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MISOPROSTOL: PROPRIEDADES GERAIS E USO CLÍNICO
Flávia Paula Romoaldo da Silva1, Michelle Sousa Ramos¹, Anette Kelsei Partata2
O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1 que foi previamente desenvolvido para tratamento e prevenção de úlcera gástrica. Posteriormente, foi descoberta sua ação abortiva, chamada ocitócita, já que o medicamento estimula o útero induzindo a contrações e o alargamento do colo uterino. O misoprostol é utilizado também no tratamento e prevenção de hemorragias obstétricas. O estudo trata de uma revisão de literatura com objetivo de estudar as propriedades farmacológicas do misoprostol, relacionar suas indicações nos hospitais e apontar os riscos legais que decorrem da sua comercialização e uso. O misoprostol se mostrou eficaz na obstetrícia para o preparo cervical e indução do parto, e é considerado um método estável, seguro, eficaz e barato, podendo ser usado isoladamente ou em associação com outros medicamentos. Este medicamento é escolhido também para o aborto legal, porém, é utilizado de forma indevida para essa prática ilegal, podendo causar sérios danos à saúde da mulher e ao bebê, resultando ou até mesmo provocando a morte de ambos. É de responsabilidade do farmacêutico controlar o uso do medicamento dentro do ambiente hospitalar, além de especificar possíveis reações adversas, assim como as dosagens que são indicadas para cada caso.
Palavras-Chave: Aborto. Indução do parto. Prostaglandina E.
Misoprostol is a synthetic analogue of prostaglandin E1 that was previously developed for treatment and prevention of gastric ulcer. Its abortive action was discovered later, called oxytocic, since the drug stimulates uterine contractions and inducing the enlargement of the uterine cervix. Misoprostol is also used in the treatment and prevention of obstetrical bleeding. The study is a literature review with the following objectives: to study the pharmacological properties of misoprostol; relate their indications in hospitals, and point out the legal risks arising from its sale and use. Misoprostol showed itself effective in obstetrics for cervical ripening and induction of parturition, and is considered a stable method, safe, effective and inexpensive; in addition it can be used alone or in combination with other medicines. This medicine is also chosen for legal abortion, however, is used improperly for this illegal practice, and can cause serious damage to the health of the woman and the baby, resulting or even causing the death of both. It is the pharmacist responsibility to control the use of the drug in a hospital setting, and specify possible adverse reactions, as well as the dosages that are indicated for each case.
Keywords: Abortion. Induction of labor. Prostaglandin E.
1 Farmacêutica graduada pela FAHESA/ITPAC - Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos. Av. Filadélfia, 568 – Setor Oeste – Araguaína-TO – Email: flaviapaula_pa@hotmail.com.
2 Orientadora, Doutora. Docente da FAHESA / ITPAC. - Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos. Av. Filadélfia, 568; Setor Oeste; CEP: 77.816-540; Araguaína-TO. Email: anettepartata@hotmail.com.
1. INTRODUÇÃO
mais conhecimentos aos profissionais da saúde O misoprostol é um análogo sintético de sobre o uso do misoprostol para indução do parto prostaglandina E1 efetivo no tratamento e prevenção da úlcera gástrica que vem sendo 2. METODOLOGIA
particularmente para indução do trabalho de Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre parto com objetivo de diminuir o número de o misoprostol, realizada a partir de livros, artigos científicos, manuais e protocolos clínicos Brasil desde o final da década de 80 com o nome comercial de Cytotec®, e posteriormente, seu uso 3. REVISÃO DE LITERATURA
foi contraindicado na gravidez, pois uma de suas reações adversas é a capacidade de provocar 3.1. História
biológica do misoprostol é conhecida. Na década baseados em evidências científicas, o misoprostol de 80, foi introduzido no Brasil para prevenção de veio ocupar um lugar de destaque entre as gastrite e úlcera péptica em pacientes que faziam o alternativas de métodos de preparo cervical e uso de anti-inflamatórios não-hormonais (FILHO, indução do parto, seja a termo ou não, embora só deva ser aplicado em locais apropriados, com profissionais e instalações adequadas para Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (MS) o garantir a segurança da execução e efetividade do (Cytotec) que só foi lançado no mercado em 1986; A indução do parto é indicada quando a e a partir de 1988, foi comercializado pelo continuidade da gravidez significa risco para a laboratório Biolab (CORRÊA, 2012).
mãe e/ou para o feto, mas em muitas ocasiões o colo uterino apresenta sem nenhuma dilatação e descrição do uso do misoprostol na indução do esvaecimento, dificultando o processo. Assim, o parto com feto vivo (FILHO, 2009), sendo que a preparo cervical prévio tem papel importante para comercialização do produto sofreu várias aumentar as chances de sucesso da intervenção.
interrupções e proibições temporárias. Isso É de conhecimento dos profissionais, que o resultou em uma diminuição de sua utilização na primeira metade da década de 90, originando um prejudicial à saúde. A mulher na gravidez deve tomar um cuidado especial, pois todo e qualquer fundamentalmente pelos balconistas de farmácias medicamento pode causar algum dano para o bebê, ou até mesmo causar abortos.
passou a ser dispensado mediante apresentação ilegal, sendo liberada essa prática apenas em de receita médica, com retenção da prescrição, programas de aborto legal, porém, o misoprostol exigência feita pelo MS, que o incluiu na lista C1.
não pode ser comercializado pelas farmácias.
Vigilância Sanitária (ANVISA), publica portaria qualquer outro mecanismo para a interrupção da gravidez indesejada é um crime, podendo levar a estabelecimentos hospitalares deveriam ser consequências desastrosas para a saúde da mulher. Os profissionais da saúde têm o dever ético de combater este tipo de prática, orientando A partir de 1998, foram lançados no Brasil, sempre que possível sobre os riscos.
comprimidos de 25mcg de misoprostol com uso Diante do exposto, as autoras optaram pelo vaginal, de indicação exclusiva para indução do estudo deste fármaco, na intenção de promover Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.3, Outubro 2013 laboratório desenvolveu exclusivamente para rapidamente em 120 minutos, permanecendo em específico sublingual, também de 25 mcg (FILHO, 3.2.2 Via de administração vaginal específicas sobre o controle e uso de substâncias efetiva que a via oral na indução do abortamento e entorpecentes e psicotrópicas, onde o misoprostol na indução do parto (SOUZA, 2010).
foi alinhado aos mesmos (CORRÊA, 2012).
Em função da concentração prolongada do misoprostol no soro administrado por via vaginal, medicamentos essenciais pela Organização sugere-se que, nesta via, devam ser utilizados Mundial da Saúde (OMS) em 2010, decisão que foi intervalos mais longos entre as doses do que na adotada também pelo Brasil, e foi inserido na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais do A variação na absorção pode ser devido às Ministério da Saúde (RENAME/MS – 2010) características individuais de cada mulher, do pH vaginal ou da presença de hemorragias (SOUZA, 3.2 Farmacocinética
O misoprostol é um análogo metílico da 3.2.3 Via de administração sublingual PGE1, que após administração oral é rapidamente absorvido e é metabolizado resultando em um ácido livre metabolicamente ativo. Deve-se vaginais, proporcionando mais conforto para as administrar de 3-4 vezes ao dia (KATZUNG, pacientes. É um comprimido muito solúvel que pode se dissolver em 20 minutos quando colocado debaixo da língua. Esta via apresenta um curto horas e é metabolizado no fígado, que durante a tempo do pico de concentração, um maior pico de primeira passagem resulta em ácido misoprostol, concentração média e grande biodisponibilidade um metabólito biologicamente ativo (PAGE, 2004).
em relação às outras vias. O início de ação e o pico de concentração são rapidamente atingidos, sendo atinge o pico plasmático em 60-90 minutos. Liga- alcançados em 30 minutos, devido a sua absorção se em cerca de 85% às proteínas plasmáticas. A ocorrer pela mucosa sublingual, evitando a meia-vida de eliminação é de 1,5 horas, sendo que primeira passagem hepática (SOUZA, 2010).
posteriormente, é excretado aproximadamente 3.3 Farmacodinâmica
célula parietal, inibindo a secreção basal de ácido gástrico, aumentando o fluxo sanguíneo da mucosa e estimulando, também, a secreção de por via oral é rápida, e este é completamente absorvido no trato gastrintestinal. A presença de alimentos interfere na absorção e reduz sua decorre da competição deste com a PGE1 para o absorção e sua concentração plasmática, o que seu receptor. Promovendo assim dilatação das pode diminuir os efeitos adversos (FUCHS, 2010).
regiões intraglandulares da lâmina própria; vasodilatação dos canais vasculares; diminuição metabolizado em sua forma ácida na primeira da altura das células epiteliais superficiais; edema passagem hepática (de-esterificação). Uma dose marcado da mucosa e submucosa; e aumento da única de 400 μg de misoprostol oral leva a um quantidade da mucosa aderente (PINHO, 2009).
aumento rápido do nível plasmático, que alcança o pico de concentração em 30 minutos e declina monofosfato cíclico (cAMP). Isso ocorre quando o medicamento se liga a um receptor de PG nas Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.3, Outubro 2013 células parietais. Com a redução na produção de uso estável, seguro, eficaz, barato e de fácil cAMP, que é estimulada pela histamina, causa administração na área obstétrica (CORRÊA, 2012; inibição moderada da secreção ácida (KATZUNG, obstetrícia e ginecologia são bem estabelecidas: como a estimulação da secreção de eletrólitos e aborto terapêutico; indução do parto/aborto com líquidos intestinais, da motilidade intestinal e das feto morto retido; indução do parto com feto vivo contrações uterinas (KATZUNG, 2005).
É um agonista seletivo para os receptores EP2 e EP3, embora possa apresentar ação de 3.5 Contraindicações
agonista, como de antagonista relativamente às prostaglandinas endógenas (PINHO, 2009).
gravidez por produzir contrações uterinas colocando o feto em risco, sobrepondo o benefício sua ação nos receptores das células parietais do que o medicamento poderia proporcionar à estômago, modula uma variedade de processos gestante. É contraindicado, também, em pacientes inflamatórios e de reparação: previne a liberação portadoras de cicatriz uterina, mesmo que seja em de várias citoquinas, mediadores da inflamação, como interleucina 1 (IL-1) e tromboxanos; ajuda na manutenção da homeostasia; inibe a liberação do fator de ativação plaquetária, fator de necrose fetais e nascimento prematuro (PINHO, 2009).
tumoral (TNF) e histamina dos mastócitos; inibe a adesão dos leucócitos e/ou modula diretamente a úlceras, seu uso não foi aprovado para esse uso expressão das moléculas de adesão (PINHO, por apresentar mais efeitos colaterais se comparado aos bloqueadores H2 ou aos inibidores da bomba de prótons (GENNARO, 2004).
componentes na ação citoprotetora do fármaco 3.6 Reações Adversas
Na cérvice uterina, o aumento de PG atua dor abdominal, em 10-20% dos pacientes, além de sobre a matriz extracelular, com dissolução das náuseas dose-dependentes (CÔRREA, 2012; fibras colágenas, aumento do ácido hialurônico e aumento do conteúdo de água da cérvice. Além Uma das suas reações mais conhecidas é o de provocar o relaxamento do músculo liso da efeito abortivo, que apresenta efeitos adversos cérvice e favorecer a sua dilatação, permite o como hiperestimulção uterina, traduzida por acréscimo do cálcio intracelular, promovendo hipertonia e taquissistolia, podendo provocar contração uterina eficaz e suave. Todos estes esvaecimento e a dilatação cervical, concomitante ao discreto aumento inicial da atividade da 3.7 Indução do Parto e do Aborto
procedimento que venha a estimular a contração 3.4 Indicações Clínicas
uterina em pacientes fora de trabalho de parto por meio de métodos específicos. Em casos onde a farmacêutico desenvolvido para tratamento e gravidez possa representar risco para a mãe ou para o feto e que esse risco sobreponha-se ao de Posteriormente, foi descoberta sua ação abortiva, sua interrupção, a indução do parto é uma chamada ocitócita, ou seja, estimula o útero alternativa viável. A indução do parto tem a induzindo a contrações e o alargamento do colo uterino. Ao longo do tempo, foi comprovado um Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.3, Outubro 2013 Esse procedimento é indicado em casos de síndrome hipertensiva, amniorrexe prematura, contínua, demora de 3 a 5 minutos para atingir corioamnionite, restrição do crescimento fetal, resposta da musculatura uterina devido à rápida aloimunização Rh, pós-datismo. Está contra- metabolização por várias enzimas (ZUGAIB, indicado em casos de gestação múltipla, placenta prévia, macrossomia fetal, sofrimento fetal, apresentações anômalas, malformações uterinas, demanda muitas horas para produzir relaxamento vício pélvico, infecção ativa por herpes genital, do colo. Pode ser usada de forma isolada ou sorologia positiva para HIV e carcinoma cervical associada a outros fármacos ou métodos não- parto podem causar complicações como provocar 3.7.2 Misoprostol vaginal versus prostaglandinas um aborto incompleto, reter placenta, provocar hemorragia, embolia e infecções (BEREK, 2008).
PGF2) apesar de eficazes, não são consideradas práticas devido o alto custo. A dificuldade no (FEBRASGO), como o próprio Ministério da Saúde têm estimulado o uso do misoprostol nos temperatura ambiente e sua administração centros obstétricos de referência na dose de 25 intracervical difícil, limita de modo importante mcg, com intervalos de seis em seis horas, em gestações a termo com feto vivo, para indução do 3.7.3 Misoprostol vaginal versus cateter de Foley O misoprostol é usado no 1º e 2º trimestre O cateter de Foley é colocado próximo ao da gravidez combinado com a mifepristona, um orifício interno do colo uterino com o balão bloqueador do receptor da progesterona. É inflado, que promove a maturação cervical.
considerado um método eficaz, seguro e que na Quando utilizada, o cateter de Foley reduz o risco maioria das vezes não traz complicações de hiperestimulação uterina se comparando com casos em que foi administrada prostaglandina Em alternativa, pode-se recorrer ao uso de misoprostol apenas, mas este método é menos Esse método, quando utilizado, demonstra eficaz, mais demorado, mais doloroso e propício menor frequência no início espontâneo do ao desenvolvimento de efeitos secundários, trabalho de parto no intervalo de 24 horas especialmente gastrintestinais. Se houver falha no procedimento, deve-se recorrer a um aborto Entre suas vantagens pode-se citar a fácil aplicação, simplicidade de estocagem, baixo custo, mifepristona é mais eficaz do que utilizá-lo remoção fácil. Além dessas vantagens, pode ser isoladamente. O misoprostol pode ser útil também utilizada em gestantes portadoras de cicatriz em casos de aborto por aspiração favorecendo a uterina segmentar, pois não atua no miométrio dilatação do útero (CÔRREA, 2012).
Em relação às prostaglandinas, tem menor sangramento intenso ou prolongado. Em alguns efetividade na indução do parto, mesmo sendo casos pode-se necessitar de uma curetagem menor o risco de hiperestimulação uterina em cirúrgica, que é determinada pelo tempo de casos em que o misoprostol não está disponível, 3.7.1 Misoprostol vaginal versus ocitocina 3.7.4 Misoprostol vaginal versus dinoprostone método e o mais seguro para indução do trabalho de parto, por isso o hormônio é o mais utilizado.
agente eficaz de amadurecimento do colo e Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.3, Outubro 2013 indução do parto. Porém, é um produto caro, 3.8 Riscos Teratogênicos em Gestações Expostas
exige refrigeração, além de aumentar ainda mais o ao Misoprostol
custo da internação, já que a gestante permanece mais tempo no pré-parto. Sua administração é clandestina pode falhar e esse evento ocorre em endovaginal e para estimular a contração uterina 10% dos casos. A gestação, então, pode vir a não deve ser associado à ocitocina (ZUGAIB, 2008; ser interrompida e o feto ficar exposto a reações adversas, que ainda não são bem conhecidas recomenda a utilização do misoprostol por ser As malformações congênitas nesses casos mais eficaz no amadurecimento do colo e a podem estar associadas à exposição intrauterina frequência de síndrome de hiperestimulação ao misoprostol, uma das principais é a Síndrome Efeitos colaterais como febre, dor uterina, vômito e diarréia são menores quando é utilizado paralisia, de origem congênita, de dois pares de nervos cranianos. Nessa síndrome, o indivíduo apresenta manifestações clínicas como estrabismo 3.7.5 Misoprostol sublingual no pré-operatório convergente e tem expressão facial pobre. Sinais e sintomas são bastante variáveis. O acometimento dos nervos faciais pode provocar disfonia, misoprostol vem sendo adotada para diminuir o alterações morfológicas da língua, disfagia e número de exames vaginais, com a finalidade de alteração do palato. Além destes defeitos, pode proporcionar mais conforto para as pacientes e apresentar redução transversa de membros reduzir taxas de infecção materna e fetal. Estudos apontam que a droga administrada por essa via apresenta maior pico de concentração plasmática associação do misoprostol com a SM, existe controvérsia se esse medicamento é de fato A via sublingual tem a mesma eficácia da teratogênico, pois estudos médico-farmacêuticos via vaginal, no entanto as pacientes preferem a via indicam risco, porém não são cientificamente devido ao fato de que, quando o aborto é misoprostol de 800µg ou 600µg sublingual é realizado de forma segura, não existe a seguir seguro, efetivo e aceitável alternativa em casos de embrião ou feto para que seja investigada a teratogenicidade do misoprostol (CORRÊA, 2012).
A biodisponibilidade também é maior por essa via de administração. Já o nível plasmático foi 3.9 ANVISA: Controle e Regulamentação
mantido por um maior período de tempo quando a via vaginal foi utilizada (GATTÁS, 2012).
lançou a Norma Técnica de Prevenção e Porém, quando administrado por essa via, Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência o misoprostol proporciona maior risco de efeito Sexual contra Mulheres e Adolescentes para adverso, que aumenta proporcionalmente em reforçar a garantia do acesso ao aborto em caso de relação à dose administrada (GATTÁS, 2012).
estupro, uma dentre as duas exceções penais misoprostol sublingual no período pré-operatório é segura e eficaz, pois atenua o sangramento Atenção Humanizada ao Abortamento Inseguro.
materno e o efeito do tônus uterino (TAHAN, Essa norma objetivou que mulheres em processo de abortamento que buscarem serviços públicos Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.3, Outubro 2013 discriminação ao tratarem complicações ligadas ao Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) do MS, onde o misoprostol se encontra, as recomendações da norma de 1999 no que diz nas seguintes formas farmacêuticas e dosagens: respeito à violência sexual: completa anamnese, comprimido vaginal de 25 μg, 100 μg e 200 μg transmissíveis (inclusive aids) e oferta de contracepção de emergência. Em casos de misoprostol é o mais adequado e recomendado na violência sexual que resultam em gestação, as forma de comprimidos vaginais 25 μg, 100 μg e mulheres recebem informações sobre interrupção 200 μg para interrupção da gravidez, na indução da gravidez, assistência pré-natal e entrega da do parto com feto morto retido e em caso de criança para adoção (CÔRREA, 2012).
aborto permitido por lei (CÔRREA, 2012).
inversão da trajetória de restrição ao uso do misoprostol deve ser usado também em situações misoprostol, na medida em que fica estabelecida, cirúrgicas e pós-cirúrgicas, como por exemplo, em pelo Ministério da Saúde, a indicação adequada e cirurgia para retirada de útero, com a finalidade racional do misoprostol para interrupção da de reduzir perda sanguínea (CÔRREA, 2012).
gestação ou esvaziamento uterino (BRASIL, 2003).
O Ministério da Saúde, por intermédio da A Resolução nº. 911 da Agência Nacional Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Área Técnica de determinou a suspensão, em território nacional, Saúde da Mulher, elaborou um protocolo para de publicidade veiculada em fóruns de discussões, utilização de misoprostol em obstetrícia, onde murais de recados e sítios na Internet, dos através deste orienta as ações em saúde de acordo medicamentos Cytotec, Citotec e Prostokos com o preconizado nas diretrizes e ações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Este protocolo segue com legislação e deste medicamento a fim de provocar aborto regulamentações que facilitam a ação profissional ilegal representa risco sanitário à população, podendo trazer graves consequências à saúde da protocolos para serviços (BRASIL, 2003).
gestante ou mesmo provocar sua morte, além da De acordo com a Portaria MS/GM nº 1.044, de possibilidade de recém-nascidos sobreviventes 5/5/2010, foi publicada no Diário Oficial da desses episódios poderem hipoteticamente portar União nº 85, Seção I – pág. 58, de 6/5/2010 e a Resolução-RDC nº 13, de 26 de março de 2010, que dispõe sobre a atualização do Anexo I, misoprostol alegando que o mesmo não possui Controle Especial, da Portaria MS/SUS nº 344, registro para uso fora do contexto hospitalar, de 12 de maio de 1998 e dá outras providências, portanto, não necessita de publicidade e não por é imperativa a necessidade de apresentação de representar ameaça, à saúde de mulheres e fetos um protocolo que auxilie as decisões e ações clínicas, ginecológicas e obstétricas (BRASIL, dispõe sobre o Regulamento Técnico para O Protocolo para Utilização de Misoprostol em Obstetrícia foi elaborado com uma linguagem Obstétrica e Neonatal que regulariza a capacitação técnica e é dirigido aos profissionais de saúde em dos profissionais e que haja um padrão de serviços especializados, a fim de facilitar os funcionamento para os serviços necessários a fim de garantir a humanização da atenção e gestão e a agilidade com o intuito de beneficiar as mulheres redução e controle de riscos aos usuários e ao que necessitarem desse serviço de saúde (BRASIL, Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.3, Outubro 2013 3.10 A Atuação do Farmacêutico na Dispensação
Com relação ao uso deste fármaco, deve-se do Misoprostol
destacar a sua importância na indução do trabalho Em função do quadro restritivo legal que criminaliza o aborto voluntário, o acesso e, hemorragias obstétricas, dentre outras. Sua utilização no aborto legal deve ser destacada, pois medicamentos é um grande desafio à saúde nesses casos se mostrou eficaz, provocando o aborto por completo e evitando assim intervenção O hospital deve estar cadastrado no Centro cirúrgica, o que mostra que quando utilizado de de Vigilância Sanitária (CVS) para que possa forma correta e com dosagem adequada, é um adquirir e dispensar o Misoprostol. O controle meio seguro e eficiente para a realização deste.
deve ser feito através de registro diário no livro de controlados segundo a Portaria 344/98 (BRASIL, riscos à vida das mulheres que fazem aborto ilegal, ao utilizarem tal fármaco, produzido de Dentro do hospital deve existir uma lista forma clandestina e na ilegalidade, desconhe- com o nome dos médicos que estão autorizados a prescrever o misoprostol. É de responsabilidade do farmacêutico verificar se o médico que prescreveu o medicamento se encontra nessa lista especificar possíveis reações adversas, dosagens, quantos comprimidos dispensar e como dispensar de acordo com a legislação vigente, já que se sabe estar preenchidos, e o farmacêutico deve verificar que o misoprostol é um medicamento bastante a prescrição e dispensar somente a quantidade visado devido suas propriedades abortivas, sendo exata de acordo com dose/horário conforme o muito utilizado de forma ilegal, o que justifica a protocolo de uso do misoprostol, e esta deve vir rigorosa fiscalização no que diz respeito à acompanhada de requisição interna assinada e carimbada. Se houver mudanças na posologia, uma nova receita deve ser solicitada (BRASIL, 5. REFERÊNCIAS
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substituição à curetagem uterina em gestações Todas as receitas devem ser arquivadas e deve interrompidas precocemente. Revista Brasileira de existir um controle de estoque diário rigoroso Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, 33(4): <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-72 032011000600003&script=sci_arttext> 4. CONCLUSÃO
Após a realização deste estudo, pôde-se concluir que o farmacêutico inserido no âmbito hospitalar precisa estar ciente dos aspectos gerais percursos, mediações e redes sociais para o acesso que envolvem a utilização do misoprostol na obstetrícia. Este medicamento foi utilizado no ilegalidade no Estado de São Paulo. Ciência e saúde coletiva, Campinas SP, 17(7): 1785-1794, jul.
gastroduodenais e, posteriormente, inserido na 2012. Disponível em: <http://bases.bireme.br obstetrícia por suas inúmeras vantagens em /cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah comparação a outras prostaglandinas, como por /iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nex tAction=lnk&exprSearch=645576&indexSearch=I Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.6, n.4, Pub.3, Outubro 2013 169. 2012. Disponível em: http://www.scielo.br Ginecologia. 14º ed. Rio de Janeiro: Guanabara /scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-7203201 2000400005. Acessado em: 28/02/2013.
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Source: http://www.itpac.br/hotsite/revista/artigos/64/3.pdf

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Generics and Biosimilars Initiative JournalFor personal use only. Not to be reproduced without permission of the publisher (editorial@gabi-journal.net). Generic and therapeutic orphans There are a few examples of private, e.g. Gates and Clinton Foundations; and public-not-for-profit Novartis Coartem malaria ini-tiative; that target infectious diseases seenmainly in the developing world [5],

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