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Editorial
Una perspectiva evolutiva y del desarrollo
en el trastorno obsesivo-compulsivo:
¿de dónde viene y a dónde va la acumulación
compulsiva?
También resulta complicado ir a la cama cuando se tienen 2 años de edad… con fre- cuencia a la hora de acostarse se requiere una estructura rígida y compleja. Hay un ritualascendente, un ritual de cepillarse los dientes, meterse en la cama, no hacer caso a lassombras, besos e incluso un ritual especial llamado ritual de «buenas noches»… El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad prevalente, heterogénea en
su presentación clínica. Existen ya numerosos datos que apoyan el valor de los enfoques deldesarrollo y dimensionales en el TOC, así como la idea de que éste forma parte de un amplioespectro de trastornos que incluye los tics, la tricotilomanía, el trastorno dismórfico corpo-ral y, posiblemente, la acumulación compulsiva. También deben considerarse subtipos es-pecíficos del TOC, especialmente el TOC de inicio precoz, así como los trastornos neuropsi-quiátricos autoinmunes de la infancia asociados a las infecciones por estreptococos(PANDAS). Como consecuencia de todo ello, existen puntos de vista divergentes acerca decómo clasificar mejor los TOC en la próxima edición del Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales (DSM) (2, 3). Tres artículosde este número del Journal resultan relevantespara esta cuestión y merecen nuestra atención.
Antes de analizar estos artículos y sus contribu- ciones a la enfermedad, puede resultar valiosa unabreve introducción.
Al inicio del segundo año de vida, muchos niños desarrollan una variedad de rituales, hábitos, ru-tinas y preferencias, algunas de las cuales se ase- mejan a conductas asociadas al TOC (4, 5). La idea de que las conductas rituales compulsivas puedenser habituales en los niños no es nueva. Gesell et al. (1, 6) fueron de los primeros en señalar que los niños de corta edad –alrededor de los dos años ymedio– empiezan a establecer rutinas rígidas a las que Gesell denomina «ritualismos de ritualista».
Más que dirigirse a necesidades emocionales, Ge-sell cree que los niños se enzarzan en rituales para superar algunas tareas en una época es-pecífica del desarrollo, por ejemplo, tareas de nutrición, de limpieza o de cómo vestirse. A laedad de 3 años, más del 80 % de los padres indican en sus hijos la presencia de un ritual an-tes de acostarse (4). Menos conocido es que muchos niños presentan una secuencia habi-tual, en la que aparece de manera progresiva la necesidad de ordenar algunas cosas «de ma-nera exacta» o en patrones simétricos, seguida por la idea de los niños de preocuparse muchopor la suciedad y los gérmenes y, finalmente, la necesidad de recoger y guardar objetos. To-das estas conductas, con excepción de la acumulación, se incrementan hacia los 3 años. Laacumulación, en cambio, muestra una tendencia creciente estable, por lo menos hasta los 6años, cuando el 60 % de los niños manifiesta este rasgo (4, 5), Cuanto menor es la edad delniño cuando aparece esta preocupación, más avanzado es su nivel de desarrollo. Tambiénresulta llamativo que en niños con graves discapacidades intelectuales, cuya edad mentalpermanece en un nivel bajo, persistan muchas de estas conductas obsesivo-compulsivas (7,8). Este gran número de datos ha permitido concluir que las conductas obsesivo-compulsi-vas se conservan de manera evolutiva (9, 10) y tienen tendencia a reaparecer normalmente Am J Psychiatry (Ed Esp) 12:1, Enero 2009 EDITORIAL
en transiciones específicas del desarrollo, como en el momento de enamorarse o al nacer elprimer hijo (10, 11).
Estos datos evolutivos apoyan también la opinión de que el TOC está formado por dimen- siones de síntomas temporalmente estables (12) y que el TOC clínicamente significativo seproduce como resultado de una secuencia del desarrollo en la que los factores familiares,tanto genéticos como ambientales, desempeñan un papel esencial. En las poblaciones clíni-cas, la existencia de tales dimensiones sintomáticas parece más allá de toda duda, como haconfirmado nuestro reciente metaanálisis con los resultados de más de 20 estudios que in-cluyeron unos 5.000 casos de TOC (13). De manera resumida, estas dimensiones incluyen: 1)pensamientos prohibidos; 2) obsesiones con la simetría y la exactitud y rituales relacionadoscon el orden y con el recuento o la repetición; 3) obsesiones de contaminación y compulsio-nes de limpieza, y 4) compulsiones y obsesiones de acumulación. ¿Son útiles estas dimen-siones para el médico? ¿Modifican la práctica clínica? Por ejemplo, ¿reflejan patrones de res-puesta clínica o de pronóstico a largo plazo? Más aun, ¿se relacionan con genes devulnerabilidad especifica, circuitos neurales específicos y rasgos neuropsicológicos? Aunquedefendemos, como muchos de nuestros colegas (14), que un enfoque combinado de catego-rías y dimensiones tendría mayor sentido en el DSM-V y que subtipos y dimensiones espe-cíficos serían especificadores más útiles, necesitamos disponer de más datos. La única ex-cepción a esta conclusión es la acumulación compulsiva.
Como señalan en este número Pertusa et al. en su estudio naturalista de la acumulación compulsiva (15), y Samuels et al. en su reciente estudio basado en una población de acumu-ladores (16), los pacientes con TOC con síntomas predominantes de acumulación difierende los pacientes con TOC no acumuladores en muchos aspectos importantes, que incluyenun inicio más precoz pero también un mayor retraso en la búsqueda de tratamiento. El pa-trón de comorbilidad también es distinto, ya que los acumuladores de todo tipo presentanniveles más altos de fobia social y un mayor número de trastornos de la personalidad. Lossíntomas de acumulación se asocian de manera sistemática con una mala respuesta y aban-donos prematuros de la terapia cognitivo-conductual en el TOC. El panorama con respectoa las intervenciones farmacológicas no está tan bien definido. Muchos trabajos indican quela acumulación es un factor predictivo sólido de mala respuesta. Sin embargo, en un recienteestudio, los acumuladores compulsivos respondían tan bien a la paroxetina como los pacien-tes con TOC no acumuladores (17). No obstante, este estudio presentó la limitación de quelos acumuladores compulsivos tomaron paroxetina aproximadamente 20-25 días más quelos pacientes con TOC no acumuladores. Por otro lado, el porcentaje de mejoría en el grupocon TOC (respondió alrededor del 30 %) fue menor de lo esperado. Los acumuladores com-pulsivos tenían un peor funcionamiento global y una mayor y más grave incapacidad fami-liar y social. Los pacientes acumuladores, con TOC o sin él, tenían mayor probabilidad de vi-vir solos y de contar con ingresos económicos significativamente más bajos. Como muestranPertusa et al. en este número, la acumulación es un trastorno altamente familiar: alrededordel 50 % de los pacientes tienen un familiar de primer grado con acumulación compulsiva.
Sin embargo, Pertusa et al. hallaron también una elevada incidencia (26 %) de TOC en los fa-miliares de primer grado en el grupo de pacientes acumuladores sin TOC, lo que llevaría aconsiderar la acumulación compulsiva muy próxima al TOC en la estructura del DSM-V.
El aspecto más destacable sobre el tema es un grupo de trabajos que demuestran que la acumulación compulsiva puede surgir como resultado de una agresión cerebral. La lesiónsolapada con mayor frecuencia en los acumuladores se encuentra en la corteza prefrontalmedial derecha, la corteza orbitofrontal, la corteza cingular anterior y la sustancia blanca ad-yacente (18). Aunque no se comprenden de manera exacta las relaciones entre lesiones ce-rebrales y patrones de actividad cerebral, tanto las lesiones como los estudios de imagen fun-cionales han mostrado la participación de regiones cerebrales temporolímbicas específicasen los acumuladores compulsivos (19). Estas áreas son claramente diferentes de los circui-tos habitualmente implicados en el TOC (20). Esta diferencia indica de manera directa queun grupo independiente de circuitos neurales puede estar en la base de la tendencia a ser re-colectores, conservada de manera evolutiva y expresada durante el desarrollo.
Estas consideraciones nos llevan a los dos restantes artículos sobre el TOC que se recogen en este número. La primera observación es que ambos grupos excluyen de manera especí-fica a los pacientes con TOC y síntomas predominantes de acumulación, así como a los pa-cientes con diagnóstico de trastorno de Gilles de la Tourette. Esta práctica habitual sugiereque los expertos en este campo empiezan a considerar que los pacientes con antecedentespersonales o familiares de tics y los que tienen de manera predominante síntomas de acu-mulación difieren de los restantes pacientes con TOC. Será de gran ayuda, tanto para los pa- Am J Psychiatry (Ed Esp) 12:1, Enero 2009 EDITORIAL
cientes con TOC no acumuladores como para los acumuladores compulsivos, si ambas en-tidades son separadas desde el punto de vista diagnóstico. Nuestro conocimiento científicoy el tratamiento de ambas pueden empeorar si estas dos entidades que parecen ser fenotí-pica, genética y neurobiológicamente distintas se analizan de forma conjunta.
A medida que avancen las nuevas técnicas de imagen, cabe esperar que contribuirán al de- bate de si es mejor agrupar o separar las distintas partes que componen el TOC. Lamentable-mente, esta cuestión está lejos de ser resuelta. Menzies et al. (21) acaban de publicar un estu-dio de neuroimagen con tensor de difusión que incluyó pacientes adultos con TOC y un numeroidéntico de familiares de primer grado no enfermos. De manera notable, tanto los pacientescomo los familiares presentaban cambios en la sustancia blanca: un aumento significativo dela anisotropía fraccional en la región frontal medial derecha y una anisotropía fraccional sig-nificativamente reducida en una amplia zona de la sustancia blanca parietal inferior derecha.
Szesko et al. ya habían comunicado previamente una reducción similar en la anisotropía frac-cional en un área solapada con la región parietal inferior derecha en un grupo de pacientes conTOC de inicio en la infancia (22). La existencia de alteraciones similares en los familiares de pri-mer grado no afectados sugiere que no se trata de cambios compensatorios, sino de potencia-les marcadores de rasgo que podrían servir como indicadores de vulnerabilidad. Se requierenmuchos trabajos futuros para reproducir estos hallazgos y evaluar su potencial valor como en-dofenotipos. En primer lugar, cómo están interrelacionados estos dos hallazgos en la sustan-cia blanca. ¿Se trata de vulnerabilidades distintas o una predice a la otra? Estas cuestiones sonimportantes porque indicarán si existe un único circuito aberrante o, probablemente dos o máscircuitos potencialmente distintos. En segundo lugar, ¿está relacionado este hallazgo con losdéficit en el control inhibidor, la flexibilidad cognitiva, la habilidad visuoespacial, la inteligen-cia no verbal y la planificación ejecutiva detectados con frecuencia en los pacientes con TOCy en los familiares no afectados de pacientes con TOC (19, 23, 24)? Dado el interés del grupo deCambridge en esta área, es probable que muy pronto conozcamos la repuesta a esta pregunta.
Es más, su reciente artículo en Science (25), en el que identificaron una reducción de la activa-ción de varias regiones corticales, entre ellas la corteza orbitofrontal lateral, durante tareas deaprendizaje tanto en pacientes con TOC como en un grupo apareado de familiares de primergrado sanos, añade otro apoyo a la consideración de un endofenotipo potencialmente valioso.
En tercer lugar, dado que la mayoría de los pacientes tienen obsesiones predominantes de contaminación y de limpieza o compulsiones de verificación predominantes, sería fascinantever si alguno de los hallazgos en la sustancia blanca está directamente relacionado con al-guna de los dimensiones sintomáticas del TOC. Nuestra hipótesis, a priori, es que el circuitoatencional/espacial propuesto por Menzies et al. (20), que involucra las regiones parietales,se asociará con déficit en el control inhibidor y se relacionará con obsesiones de simetría ycon la necesidad de «exactitud» y las compulsiones de verificar, ordenar y alinear. Por otrolado, el circuito descrito por Menzies et al. como circuito «afectivo» creemos que estará másrelacionado con las obsesiones de contaminación y las compulsiones de limpieza así comocon las obsesiones de hacer daño y la necesidad de las verificaciones compulsivas asociadas.
Finalmente, el nuevo trabajo de Szeszko et al. (26), también en este número, indica que, además de los cambios en la sustancia blanca, algunos pacientes pediátricos con TOC tie-nen cambios estructurales en regiones que incluyen los circuitos corticales-talámicos-estria-dos-corticales. Específicamente, estos investigadores hallaron, mediante morfometría ba-sada en vóxeles, que los pacientes con TOC pediátrico tenían significativamente mássustancia gris bilateral en la corteza orbital frontal y en el putamen que los voluntarios sa-nos. Ambas estructuras han sido ya repetidamente implicadas en estudios previos (19). Losdos puntos fuertes de este estudio son que ninguno de los pacientes había sido tratado pre-viamente con fármacos, por lo que los datos están libres del posible factor de confusión deutilización previa de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y que los pacien-tes tenían síntomas predominantes de TOC bien demostrados. Los pacientes con síntomaspredominantes de contaminación/limpieza o verificación/agresión tenían significativa-mente más sustancia gris bilateral en el putamen y en la corteza frontal orbital, lo que su-giere que tales estructuras pueden contribuir a los circuitos subyacentes a estas dimensio-nes sintomáticas del TOC. En concordancia con estos hallazgos, los estudios de neuroimagenhan indicado que los pacientes con TOC y predominio de síntomas de limpieza muestran unaumento de respuestas neurales a estímulos relacionados con la limpieza y a imágenes fo-tográficas desagradables en regiones cerebrales específicas, entre ellas la corteza prefrontalventrolateral, la ínsula anterior, el putamen y el globo pálido (27-29).
La finalización de la secuenciación del genoma humano proporciona una extraordinaria oportunidad para identificar las bases genéticas de trastornos de la función cerebral. Aun- Am J Psychiatry (Ed Esp) 12:1, Enero 2009 EDITORIAL
que ninguno de los trabajos de este número del Journal se dirige al papel de los genes en elTOC, esperamos la integración de las investigaciones en genética y en neuroimagen. La es-tructura genética de los trastornos frecuentes difiere sustancialmente de las clasificacionesdiagnósticas habituales basadas en síntomas (30). Nuestra predicción es que algunos genesserán específicos de ciertos subtipos o dimensiones, mientras que otros serán genes «gene-ralistas» que ejercerán su influencia en la expresión del TOC y de trastornos relacionados, en-tre ellos, posiblemente, la depresión mayor y otros trastornos por internalización, al igualque el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, los trastornos de tics y la acumula-ción compulsiva (31). Estos genes «generalistas» pueden existir a través de módulos de ge-nes que se expresan conjuntamente y que están relacionados de manera funcional. Utili-zando este marco, valdrá la pena determinar si existen redes de transcripción solapadassubyacentes al espectro obsesivo-compulsivo de fenómenos normales que se expresan enredes neuronales conservadas evolutivamente de manera específica. En tal caso, cuando es-tas redes se desorganizaran, por la causa que fuere, aparecerían el TOC y trastornos afinescomo trastornos de la mente, el cerebro y la conducta.
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Source: http://files.albigar.webnode.com.co/200000080-76e3077dcc/TOC%20Y%20ACUMULACION%20COMPULSIVA.pdf