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INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM
CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS
José Augusto Simões1
Objectivo: Pretendeu-se com este estudo, determinar a incidência de amigdalite aguda nascrianças dos 0 aos 14 anos, a partir da população sob observação pela rede de "Médicos-Sentinela", no decorrer do ano de 1998.
Metodologia: Neste trabalho utilizaram-se dados sobre novos casos de amigdalite agudaobtidos através da notificação do sistema de vigilância "Rede Portuguesa de Médicos-Sentinela", durante o ano de 1998.
Amostra: 645 casos notificados (349 do sexo masculino e 296 do sexo feminino), provindode uma população sob observação (entre os 0 e os 14 anos) de 21.983 utentes (11.088rapazes e 10.895 raparigas).
Resultados: A taxa de incidência de amigdalite aguda registada foi de 3.651,1/105 para ogrupo etário dos 0 aos 4 anos, de 3.440,3/105 para o grupo etário dos 5 aos 9 anos e de2.020/105 para o grupo etário dos 10 aos 14 anos. A incidência foi sempre mais elevadapara o sexo masculino que para o feminino, mas sem significado estatístico.
Os sintomas e sinais mais frequentes foram: a "Febre" em 94,9%, a "Dor de garganta" em91,9% dos casos, as "Amígdalas aumentadas de volume" em 87,1%, as "Amígdalas maisvermelhas do que a parede posterior da faringe" em 87%, o "Pús nas amígdalas" em 76,9%e os "Gânglios regionais aumentados de volume" em 54,7% dos casos.
Fizeram antibioterapia 99,1% dos casos, tendo-a iniciado no 2º dia de febre 50,9%.
O antibiótico mais notificado foi a associação de Amoxicilina com Ácido clavulânico(32,9%) seguido pela Amoxicilina isolada (29,6%), pelos Macrólidos (19,7%), pelasCefalosporinas (10,7%) e pelas Penicilinas injectáveis (5,3%).
Foi notificada outra medicação em 93,1% dos casos, sendo o Paracetamol em 57,4%, oIbuprofeno em 13,5% e o Acido Acetil Salicílico e derivados em 9,5% dos casos.
Conclusão: A amigdalite aguda é uma situação frequente nas crianças dos 0 aos 14 anos,onde será discutível a prescrição generalizada de antibióticos.
Palavras-chave: amigdalite aguda, incidência, médicos-sentinela.
1 Assistente graduado de Clínica Geral, Centro de Saúde de Góis.
INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS Objective: It was intended with this study, to determine the incidence of acute tonsillitis inthe children of the 0 to the 14 years, from the population under comment for the networkof "Sentinel-Doctors", in elapsing of the year of 1998. Methodology: In this work they had been used given on new cases of acute tonsillitis got-ten through the notification of the monitoring system "Portuguese Network of Sentinel-Doctors", during the year of 1998. Sample: 645 notified cases (349 of masculine sex and 296 of the feminine sex), come froma population under comment (between the 0 and 14 years) of 21,983 (11,088 boys and10,895 girls). Results: The tax of incidence of acute tonsillitis was of 3,651.1/105 for the group of the 0to the 4 years, of 3,440.3/105 for the group of the 5 to the 9 years and of 2,020/105 for thegroup of the 10 to the 14 years. The incidence always more was raised for statistical themasculine sex that the feminine, but without significance. The more frequent symptoms and signs had been: the "Fever" in 94.9%, the "Pain of thro-at" in 91.9% of the cases, the "increase volume of tonsils" in 87.1%, the "redder tonsils ofthe one than the posterior wall of pharynx " in 87%, the "Exudate in the tonsils " in 76.9%and the "regional adenopathy" in 54.7% of the cases. They had made antibiotic treatment 99,1% of the cases, having initiated it in 2º day of fever 50.9%. The notified antibiotic more was the Amoxicillin/clavulanate (32.9%) follo-wed by the Amoxicillin (29.6%), for the Macrolide (19.7%), the Cephalosporins (10.7%)and injected Penicillins (5.3%). Another medication in 93.1% of the cases was informed, being the Paracetamol in 57.4%,the Ibuprofen in 13.5% and the Aspirin and derivatives in 9.5% of the cases. Conclusion: The acute tonsillitis is a frequent situation in the children of the 0 to the 14years, where it has a questionable generalised antibiotic therapy. Keywords: acute tonsillitis, incidence, sentinel-doctors.
Introdução
As amígdalas, juntamente com os adenóides, fazem parte do sistema linfóide que circundaa faringe e, estão envolvidas na Imunidade humoral e celular (1).
As amigdalites são frequentes nas crianças e na maior parte dos casos são virais (2).
A distinção entre amigdalites virais e bacterianas não é fácil (3). O aspecto eritematosodifuso, com ou sem exsudado esbranquiçado, habitualmente sugestivo de infecção bacte-riana, também aparece nas virais, nomeadamente adenovírus e vírus Epstein-Barr (3). Noentanto, considera-se que a associação clínica de dor de garganta, temperatura de 38ºC oumais, amígdalas aumentadas e dolorosas, exsudado faríngeo e ausência de tosse, tem um INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS valor preditivo positivo de pelo menos 25% e um valor preditivo negativo de 95% parainfecção estreptococcica (3). Por outro lado, se a criança tiver menos de três anos e/ouapresentar tosse, rouquidão, rinite ou conjuntivite, provavelmente terá amigdalite de etio-logia vírica, (4) numa percentagem superior a 50%, (5) enquanto o estreptococo do grupoA é detectado em percentagens inferiores a 20% (6,7).
Em 1998, a Rede de "Médicos-Sentinela" integrava médicos da carreira de Clínica Geral eelementos da Divisão de Epidemiologia da Direcção-Geral da Saúde. Os primeiros notifi-cavam casos de doenças previamente acordadas e os segundos faziam o registo e tratamen-to dos dados, posteriormente equipas de voluntários faziam o estudo mais aprofundado dosdados.
A escolha do tipo de ocorrências a notificar é feita pelos médicos da Rede, considerandoas diversas sugestões apresentadas. Sendo, no entanto, uma das vocações da Rede a possi-bilidade de estimar taxas de incidência de doenças ou situações nosológicas para as quaisnão exista outra fonte satisfatória de dados (8).
Face à inexistência de dados portugueses de incidência de Amigdalite aguda, foi iniciadapela Rede no ano de 1998 a sua notificação (9).
Objectivo
Determinação da Incidência de Amigdalite aguda nas crianças, dos grupos etários dos 0 aos 4 anos, dos 5 aos 9 anos e dos 10 aos 14 anos, da população sob vigilância pela rede de"Médicos-Sentinelas", no decorrer do ano de 1998.
Metodologia
A partir dos casos de Amigdalite aguda notificados pelos Clínicos Gerais da rede de"Médicos-Sentinelas" no decorrer do ano de 1998 (9), fez-se um estudo descritivo para osgrupos etários dos 0 aos 14 anos. Para a sua análise foram utilizados os programas infor-máticos Excel e SPSS for Windows. Efectuou-se o cálculo de frequências, médias e taxas.
A notificação incluía a referência aos sintomas referidos na CIPS-2 Definida (10): "dor degarganta", "amígdalas mais vermelhas do que a parede posterior da faringe", "pús nasamígdalas", "amígdalas aumentadas de volume", "gânglios regionais aumentados de volu-me" e "febre". Era ainda questionado se iniciou antibioterapia, quando e qual, e, se foi feitaoutra medicação e qual.
Foram calculadas as taxas de incidência (por 100000 pessoas sob observação por ano) paracada sexo e grupo etário. Para a comparação das taxas de incidência e cálculo dos respecti-vos intervalos de 95% confiança considerou-se a população sob observação como umapopulação fechada. Os intervalos de 95% de confiança foram calculados considerando quea sua distribuição era normal, no grupos etários em que o número de casos de amigdaliteera superior a 100. Nos grupos etários em que aquele número era inferior a 100 conside-rou-se que os casos seguiam uma distribuição de Poisson e obtiveram-se os respectivos INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS intervalos de confiança através das tabelas daquela distribuição para o número de casosobservado (11). A comparação das taxas de incidência entre os sexos em cada grupo etário e para todas asidades foi feita através de um teste de Qui-quadrado e, quando indicado, do cálculo da pro-babilidade exacta através do teste de Fischer (11). A comparação das taxas de incidência entre os vários grupos etários foi feita através de umteste de Qui-quadrado para a tendência (11). Casos notificados
Foram notificados 645 casos por 108 médicos, com uma população sob observação de21.983 utentes, nos grupos etários dos 0 aos 14 anos. Os casos foram 349 do sexo masculi-no (54,1%) e 296 do sexo feminino (45,9%). A população sob observação era constituídapor 11.088 rapazes e 10.895 raparigas.
Resultados
As taxas de incidência de amigdalite aguda foram, para o grupo etário dos 0 aos 4 anos de3.651,1/105 habitantes, para o grupo etário dos 5 aos 9 anos de 3.440,3/105 habitantes epara o grupo etário dos 10 aos 14 anos de 2.020/105 habitantes.
As taxas de incidência por grupo etário e sexo, estão referidas nos Quadros I e II.
Pop Obs : população sob observação
Tx incid: Taxa de incidência (/105)
IC 95%: Intervalos de confiança de 95% para as taxas de incidência
As taxas de incidência de amigdalite foram mais elevada nos rapazes do que nas raparigas.
No entanto esta diferença não foi estatisticamente significativa (Quadro II). As taxas deincidência de amigdalite decresceram com o aumento da idade, tanto no sexo masculinocomo no feminino.
O número de casos de amigdalite aguda notificados por médico variou de 1 a 92 (Fig. 1). Analisando a origem dos casos, verificou-se que o maior número médio de notificaçõespor médico, por região/distrito, foi na Madeira com 35 notificações e nos Açores com 14notificações. Nos distritos do Continente aparece Beja com 10,3 notificações/médico,Braga com 7,8 e o Porto com 7,5 (Fig. 2). INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS Figura 1 — Nº de casos de amigdalite aguda notificadas por médico.
Quadro II
Pop Obs : população sob observação
Tx incid: Taxa de incidência (/105)
IC 95%: Intervalos de confiança de 95% para as taxas de incidência
p: valor p para a comparação entre as taxas em ambos os sexos.
Descrevendo agora a frequência dos vários sintomas e sinais observados, (Figura 3 eQuadro III) verificou-se que a "Febre" foi referida em 94,9%, a "Dor de garganta" em91,9% dos casos, as "Amígdalas aumentadas de volume" em 87,1%, as "Amígdalas maisvermelhas do que a parede posterior da faringe" em 87%, o "Pús nas amígdalas" em 76,9%e os "Gânglios regionais aumentados de volume" em 54,7% dos casos.
Em relação ao número médio de sintomas por caso, verificou-se que 94,3% teve 4 a 6 sin-tomas. INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS Figura 2 — Distribuição da média de notificações por médico, por Distrito.
Figura 3 — Frequência da notificação de sintomas.
INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS Quadro III
Amígdalas mais vermelhas do que a parede posterior 87,0% Figura 4 — Número de sintomas para o diagnóstico.
Fizeram antibioterapia 99,1% dos casos (640), tendo-o iniciado no 2º dia de febre 50,9%.
Figura 5 — Dia do síndrome febril em que se iniciou a antibioterapia.
O antibiótico mais prescrito foi a associação de Amoxicilina com Ácido Clavulânico(32,9%), seguido, pela Amoxicilina simples (29,6%), pelos Macrólidos (19,7%), pelasCefalosporinas (10,7%) e pelas Penicilinas injectáveis (5,3%) (Quadro IV). INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS Quadro IV
Em relação a outra medicação efectuada, para além da antibioterápia, verificou-se que elaexistiu em 600 casos (93,1% do total) e 57,4% fez Paracetamol, 13,5% fez Ibuprofeno e9,5% ácido acetil salicílico e derivados (Fig. 6). Figura 6 — Outra medicação efectuada.
Discussão
A acção da rede de "Médicos-Sentinela" tem sido reconhecida como um passo importantepara o conhecimento de determinados problemas de saúde, apesar de algumas limitaçõesconhecidas, como seja o assentar no voluntariado, independentemente da zona em que omédico exerce actividade ou da densidade populacional. Logo os dados disponíveis nãocobrem uniformemente todo o País, não sendo, por isso, representativos do conjunto dosmédicos de família portugueses. Por exemplo, no presente estudo deve-se ter em atençãoque fazendo a média de notificações de amigdalite aguda/médico por Distrito/Região, veri-fica-se que a Madeira obtém o primeiro lugar com 35 notificações/médico, devido ao factode um médico ter feito 92 notificações, seguido pelos Açores com 14 notificações efectua-das por uma só médica.
INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS Por outro lado, trata-se sempre de amostras ocasionais, ou seja são os casos que chegam aoconhecimento do médico que são notificados, logo existe sempre uma possível sub-notifi-cação (8). No entanto, a caracterização das notificações, obtidas com este primeiro estudo, permiti-ram determinar, uma taxa de incidência de Amigdalite aguda de 3.651,1/105 habitantes, nogrupo etário dos 0 aos 4 anos, de 3.440,3/105 no grupo etário dos 5 aos 9 anos e de2.020/105 no grupo etário dos 10 aos 14 anos. As taxas de incidência de amigdalite decres-ceram com o aumento da idade, tanto nos rapazes como nas raparigas. No sexo feminino ataxa de incidência foi sempre inferior à do sexo masculino, mas não se observaram dife-renças estatisticamente significativas entre os sexos. A notificação de Amigdalite Aguda foi efectuada em 94,3% dos casos com a presença de 4a 6 sintomas, o que está de acordo com os critérios de inclusão da CIPS-2 Definida (10).
Mas então 5,7% das notificações tinham a referência a um número inferior de sintomaspelo que poderá ser discutível o diagnóstico de Amigdalite aguda face aos critérios daCIPS-2 Definida.
No entanto, face à grande variação de notificações/médico, de 1 a 92, e face aos númerosencontrados para a Madeira e Açores, pode-se admitir ter havido, em alguns casos, umexcesso de diagnósticos de amigdalite aguda.
Fizeram antibioterapia 99,1% dos casos, tendo-a iniciado, a maioria, no segundo dia defebre (50,9%). O antibiótico mais prescrito, em 32,9% dos casos, foi a associação de Amoxicilina com Ácido Clavulânico, o que está de acordo com os dados de vendas demedicamentos em Portugal no ano de 1998 (12) em que esta associação foi o antibióticomais vendido. Os Macrólidos foram prescritos em 19,7% dos casos notificados.
1) a medicação indiscriminada da amigdalite aguda, especialmente antes dos 3 anos de idade em que a maioria é de etiologia vírica (4,5) seria importante ter sido recolhidainformação acerca do sintoma tosse.
2) a escolha do antibiótico, dado que o estreptococo βhemolítico do grupo A na amigdali- te não tem resistências conhecidas às penicilinases e considerando, por um lado, aausência no mercado nacional da Penicilina oral, por outro, a agressividade e má aceita-ção da Penicilina parentérica e ainda o eventual não cumprimento de terapêuticas emtrês doses repartidas e durante dez dias, a Amoxicilina (50mg/kg/24h) em dose duasvezes ao dia e durante seis dias é uma boa prática na amigdalite estreptocócica, semrisco evidente de recrudescimento da febre reumática (4,13).
3) a utilização de Macrólidos na amigdalite aguda, quando as resistências dos estreptoco- cos do grupo A aos Macrólidos, designadamente as várias eritromicinas já é superior a30% (13,14).
Em relação a outra medicação efectuada, para além da antibioterápia, verifica-se que elafoi notificada em 93,1% dos casos e em 57,4% foi o Paracetamol, em 13,5% o Ibuprofeno INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS e em 9,5% A.A.S. e derivados, mas como a Febre foi referida em 94,9% dos casos e a Dorde garganta em 91,9%, sendo os dois sintomas mais notificados, é admissível que já exis-tisse uma automedicação prévia que tenha sido mantida e não notificada.
Em conclusão, a caracterização das notificações obtidas com este estudo permitem deter-minar, uma taxa de incidência de amigdalite aguda no grupo etário dos 0 aos 4 anos de3.651,1/105 habitantes, no grupo etário dos 5 aos 9 anos de 3.440,3/105 habitantes e nogrupo etário dos 10 aos 14 anos de 2.020/105 habitantes.
Este estudo, permite concluir haver uma exagerada prescrição de antibióticos, 99% doscasos de amigdalite aguda, mesmo no grupo etário dos 0 aos 4 anos, em que a probabilida-de de a etiologia ser vírica é superior a 50%.
Por fim, conclui-se ser importante complementar o actual estudo, com novo estudo sobreDor de garganta, com recurso ao Laboratório para pesquisa bacteriológica e virulógica, o quepoderá vir a ser facilitado nos próximos anos, com a integração da Rede "Médicos-Sentinela"no Observatório Nacional de Saúde do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge.
BIBLIOGRAFIA
1. Roberts KB. Upper respiratory infections. In: Manual of Clinical Problems in Pediatrics. 3th 2. Lemos L. Terapêutica antibiótica em situações agudas do ambulatório pediátrico: para um consenso clínica geral/pediatria. Saúde Infantil 1998; 20:5-11.
3. McWhinney Ian R. Dor de garganta. In: Manual de Medicina Familiar (trad. Port. de "A Textbook of Family Medicine). 1ª Edição, Lisboa, 1994:203-215.
4. Lemos L. Terapêuticas antibióticas curtas/simplificadas. Saúde Infantil 2000; 22:5-10.
5. Putto A. Febrile exsudative tonsillitis: Viral or streptococcal? Pediatrics 1987; 80:6-12.
6. Nussinovitch M, Finkelstein Y et al. Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr 1999; 38:357-360.
7. Schwartz RH, Hayden GF, Wientzen R. Children less than three-years-old whith pharyngitis.
8. Falcão, JM. Médicos Sentinela: 9 passos em frente. Saúde em Números 1990; 5(3):7-21.
9. Simões JA, Falcão IM, Dias CM. Incidência de amigdalite aguda na população sob observa- ção pela rede "Médicos-Sentinela" no ano de 1998 (em publicação).
10. CIPS-2 Definida. APMCG 1ª Edição, Lisboa; 1988: 47.
11. Fischer LD, Belle vG. Biostatistics: a methodology for the health sciences. Wiley, New York 12. Ribeiro CAF. Análise do consumo e custo com medicamentos a nível nacional em 1998.
Informação Terapêutica 1999; 3:7-8.
INCIDÊNCIA DE AMIGDALITE AGUDA EM CRIANÇAS DOS 0 AOS 14 ANOS 13. Cordeiro M. Olhares sobre as amigdalites. da terapêutica. Observações/ONSA 2000; 8:4.
14. Melo Cristino J, Fernandes ML. Portuguese Surveillance Group for the study of respiratory pathogens. Streptococcus pyogenes isolated in Portugal: macrolide resistance phenotypes andcorrelacion with T rypes. Microbial drug resistance 1999; 5:219-225.
Agradecimentos: Este tipo de estudos só é possível graças à actividade voluntária de todos os médicos de
Clínica Geral que pertencem à Rede Portuguesa de "Médicos-Sentinela". Queremos aqui deixar expresso o nosso agradecimento a todos quantos colaboraram neste estudo com o envio das notificações dos casos de Amigdalite aguda de que tiveram conhecimento nos Correspondência: Dr. José Augusto Rodrigues Simões

Source: http://csgois.web.interacesso.pt/textos/artigo_amigdalite_0-14_2000.pdf