Infac vol. 11 - n¼ 7

11 LIBURUKIA - 7 ZK / 2003KO UZTAILA-ABUZTUA
nfac
VOLUMEN 11 - Nº 7 / JULIO-AGOSTO 2003
ESKUALDEKO FARMAKOTERAPI INFORMAZIOA
INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMARCA
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PREVENCIÓN DE LA
GASTROPATÍA POR AINE
PREVENCIÓN DE LA
GASTROPATÍA POR AINE
INTRODUCCIÓN
■ INTRODUCCIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se sitúan entre las medicacionesmás frecuentemente utilizadas; en nuestro medio se estima que más del 20% de ■ ¿QUIÉN DEBERÍA RECIBIR
la población mayor de 20 años consume AINE al menos durante un mes al año1.
GASTROPROTECCIÓN?
Con frecuencia se emplean en procesos en los que no estáclara la necesidad de un efecto antiinflamatorio. ■ ¿QUÉ PAPEL TIENE LA
La principal limitación para el empleo de AINE ERRADICACIÓN DE
es la aparición de efectos adversos gastroin- HELICOBACTER EN LA
El objetivo de la
PREVENCIÓN DE LA
gastroprotección es
GASTROPATÍA POR AINE?
evitar complicaciones
■ ¿QUÉ GASTROPROTECTOR SE
graves de sangrado y
DEBE UTILIZAR?
endoscopia (úlceras endoscópicas).
perforación.
■ ¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS
3. Complicaciones GI severas, como la úlce- Se estima que entre el 15% y el 40% de los pacientes que toman AINE experimen- ■ CONCLUSIONES
tan dispepsia. Sin embargo, estos síntomas frecuentes no son predictores fia-
bles de las complicaciones GI. De hecho, el 50-60% de los pacientes que desa-
■ BIBLIOGRAFÍA
rrollan una úlcera o complicación grave no presentan síntomas o signos de alertaprevios. Tampoco está clara la relación entre las lesiones endoscópicas, que ocu-rren hasta en el 40% de los usuarios de AINE, y las complicaciones graves, que ¿INTERACCIONA
son mucho menos frecuentes, con una incidencia anual aproximada del 1,5%2. OMEPRAZOL CON LOS
El objetivo de la gastroprotección es evitar las complicaciones graves de san- ANTICOAGULANTES
grado y perforación. Puesto que la incidencia de éstas es baja, no es factible tra- tar a todos los pacientes que vayan a tomar un AINE, y es necesario seleccionara los pacientes en base a su riesgo basal de desarrollar complicaciones GI2.
¿QUIÉN DEBERÍA RECIBIR GASTROPROTECCIÓN?
Existe acuerdo unánime en que la gastroprotección debe destinarse a pacien-
tes de alto riesgo, ya que sólo en éstos obtendremos un beneficio aceptable en
términos de número de eventos graves evitados. Es por ello necesario identifi-
car y cuantificar los principales factores de riesgo. Para ello disponemos de los
análisis secundarios de los ensayos clínicos MUCOSA3 y VIGOR4, así como de
estudios observacionales5,6, de base poblacional.
El ensayo MUCOSA, de 6 meses de duración, estudió el efecto de misoprostolen prevenir complicaciones GI de sangrado y perforación en más de 8.000pacientes de edad avanzada con artritis reumatoide que tomaban AINE. Elensayo VIGOR comparó la incidencia de eventos GI clínicos (úlceras sintomáti- “El boletín INFAC es una publicación mensual que sedistribuye gratuitamente a los profesionales sanitarios de la cas y complicaciones de sangrado y perforación) en 8.076 pacientes mayores CAPV. El objetivo de este boletín es la promoción del uso de 50 años con artritis reumatoide tratados con rofecoxib o naproxeno durante racional del medicamento para obtener un mejor estado desalud de la población”.
9 meses. Los resultados se exponen en la tabla 1. 11 LIBURUKIA - 7 ZK / 2003KO UZTAILA-ABUZTUA
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Reducción de riesgo de desarrollar complicaciones y número necesario de pacientes a tratar (NNT) con distintas
intervenciones según factores de riesgo
REDUCCIÓN RELATIVA
RESULTADO
RIESGO (IC 95%)
Complicaciones GI probables
Global (sin factores de riesgo específicos) ■ Discapacidad (>1,5 puntos cuestionario mHAQ) Ulceras clínicas + complicaciones
Global (úlceras clínicas más complicaciones) NNT: número necesario de pacientes a tratar durante el periodo del estudio para evitar una complicación severa probable (MUCOSA) o para evitar una úlce-ra o complicación severa (VIGOR). ** En el caso del MUCOSA, si nos referimos a úlceras confirmadas, el NNT sería 263 en lugar de 120.
*** Referido a úlceras clínicas más complicaciones.
Los resultados de los estudios observacionales5,6 van en la pacientes que más se benefician del
misma línea. El uso de AINE se asocia con un riesgo 4 tratamiento son aquellos con histo-
La
veces mayor de complicaciones GI severas. El riesgo es dosis-dependiente, se mantiene a lo largo del tratamiento y gastroprotección
cesa completamente a los dos meses de haberlo finaliza- debe destinarse a
do. Como puede verse en la tabla 2, el riesgo de compli- caciones se incrementa de forma importante con la edad y pacientes de alto
con la historia de úlcera péptica. Ibuprofeno a dosis ≤ riesgo.
2.400 mg/día es el menos gastrolesivo, y piroxicam el más mitante con corticoides sistémicos4.
Recomendaciones2-7:
De acuerdo a los datos anteriores y a las recomendaciones del National Institute for Clinical Excellence7 (NICE), son candidatos a reci-
bir gastroprotección, pacientes tratados con AINE con los siguientes factores de riesgo:
• Historia previa de úlcera o complicaciones GI
• Edad avanzada (>65 años)
• Terapia concomitante con anticoagulantes o corticoides orales
• Presencia de comorbilidad grave (como enfermedad cardiovascular, renal o hepática severa)
• Dosis máximas de AINE durante periodos prolongados
En los pacientes que reciben aspirina a dosis bajas para prevención cardiovascular, se recomienda gastroprotección si ade-
más necesitan un AINE, o presentan historia de úlcera o sangrado GI. La presencia de otros factores de riesgo, como la edad o la
comorbilidad ha de valorarse individualmente en estos pacientes2.
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¿QUÉ PAPEL TIENE LA ERRADICACIÓN DE
HELICOBACTER EN LA PREVENCIÓN DE LA
Factores de riesgo de desarrollar
GASTROPATÍA POR AINE?
complicaciones GI por AINE (sangrado, perforación),
según estudios observacionales5,6
Si bien algunos aspectos de la interacción entre H. pylori yúlcera por AINE siguen siendo controvertidos, las evidencias RR (IC 95%)
actuales indican que hay sinergia entre ambos: la infecciónpor H. pylori y el uso de AINE aumentan el riesgo de sangra-do GI 1,79 y 4,85 veces respectivamente, y cuando concu- rren ambos factores el riesgo aumenta 6,13 veces8. Otra cuestión diferente es si la erradicación de H. pylori dis- minuye el riesgo de desarrollar una complicación GI en pacientes que toman AINE. Aunque hay discrepancias en losresultados de algunos estudios, las recomendaciones actua- Recomendaciones:
• Cuando se va a iniciar un tratamiento a largo plazo
con AINE o aspirina a dosis bajas en pacientes
con historia de úlcera péptica (complicada o no)
que no han sido tratados para erradicar H. Pylori,
se recomienda realizar el test de H. pylori y, en
caso positivo, erradicarlo.
• En pacientes sin historia de úlcera, de momento
no está indicado realizar el test de H. Pylori (no
hay estudios).
• En pacientes con antecedentes de úlcera o sus
complicaciones, la erradicación de la infección
por H. pylori no elimina la necesidad de gastro-
protección.
¿QUÉ GASTROPROTECTOR SE DEBE UTILIZAR?
Una revisión Cochrane recoge los ensayos clínicos publica- Los
■ Disminución de complica-
gastroprotectores
ciones GI. Sólo misopros-
de elección son
misoprostol y
incidencia de complicacio-nes graves frente a placebo, omeprazol.
En un ensayo clínico posterior12 a la revisión, realizado en prevención secundaria de úlcera sangrante, no se detec- 11 LIBURUKIA - 7 ZK / 2003KO UZTAILA-ABUZTUA
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taron diferencias estadísticamente significativas en la fre- cópicas sean una medida de resultado (punto surroga- cuencia de recurrencia de sangrado entre omeprazol más do) razonable para estimar la incidencia de úlceras clí- diclofenaco (6,4%) y celecoxib (4,9%). Al tratarse de nicas y complicaciones, que es el objetivo de la gastro- pacientes de riesgo muy alto, este estudio no incluía grupo placebo, pero se estima que en estos pacientes el riesgobasal de recurrencia está en torno al 19%. Por tanto, Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), misopros- ambas opciones reducen el riesgo de sangrado, pero no tol y los antiH2 a dosis doble de la habitual (p.e. famotidi- lo eliminan; de hecho, la frecuencia de recurrencia sigue na 80 mg) son eficaces en reducir las úlceras endoscópi- siendo elevada a pesar de utilizar omeprazol o celecoxib (ver apartado referente a los COXIB).
Misoprostol a dosis de 800 mcg/día es más eficaz que a En un ensayo clínico en pacientes con historia de sangra- dosis de 400 mcg/día en prevenir úlceras gástricas do que tomaban aspirina a dosis bajas para prevención endoscópicas. No parece haber diferencias relevantes cardiovascular, tras la erradicación de H. Pylori, lansopra- entre IBP y misoprostol a dosis plenas en la prevención de zol redujo el riesgo de recurrencia frente a placebo13. Se trata de un grupo de pacientes muy seleccionado, proba-blemente poco representado en nuestro medio.
No hay estudios comparativos entre distintos IBP, ni enprevención de complicaciones ni de úlceras endoscópi- ■ Úlceras endoscópicas. Como ya se ha comentado, no
cas. Omeprazol es el más estudiado. Su coste es además hay evidencias convincentes de que las úlceras endos- inferior en comparación con otros IBP.
Recomendaciones:
En pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones ulcerosas por AINE utilizar como gastro-
protector misoprostol 800 mcg/día u omeprazol 20 mg/día.
¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS COXIB?
La comercialización de rofecoxib y celecoxib ha generado
eco de algunas controversias con relación a la publicación muchas expectativas y una extraordinaria polémica. El prin- de dichos estudios, lo que ha generado un intenso cipal beneficio de estos fármacos se fundamentaba en una eficacia similar a otros AINE con supuestos menos efectos La FDA dio a conocer que los datos aparecidos en la publi- cación del ensayo CLASS (celecoxib vs ibuprofeno o diclo-
El lanzamiento al mercado de los COXIB se acompañó fenaco en pacientes con artrosis o artritis reumatoide) de una fuerte campaña de marketing por parte de fueron manipulados para favorecer a celecoxib los laboratorios y de la publicación de 2 grandes (duración del estudio, definición del resultado Persiste la
ensayos clínicos, VIGOR y CLASS (ver INFAC Vol principal del estudio, etc). Una reevaluación de 9, Nº 1, enero 2001), orientados a establecer la los datos del estudio CLASS de acuerdo con los polémica en
seguridad comparativa de rofecoxib y celecoxib criterios de evaluación inicialmente estableci- torno a los
frente a los AINE clásicos en términos de compli- dos muestra que no hay diferencias significati- caciones GI de sangrado y perforación (recordar vas entre celecoxib y los otros AINE en cuanto a COXIB.
que la mayoría de los ensayos clínicos con AINE la incidencia de úlceras complicadas a los 12 realizados hasta entonces sólo medían las úlceras endoscópicas o síntomas). Los ensayos concluían que Por otra parte, en el ensayo VIGOR, que comparaba la toxi-
rofecoxib y celecoxib eran más seguros en la prevención cidad GI de rofecoxib 50 mg frente a naproxeno 1.000 mg, de complicaciones GI y úlceras sintomáticas en compara- rofecoxib se asoció a un menor riesgo de sangrado y perfo- ración (ver INFAC Vol 9, Nº 8, septiembre 2001). No obstan- Con posterioridad a la publicación del VIGOR y CLASS, te, se observó una incidencia de infarto de miocardio signi- aparecieron diversos artículos y editoriales que se hicieron ficativamente mayor con rofecoxib (0,4%) que con 11 LIBURUKIA - 7 ZK / 2003KO UZTAILA-ABUZTUA
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naproxeno (0,1%). Actualmente, seguimos sin saber si el ■ Primera, ¿qué estrategia preventiva es más eficaz y aumento de riesgo cardiovascular con rofecoxib se debe a segura, la asociación de un IBP a un AINE tradicional o un efecto protrombótico de los COXIB, a un efecto benefi- utilizar un COXIB?. Si bien en este estudio ambas opcio- cioso de naproxeno, o a las dosis altas de rofecoxib emple- nes ofrecen una protección similar, teniendo en cuenta los resultados reales del estudio CLASS y los posiblesriesgos cardiovasculares asociados a los COXIB, parece Al mismo tiempo, se publicaron diversos metaanálisis que, prudente adoptar una actitud conservadora con respec- al utilizar los datos de la publicación manipulada del CLASS to a estos fármacos. Por el contrario, el perfil de seguri- o basarse en análisis indirectos, o en datos observaciona- dad de los IBP está bien establecido.
les, no hacían sino aumentar la confusión. Ante este pano-
rama, la actitud más sensata parecía la "expectante", ya
■ Segunda, los resultados del estudio hacen necesario que por otro lado no se disponía de ningún estudio que un replanteamiento de las distintas estrategias de gas- comparase la estrategia de utilizar un COXIB frente a la de
troprotección. Hemos desarrollado una falsa seguri-
utilizar un AINE tradicional más gastroprotector.
dad con respecto al valor protector de los IBP y de
los COXIB, y ninguna de estas opciones ofrece un
En este sentido, en el año 2002 se publicó un ensayo clíni-co12 (se ha mencionado anteriormente) que comparaba la nivel aceptable de protección en pacientes con his-
seguridad de celecoxib frente a diclofenaco más ome-
toria de sangrado15. En estos pacientes se debería evi-
prazol en la prevención secundaria de úlcera sangrante
tar el uso de AINE y valorar otras alternativas de trata- en pacientes que seguían tomando AINE (287 pacientes con artritis o artrosis e historia reciente de úlcera sangrante, ■ Tercera, ¿la asociación de un IBP con H. pylori negativo o erradicado). No se observaron diferen- cias significativas en la recurrencia de sangrado entre ambos grupos. Sin embargo, lo más llamativo de los resul- En pacientes
tados es que la frecuencia de recurrencia del sangrado a los 6 meses sigue siendo muy elevada tanto en el grupo de con sangrado
celecoxib, 4,9% (IC95% 3,1-6,7%), como en el de diclofe- naco más omeprazol, 6,4% (IC 95% 4,3-8,4%), teniendo en previo mejor
cuenta además que son pacientes H. pylori negativos o en evitar los
AINE.
A la vista de estos resultados se nos plantean tres cuestio- CONCLUSIONES
■ Más del 20% de los adultos toma AINE de forma habitual. Con frecuencia se utilizan en procesos en los que no está clara la necesidad de un efecto antiinflamatorio.
■ La dispepsia y otros síntomas frecuentes no son predictores fiables de las complicaciones graves como sangrado y per- foración. Tampoco existe correlación entre las úlceras endoscópicas y las complicaciones. El objetivo de la gastropro-tección es evitar las complicaciones severas de sangrado y perforación.
■ En pacientes con historia de úlcera péptica (complicada o no) que no han sido tratados para erradicar H. pylori se reco- mienda realizar el test de H. pylori antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con un AINE o aspirina a dosis bajas y, encaso positivo, erradicarlo.
■ Se recomienda gastroprotección con misoprostol (800 mcg/día) u omeprazol (20 mg/día) en pacientes de alto riesgo: historia previa de úlcera o complicaciones GI, edad avanzada (>65 años), terapia concomitante con anticoagulantes ocorticoides orales, comorbilidad grave o tratamientos prolongados a dosis máximas de AINE.
■ Persiste la polémica en torno a los COXIB, ya que los resultados de los ensayos clínicos hacen difícil una valoración real de su seguridad GI y del posible aumento del riesgo cardiovascular.
■ Hemos desarrollado una falsa seguridad con respecto al valor preventivo de los fármacos gastroprotectores y de los COXIB, y ninguna de estas opciones ofrece un nivel aceptable de protección en pacientes que ya han tenido un san-grado previo. En estos pacientes debería evitarse el uso de AINE.
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AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al grupo de Medicina Basada en la Evidencia de Atención Primaria de OSATZEN, su colaboración en la evaluación crí-
tica de los ensayos clínicos y en la revisión del texto.
BIBLIOGRAFÍA
Feldman M. UpToDate®, 2003. NSAIDs: Prevention and treatmentof gastroduodenal toxicity.
Ballina J, Carmona L, Laffon A y Grupo de Estudio EPISER. Elimpacto del consumo de AINE en la población española. Resulta- 10. Lanas A, Martin-Mola E, Ponce J, Navarro F, Piqué JM, Blanco FJ.
dos del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol 2002; 29(7):337-42.
Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre NSAIDs and gastroprotection. MeReC Briefing 2002; Nº 20:1-4.
el tracto digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Reco- Simon LS, Hatoum HT, Bittman RM, Archambault WT, Polisson RP.
mendaciones de la Asociación Española de Gastroenterología y Risk factors for serious nonsteroidal-induced gastrointestinal com- de la Sociedad Española de Reumatología. Gastroenterol Hepatol plications: regression analysis of the MUCOSA trial. Fam Med 11. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, Davis B, Shapiro D, Brett C et McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastrointestinal ulcers al. Stratifying the risk of NSAID-related upper gastrointestinal clini- (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
cal events: results of a double-blind outcomes study in patiens withrheumatoid arthritis. Gastroenterology 2002; 123(4):1006-12.
Hernández-Díaz S, García-Rodriguez LA. Association between 12. Chan FK, Hung LC, Suen BY, Wu JC, Lee KC, Leung VK, et al.
nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med published in the 1990s. Arch Intern Med 2000; 160:2093-9.
García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gas-trointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflam- 13. Lai KC, Lam SK, Chu KM, Wong B, Hui WM, Waine HC, et al. Lan- matory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations soprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications of these agents. Arthritis Research 2001, 3(2):98-101 from long-term low-dose aspirin use. N Eng J Med 2002;346:2033-8.
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use ofcyclo-oxygenase (Cox)II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, 14. ¿Fraude en las publicaciones científicas?. Ventajas en materia de meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis.
seguridad de celecoxib y rofecoxib. Boletín Terapéutico Andaluz Technology Appraisal Guidance 2001; 27:1-14.
Huang JQ, Sridhar S, Hunt R. Role of Helicobacter pylori infectionand non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: 15. Graham DY. NSAIDs, Helicobacter pylori and Pandora´s box. N a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.
Fecha revisión bibliográfica: Agosto 2003
¿INTERACCIONA OMEPRAZOL CON
LOS ANTICOAGULANTES ORALES?
Debido al gran número de consultas recibidas sobre la posi- 20 mg interaccione de forma clínicamente relevante con
ble interacción entre omeprazol y los anticoagulantes orales, los anticoagulantes orales.
queremos recordar que tal y como comentamos en el INFAC2002;10 (6) sobre las interacciones de los anticoagulantes Hansten PD, Horn JR. Drug Interactions Analysis and Mana- orales, no hay evidencia de que omeprazol a dosis de
gement. St Louis: Facts and Comparisons; 2003.
Galdera, iradokizun edo parte-hartze lanak nori zuzendu / Para consultas, suge-
rencias y aportaciones dirigirse a: zure komarkako farmazilaria / el farmacéutico de su
comarca o CEVIME/MIEZ - Tel. 945 01 92 66 - E-mail: cevime-san@ej-gv.es
Idazkuntza Batzordea / Consejo de Redacción: José Ramón Agirrezabala, Iñigo Aizpurua, Iciar Alfonso,
Izaskun Aranzegi, María Armendáriz, Maite Callén, Arritxu Etxeberria, Julia Fernández, Susana Fernández,
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Lekue, Javier Martínez, Javier Meana, Carmela Mozo, Elena Olloquiegui, Elena Ruiz de Velasco, Rita Sainz
de Rozas, Elena Valverde.
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD

Source: http://www9.euskadi.net/sanidad/cevime/datos/infac_v11n7.pdf