierda, rectosigmoiditis, proctitis
Durante la pancolitis severa o la falta de repuesta al trata- La CUCI izquierda o distal con actividad leve a moderada miento con 5-ASA se deben usar glucocorticoides sistémi- debe ser manejada inicialmente con tratamiento tópico.14 El cos por vía oral o intravenosa, inicialmente con una dosis de tratamiento de primera elección son los enemas o espumas 60 mg de prednisona al día21 (Figura 4). Los pacientes que con 5-ASA (mesalamina).14,15 Si la enfermedad se extiende al inicialmente requieren de tratamiento con esteroides mues- ángulo esplénico es recomendable combinar el tratamiento tran resultados favorables inmediatos; sin embargo, despuésde un año los resultados son decepcionantes, alrededor de lamitad de los pacientes requieren de un tratamiento adicional.
La dependencia a esteroides se ha reportado en 22% de los pacientes con CUCI, 29% de éstos requerirá cirugía. La disminución gradual de los esteroides debe de ser planeada individualmente de acuerdo con los síntomas del paciente. Si no se consigue respuesta con la administración oral de este- roides se recomienda cambiar a la vía intravenosa. Esto se justificaría, ya que durante la colitis severa también en el in- testino delgado hay una peristalsis incrementada y la reab- sorción de los esteroides orales puede reducirse.
Generalmente un tratamiento por vía intravenosa con du- ración de diez días es suficiente, si no se observa mejoría se debe considerar un cambio de tratamiento.13 El grupo de Leu- ven demostró que la ciclosporina 2 mg/kg/día es efectiva.22 Los estudios de ACT-1 Y ACT-2, entre otros, mostraron que el infliximab (anticuerpo monoclonal anti-factor de necrosis tumoral) es efectivo en la CUCI severa con una dosis de 5 mg/ Figura 2. Ventaja del tratamiento de 5-ASA oral y rectal sobre la
kg en las semanas 0, 2 y 8, y después cada ocho semanas.23 monoterapia (Safdi, et al.).12 Existen nuevos datos que hablan de un tratamiento existoso González-Contreras QH, et al. CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 18-25 Figura 3. Algoritmo del tratamiento de CUCI leve a moderada.
con el uso de tacrolimus que puede ser usado como alternati- remisión y combinar con otros inmunosupresores como AZA (2.5 mg/kg/día).28 Aproximadamente en 40% de los pacientes lacirugía puede evitarse.28 El tacrolimus se ha utilizado exitosa- MANEJO MÉDICO DE LA COLITIS AGUDA
mente como una alternativa de la ciclosporina.24 SEVERA/MEGACOLON TÓXICO
En el caso de requerirse cirugía se deben evitar los cortico- esteroides, ya que incrementan el riesgo de complicaciones Un episodio severo se caracteriza por fiebre, taquicardia y anemia, así como una elevación de los parámetros de inflama- Después de conseguir la remisión de los síntomas se pue- ción. Los síntomas son diarrea sanguinolenta, fiebre > 38.5 ºC y de utilizar ASA (2-2.5 mg/kg) como terapia de mantenimien- pérdida de peso. Se debe de realizar una placa abdominal para to.29 Si el tratamiento fracasa se debe realizar colectomía.
observar la dilatación del colon.25 Un megacolon se presentacuando el diámetro transverso del colon es > 5.5 cm. Para iniciar MANEJO MÉDICO
el tratamiento de un episodio fulminante el paciente debe ser DE LA COLITIS ULCERATIVA
hospitalizado. Se realizará un manejo multidisciplinario entre ACTIVA CRÓNICA
los médicos gastroenterólogos y los cirujanos.
El tratamiento puede iniciarse con esteroides intraveno- La enfermedad activa crónica se caracteriza por la persis- sos (4 x 100 mg de hidrocortisona por día).26 Además de la tencia de los síntomas clínicos (diarrea, pérdida de sangre, reposición con líquidos y electrolitos, está indicada la nutri- dolor), a pesar de un tratamiento médico adecuado. La enfer- ción parenteral. Si el tratamiento con esteroides fracasa (sin medad activa crónica puede mostrar un curso con cierta me- respuesta en tres a seis días) no existe una clara indicación joría; sin embargo, no es completa ni permanente (menos de para cirugía, se puede administrar ciclosporina (2 o 4 mg/kg/ dos recaídas/año). En casos severos se debe discutir la posi- día en infusión continua).27 En varios estudios se ha compro- bado que el tratamiento con infliximab sería una alternativa en La inmunosupresión con AZA/6-MP sería útil si no se recurre a la colectomía.30 Estudios nuevos indican que el Si la ciclosporina intravenosa funciona después de 7-10 días, infliximab también se puede administrar en casos en los por lo general se cambia al tratamiento vía oral para mantener la que se requiera una respuesta rápida del tratamiento.23 González-Contreras QH, et al. CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 18-25 Figura 4. Algoritmo del tratamiento de CUCI severa. RA: Respuesta adecuada. RI: Respuesta inadecuada.
Los esteroides administrados vía oral no se deben usar Se puede considerar en algunos casos la administración como terapia continua debido a sus efectos adversos.
de tacrolimus vía oral (0.1-0.2 mg/kg dos veces por semana) y La terapia de mantenimiento con AZA o 6-MP se debe emplear por 3-5 años.31 Después de iniciar la administra-ción de AZA/6-MP se debe controlar la cuenta de leucoci- MANTENIMIENTO DE LA
tos y las transaminasas después de las semanas 1, 2, 4, 8 y REMISIÓN DE LOS SÍNTOMAS EN LA CUCI
12; adicionalmente se debe de determinar los niveles séri-cos de lipasa. Se debe de suspender el uso de AZA con un La definición de remisión se basa en los hallazgos clíni- número de leucocitos < 2,550. Después de normalizar esta cos. Los criterios de remisión es la ausencia de diarrea (> 3 cuenta se debe reiniciar el tratamiento con una dosis evacuaciones/día), sin sangre visible en las evacuaciones menor (50 mg/día) bajo estrecha supervisión. La pancreati- ni síntomas intestinales o extraintestinales asociados con tis se puede producir por lo general en las primeras la CUCI. Para mantener la remisión de los síntomas, el trata- semanas del tratamiento y es motivo de suspensión de miento de primera línea es la 5-ASA administrada por AZA/6-MP, así como la elevación subsecuente de las enzi- vía oral o rectal.33 La combinación del tratamiento oral y rectal/tópico es superior a la monoterapia oral (Figura 2).
El infliximab representa una importante alternativa En los casos de CUCI distal existe evidencia de superioridad terapéutica,23 se considera seguro y bien tolerado; sin con la aplicación rectal.34 La adherencia de la terapia de embargo, se requiere realizar intradermorreacción a la mantenimiento es crucial para su éxito.35 tuberculina (PPD), así como una placa de tórax antes de La efectividad de las siguientes dosis mínimas se ha De acuerdo con el ACT-1 y ACT-2 sólo 22% de los pacien- tes estarán en remisión sin la necesidad de esteroides adicio- Administración oral. Sulfasalazina 2 g/día; 5-ASA 1.5 g/día;
nales. Se puede considerar el metotrexate en algunos casos,32 la dosis inicial es de 20-25 mg por vía parenteral (oral, I.M. y Administración rectal. Colitis izquierda: enemas de 5-ASA
S.C.) cada semana. Se recomienda usar una dosis de reduc- 1 g/día o 4 g cada tercer día o 4 g/día en los primeros siete ción de 10-15/semana después de lograr la remisión de los días del mes; proctitis: supositorios de 5-ASA 2 x 500 mg/día síntomas. Se debe realizar conteo regular de células sanguí- neas y enzimas hepáticas; estará contraindicado el tratamien-to con metotrexate en caso de enfermedad hepática crónica La terapia de mantenimiento se debe de administrar por lo González-Contreras QH, et al. CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 18-25 Como alternativa para la CUCI complicada se puede gía) son abscesos (12%), sepsis (8%) y fístula (4%). El 11% usar AZA/6-MP,30 e infliximab para el mantenimiento de la con IAAR requieren de una reintervención a causa de com- remisión.23 Los esteroides sistémicos no se deben usar plicaciones.40 Adicionalmente los pacientes deben de ser ase- como terapia de mantenimiento. Está bien documentado sorados sobre los efectos de la IAAR en la fertilidad y en la por estudios clínicos que la combinación de la terapia oral y rectal con 5-ASA aumenta la eficacia del tratamien- A raíz de la publicación de Peters, et al. (1992) se demostró to; sin embargo, la mayoría de los pacientes prefiere la que el abordaje laparoscópico es una alternativa viable depen-diendo del entrenamiento del cirujano. Delaney, et al., demos- traron que el abordaje laparoscópico logra una disminución en TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
los costos. Un estudio realizado por González, et al.,41 del Ins-tituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, demostró queel tiempo quirúrgico fue similar al abordaje abierto.
Dentro de las diversas complicaciones están la colitis ful- Los pacientes que desarrollan síntomas típicos de bursi- minante, el megacolon tóxico, la perforación y el sangrado.
tis después de una anastomosis íleo-anal deben ser trata- Dichas complicaciones representan emergencias quirúrgicas dos con un curso corto de antibióticos con metronidazol y conllevan una morbilidad considerable y afortunadamente 400 mg tres veces al día, o 20 mg/kg, o ciprofloxacina 500 mg una mortalidad cada vez menor. Cada una requiere de un abor- daje diferente, dependiendo de la edad del paciente, duración Después de 8-10 años de padecer CUCI se debe realizar de la enfermedad, presencia de comorbilidades y expectati- una colonoscopia de vigilancia anual o bianual con la toma de múltiples biopsias; son deseables la cromoendoscopia y Las indicaciones absolutas para cirugía son la hemorragia el uso de endoscopios con amplificación. El hallazgo de dis- masiva, perforación y la evidencia documentada, o bien, la plasia de alto grado en una mucosa plana confirmada por un sospecha de un carcinoma de colon. Otra indicación para patólogo experto es una indicación para realizar una colecto- cirugía es la colitis grave con o sin megacolon tóxico que no mía. El encontrar displasia de bajo grado en una mucosa pla- responde al tratamiento convencional y en aquellos pacien- na en pacientes con CUCI de larga evolución puede ser tam- tes con una enfermedad menos grave pero médicamente in- bién una indicación para una colectomía para prevenir la tratable, o por la presencia de efectos colaterales serios del progresión a una displasia de alto grado.1 manejo médico. La indicación más común es la persistenciade los síntomas refractarios crónicos aun con las dosis máxi- CONCLUSIONES
Cualquiera que sea la indicación quirúrgica los pacientes Las decisiones sobre el manejo en la CUCI se deben tomar deben ser informados de las diferentes opciones disponibles.
con base en los criterios de severidad de los síntomas y la Éstas incluyen una proctocolectomía total con ileostomía extensión de la enfermedad con un enfoque gradual ascen- permanente o con íleo-ano anastomosis con reservorio dente, es decir, una terapia escalonada que avanzará progre- (IAAR). La primera se usa raras veces debido a la frecuente sivamente dependiendo de la evolución clínica del paciente y obstrucción del reservorio con el tiempo. La colectomía sub- la respuesta al tratamiento, con la finalidad de inducir y man- total con una anastomosis ileorrectal raras veces es aconse- tener la remisión de los síntomas y de la inflamación de la jable debido a que deja el potencial de recurrencia de la enfer- mucosa, con la intención de mejorar la calidad de vida de los medad y/o el riesgo de cáncer en el segmento rectal retenido.
La IAAR se ha convertido en el procedimiento más empleadopara CUCI, y se realiza en uno, dos o tres tiempos dependien- BIBLIOGRAFÍA
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Source: http://www.amcad.mx/CAD121-05-CUCI%20(F_240712m)_PROTEGIDO.pdf