Uso racional de antibioticos

NORMA USO RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS
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ANTIBIÓTICOS
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INTRODUCCIÓN:
Desde que los antibióticos son utilizados, hemos asistido a un aumento sostenido de la resistencia microbiana, condición que en la comunidad demora una veintena de años en alcanzar porcentajes significativos, pero en los establecimientos de salud es impresionantemente veloz y un determinado antibiótico puede ser inútil al cabo de uno o Utilizar un antibiótico de manera racional significa relacionar correctamente el agente etiológico de la infección (inferido o documentado) con el fármaco que se elige. Dentro del espectro de racionalidad, está la adecuación, es decir, la utilización del antibiótico más efectivo, con menos efectos adversos, por la vía de administración más La realidad es que la utilización inadecuada e irracional de los antibióticos es frecuente en la práctica médica y constituye uno de los factores más importantes en la generación y la selección de resistencia bacteriana. Como consecuencia de la infección por un patógeno resistente a múltiples antibióticos, el paciente prolonga su estadía en el hospital, exige con frecuencia técnicas complejas de diagnóstico y, debido a que existen mayores posibilidades de falla terapéutica, requiere antibióticos de mayor costo y aumenta su riesgo de muerte. Por lo tanto, la resistencia bacteriana a los antibióticos no debe ser considerada sólo en términos En el año 1990, se inició la aprobación de tratamientos con antibióticos “nuevos” o de elevado costo por Infectólogo, con la colaboración del Químico farmacéutico, definidos en un listado de productos de uso restringido y asignándose un presupuesto fijo mensual; política que durante algunos años fue efectiva, pero fracasó en contener costos a largo plazo, no observándose cambios significativos en la resistencia microbiana de algunas En el año 1999, motivados por la demanda y gasto creciente, se decide que los servicios clínicos con mayor consumo, deben elaborar normas de tratamiento o guías clínicas claras y precisas, otorgándoseles para ello un presupuesto fijo mensual, paralelamente se ha observado un aumento de la resistencia microbiana, pero este hecho NORMA USO RACIONAL DE
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parece ser una respuesta de las bacterias a la presión antibiótica de los últimos años, más Aquellos servicios clínicos sin normas de uso, continúan requiriendo de la aprobación por Infectólogo, al igual que los antibióticos de elevadísimo costo (imipenem por ejemplo), o no incorporados al arsenal del Hospital, requiriendo además en esta situación la aprobación de la Dirección. MARCO LEGAL:
Decreto con fuerza de Ley Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud, Articulo 4, Nº11: Establece los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. Dichos estándares se fijarán de acuerdo al tipo de establecimiento y a los niveles de complejidad de las prestaciones, y serán iguales para el sector público y privado. Deberá fijar estándares respecto de condiciones sanitarias, seguridad de instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de protocolos de atención, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que incida en la seguridad de las prestaciones. Los mencionados estándares deberán ser establecidos usando criterios validados, públicamente conocidos y con consulta a los organismos OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar terapias antibióticas efectivas a los pacientes con el mínimo riesgo y al menor costo individual y colectivo, y así contribuir a la disminución de la resistencia NORMA USO RACIONAL DE
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OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Lograr el uso de manera racional de los antibióticos, con menos efectos adversos y de menor costo, por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones. • Optimizar el uso de algunos antimicrobianos específicos (vancomicina, imipenem). ALCANCE:
DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA:
1. El control de los antibióticos: ¿hasta dónde duela? Revista Chilena Infectología
2. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted
during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:699–706. 3. Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial
4. Norma Técnica General Nº 43. Uso de antimicrobianos, MINSAL, 1999.
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO:
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN:
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INDICADORES:
1. Consumo mensual (en gramos) de vancomicina e imipenem por 100 días cama en
2. Resistencia de bacterias centinelas aisladas del servicio:
Nº de Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina aislados en pacientes Nº de Staphylococcus aureus aisladas en pacientes hospitalizados *100 Nº de Acinetobacter baumannii resistentes a Imipenem-Colistin-Tigeciclina aislados en Nº de Acinetobacter baumannii aisladas en pacientes hospitalizados * 100 3. Porcentaje de protocolos de uso de antibióticos rechazados o cambiados
Nº de protocolos de uso antibiótico rechazados o cambiados en IAAS/ Nº total de protocolos recibidos en unidad de IAAS *100 4. Número de tratamientos de vancomicina, imipenem, tigeciclina y colistin no visados
Nº de tratamientos de vancomicina-imipenem-tigeciclina-colistin no visados por Nº total de tratamientos de vancomicina-imipenem-tigeciclina-colistin *100 UMBRALES:
• En los indicadores 1 y 2 un máximo de 105% respecto del año anterior. FRECUENCIA DE MEDICIÓN DE INDICADORES: anual
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DISTRIBUCION
SDM, SDC, UCSP, IAAS, Medicina, Cirugía, Obstetricia y Ginecología, Psiquiatría, UPC adulto, TIM Quirúrgico, Urología, Especialidades Quirúrgicas, Pediatría, UPC Pediatría, Cirugía infantil, Neonatología, CDT, Oncología, Diálisis, Clínica CDT, Pabellón CDT, Unidad de Emergencia hospitalaria, Dental, Laboratorio. DEFINICIONES:
Bacterias centinelas =
Bacterias conocidas de presentar multiresistencia a antibióticos de uso intrahospitalario como Staphylococcus aureus, Acinetobacter Baumanni, Klebsiella pneumoniae y otras según endemia de cada servicio, aisladas de pacientes. Microbiota comensal =
Bacterias que forman parte de la flora normal del individuo. Betalactámicos =
Grupo de antibióticos que en su estructura química poseen un anillo Betalactámico, básicamente las penicilinas y cefalosporinas Betalactamasas de espectro expandido, enzimas producidas por bacterias gram negativas que destruyen numerosos grupos de antibióticos, no solo los betalactámicos, y que se transmiten genéticamente entre diferentes especies bacterianas NORMA USO RACIONAL DE
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CONTENIDO DE LA NORMA:
RECOMENDACIONES
GENERALES
CONSIDERAR
ANTIBIOTICOS:
• Documente que hay una infección bacteriana a tratar, solicite exámenes generales como proteína C reactiva (PCR), hemograma - vhs y cultivos y recuerde que la colonización de los pacientes o la contaminación NO se tratan.
• Si decidió solicitar cultivos, tómelos idealmente antes de de iniciar el antibiótico. • Si el paciente ya está con antibióticos en el momento de la solicitud, no realice ventanas, consigne el uso de antibiótico en la orden de examen y tome la muestra antes de la siguiente dosis de antibióticos. • Elija en lo posible un antibiótico de primera línea efectivo contra el o los agentes microbianos más frecuentes de esa localización. • Si los exámenes y evolución clínica del paciente no son concordantes con una infección, SUSPENDA el tratamiento si lo ha iniciado.
• Si el Laboratorio de Microbiología informa el aislamiento en los cultivos de un patógeno y su sensibilidad, analice si el resultado es representativo de la infección que está tratando (no es contaminación o microbiota comensal del paciente) y adopte el tratamiento no olvidando: Suspender aquellos antibióticos no útiles • Las asociaciones de antibióticos contra un solo microorganismo rara vez están • Si el antibiograma lo sugiere, prefiera antibióticos “clásicos”, son igual de efectivos, mucho más conocidos, de menor costo y menos inductores de resistencia • No prolongue tratamientos si no hay indicios de la infección. NORMA USO RACIONAL DE
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• No trate con antibióticos bacteriurias asintomáticas, colonizaciones de escaras, heridas superficiales aunque el cultivo este positivo ni patologías conocidamente • La profilaxis antibiótica quirúrgica no debe exceder las 24 hrs. ANTIBIOTICOS DE USO RESTRINGIDO:
Se entiende por antibióticos de uso restringido aquellos antimicrobianos en esquema único o combinado utilizados como de segunda o tercera línea, para el tratamiento de cuadros infecciosos determinados cuando existe una falla clínica o un impedimento en el uso de antibióticos de primera elección, o modificación de esquema inicial cuando se dispone de nuevos datos clínicos y de laboratorio. Por lo general se incluyen en este grupo aquellos antibióticos destinados a tratar bacterias multirresistentes del medio hospitalario. Desde el punto de vista administrativo, su indicación debe ser visada por el Infectólogo a través de un Protocolo de Antibióticos de Uso Restringido que llena el médico tratante con la información necesaria para justificar el uso del antibiótico (diagnóstico de la infección, agente bacteriano y sensibilidad si está disponible) y debe enviarse a unidad de infecciones asociadas a la atención de salud antes del inicio del tratamiento antibiótico o a mas tardar el día hábil siguiente. Los antibióticos de uso restringido que algunos servicios clínicos tienen autorizados por 10 días según norma son los siguientes: • Cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona y ceftazidima. • Clindamicina de administración endovenosa . • Metronidazol de administración endovenosa. NORMA USO RACIONAL DE
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Los antibióticos controlados por Infectólogo y Farmacia para todos los servicios clínicos • Vancomicina. • Sulperazona. • Unasyn (ampicilina-sulbactam). • Cefipime • Quinolonas: ciprofloxacino y moxifloxacino de administración endovenosa. • Cotrimoxazol de administración endovenosa. • Carbapenémicos: meropenem, imipenem y ertapenem. • Oxazolidinonas: linezolid. • Tigeciclina. • Colistin. • Antifúngicos: fluconazol IV, anfotericina B, equinocandinas y voriconazol. • Antivirales: aciclovir IV y ganciclovir. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS DEL USO DE VANCOMICINA:
Staphylococcus aureus es un agente frecuente de infecciones en la comunidad y es el principal agente etiológico de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS). En nuestro establecimiento, más del 50% de las cepas son resistentes a cloxacilina y en otros centros ya hay reportes de resistencia a vancomicina. Enterococcus es otra bacteria que ha emergido en las últimas décadas como problemática por su elevada resistencia, incluida la vancomicina. Dado la cada vez más frecuente indicación de este antibiótico en la terapia de pacientes con IAAS y con el objetivo de prevenir la aparición de resistencia, el MINSAL norma su uso mediante la circular 17A/18 de julio de 2002 que se resume a continuación: NORMA USO RACIONAL DE
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Se considera uso apropiado de la vancomicina lo siguiente:
1. Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos gram (+)
2. Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos gram (+) sensibles a
betalactámicos en pacientes con antecedentes conocidos de reacción alérgica 3. Tratamiento de colitis por Clostridium difficile que no responde al tratamiento con
Se considera uso inapropiado de la vancomicina lo siguiente:
1. Profilaxis quirúrgica.
2. Terapia empírica en paciente con neutropenia febril.
3. Tratamiento de casos con sólo un hemocultivo con desarrollo de
Staphylococcus coagulasa negativa (debe considerarse contaminación). 4. Profilaxis con fines de prevenir infección o colonización de catéteres venosos
centrales, incluidos los de hemodiálisis. 5. Descontaminación selectiva del tubo digestivo.
6. Erradicación de colonización por Staphylococcus aureus resistente a la
7. Tratamiento de primera línea en colitis asociada a uso de antibióticos.
8. Profilaxis en diálisis peritoneal.
9. Aplicaciones tópicas o irrigación.
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IMIPENEM
Uso apropiado de imipenem-cilastatina
1. Como esquema empírico de neumonía asociada a ventilación mecánica en el cuál se
han solicitado los cultivos de respaldo antes del inicio. 2. Como esquema empírico ante un cuadro de sepsis grave o shock séptico que se
desarrolla en forma nosocomial y en el cuál se han solicitado los cultivos de respaldo 3. Infecciones graves intra-abdominales con sospecha de sobre-infección nosocomial y
que no han respondido en un plazo razonable (72 horas) al uso de cualquier otro 4. Neutropenia febril: sólo en eventos que se presentan en forma intrahospitalaria y en
los que el paciente no ha respondido en un plazo razonable a esquemas de primera línea tales como ceftazidima-amikacina o sulbactam-cefoperazona. 5. Infecciones por cepas de Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli BLEE+ que
expresen susceptibilidad restringida sólo a carbapenémicos o ante alternativas 6. Infecciones por cepas de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Citrobacter
freundii o Serratia spp. hiperproductoras (resistencia a ceftazidima o cefotaxima) sin otras alternativas de tratamiento o ellas estén contraindicadas. Uso inapropiado de imipenem-cilastatina.
1. Manejo de Infecciones comunitarias de cualquier tipo exceptuando aquellas sin otras
2. Infecciones nosocomiales por bacilos Gram negativos que demuestran susceptibilidad
a otras alternativas no contraindicadas en el paciente. 3. Manejo empírico de IAAS fuera del ambiente UPC sin haber utilizado otras alternativas
de amplio espectro en los 4 días precedentes (ejemplo: ceftazidima o sulbactam- 4. Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones de
inmunosupresión sin haber utilizado otros esquemas de amplio espectro en forma NORMA USO RACIONAL DE
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previa o con un cambio precoz a imipenem a pesar de la persistencia del cuadro febril 5. Tratamientos prolongados de infecciones asociadas a prótesis o cuerpos extraños sin
6. Tratamiento basado en un urocultivo positivo a un bacilo Gram negativo
multirresistentes en presencia de cateterismo urinario permanente y sin evidencias 7. Tratamiento basado en cultivos positivos de escaras de decúbito tomados en forma
superficial, sin manifestaciones sistémicas de infección o sin intención terapéutica de 8. Manejo del pie diabético sin cultivos de respaldo o basado en cultivos superficiales y
sin la intención de revertir la condición isquémica de la extremidad. 9. Tratamiento de colonización.
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ANEXOS Nº1
Formulario de solicitud de antibióticos restringidos
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ATB USO RESTRINGIDO HRT
1.- DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
2.- DIAGNÓSTICO Y CAUSA DE LA INDICACION ANTIBIOTICA
3.- CULTIVOS REALIZADOS, ANTES - DURANTE Y DESPUES DEL TTO.
4.- TERAPIA ANTIBIÓTICA
COMIENZO
FECHA FINAL
5:- TERAPIA ATB CONCOMITANTE
6.- ENJUICIAMIENTO DEL RESULTADO DEL TTO.
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7.- FALLECIDO
8.- OBSERVACIONES
9.- NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE

Source: http://www.hospitaldetalca.cl/adicional/documentos/Usoracionaldeantibioticos.pdf