Clodoaldouro.site.med.br
Apesar do progresso dos meios de
diagnóstico e de tratamento, a litíase
continua sendo uma das causas mais
freqüentes de consulta urológica
A formação de cálculos urinários é devida à
precipitação e cristalização de sais da urina quando
ocorre supersaturação urinária e/ou diminuição dos
inibidores da cristalização
Inibidores da cristalização
➪
citrato
➪
pirofosfato
➪
magnésio
➪
macromoléculas / glicosaminoglicanos
Supersaturação da Urina
Diminuição do volume urinário
Baixa ingestão hídrica
Desidratação
Aumento dos sais minerais
Distúrbios metabólicos
Alterações fisiológicas
Cálculos calcários
Cálculos não-calcários
Hipercalciúria - 60%
pH baixo
Acido úrico puro - 5%
Hiperuricosúria - 10%
Cistina - cistinúria
Hiperoxalúria - 5%
pH elevado
Cálculos de estruvita- 15%
Hipocitratúria - 5%
Infecção urinária →
urease
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
Hipercalciúria: cálcio na urina > de 200 mg/24 hs
➭
Hipercalciúria Absortiva
Absorção exagerada de cálcio pelo intestino delgado
➭
Hipercalciúria Reabsortiva
Produção excessiva de PTH - hiperparatireoidismo
➭
Hipercalciúria Renal
Defeito na reabsorção do cálcio no túbulo renal
Hipercalciúria Absortiva
Tipo I - Aumento da permeabildade da mucosa intestinal ao
cálcio
Tipo II - Oferta exagerada de cálcio à mucosa intestinal
Tipo III - Há hipofosfatemia que estimula o PTH a aumentar
a permeabilidade da mucosa intestinal ao cálcio para compensar
a perda de fosfato
A perda de cálcio pelos rins impede a hipercalcemia
Hipercalciúria Reabsortiva
➭
Conseqüente à hipercalcemia ocasionada pela
superprodução de PTH
➭
O PTH elevado pelo hiperparatireoidismo,
reabsorve cálcio dos ossos e músculos o que
ocasiona elevação do cálcio sérico.
➭
Há diminuição compensadora do fósforo
plasmático e importante eliminação do cálcio
pelos rins numa tentativa de diminuir a calcemia
Hipercalciúria Renal
Defeito na reabsorção de cálcio nos túbulos renais.
➭
A perda de cálcio pelo rim estimula o aumento da
produção de PTH pelas paratireóides.
➭
Este hiperparatireoidismo secundário normaliza a
calcemia, mas não causa hipercalcemia.
Hiperuricosúria: ácido úrico na urina > 750 mg/24 hs
Importante fator na formação de cálculos calcários
➪
Hiperuricosúria em presença de pH da urina acima de 5,5
causa supersaturação de urato mono sódico com formação de
urato monosódico coloidal ou cristalino que servirá de matriz
para a formação do cálculo
➪
Os sais de oxalato de cálcio, por um processo de nucleação
heterogênea (epitaxia), se agregam sobre esta matriz formando
um cálculo de oxalato de cálcio
Hiperoxalúria: oxalato na urina acima de 45 mg/24 hs
Aumento da síntese do oxalato
➪
Hiperoxalúria primária tipo I e II
➪
Deficiência de piridoxina
Aumento da disponibilidade do oxalato
➪
Ácido ascórbico
➪
Etilenoglicol
➪
Metoxifluorano
Superprodução de oxalato
➪
Hiperoxalúria entérica
➪
Dieta rica em oxalato
➪
Desequilíbrio intraluminal: cálcio e oxalato
Hipocitratúria: citrato na urina inferior a 320 mg/24hs
➪
Aumenta a solubilidade do cálcio diminuindo saturação do Ca
➪
Diminui a aglomeração do oxalato de cálcio
➪
Impede a nucleação heterogênea do cálcio
➪
Diminui a cristalização do cálcio induzido pelo urato
➪
Diminui o crescimento do cristal de oxalato de cálcio
Hipocitratúria
•
Alteração isolada
•
Associada a outros distúrbios metabólicos
➪
hiperoxalúria entérica,
➪
acidose tubular renal
➪
uso de tiazídicos
➪
ingestão de grandes quantidades de carne
vermelha.
Cálculo de Ácido Úrico Puro
Não Calcário
Causado por urina extremamente ácida
O pH urinário abaixo de 5,5 aumenta a
quantidade de ácido úrico não dissociado,
permitindo a formação de cálculo de ácido úrico puro
Os cálculos de ácido úrico puro são radiotransparentes
Litíase Urinária
Cálculo de Cistina
Não Calcário
Causado pela cistinúria: mais de 250 mg cistina na urina/ 24 hs
➪
A cistinúria é conseqüente a uma alteração
hereditária autossômica recessiva do transporte de
aminoácidos
➪
A cistina é pouco solúvel na urina e o diagnóstico de
cistinúria é feito pelo teste do nitroprussiato sódico na
urina ou pela dosagem de cistina urinária
Cálculo de Infecção
Não Calcário
➪
O pH de urina acima de 7 precipita cristais de fosfato
amoníaco magnesiano permitindo a formação de struvita
e grandes cálculos coraliformes
➪
O processo inicia com infecção urinária por germe
produtor de urease, que desdobra a uréia liberando gás
carbônico e amônia, elevando o pH urinário
Cálculos Formados por Medicamentos
Cálculo de Fosfato e Oxalato de Cálcio
➪
Acetazolamida
➪
Vitamina C
➪
Antiácidos com fósforo
➪
Dieta hipercálcica
➪
Teofilina
➪
Uricosúricos
Radiotransparentes
Cálculo de Indinavir
Indinavir
Cálculo de Sulfadiazina
Sulfadiazina
Cálculo de Trianterene
Trianterene
Cálculo de Ácido Úrico
Uricosúricos
Litíase Urinária
Diagnóstico
Hipercalciúria absortiva
➩
Ca urinário elevado e calcemia normal
Hipercalciúria reabsortiva
➩
Ca urinário elevado, Ca sérico elevado e P baixo
Hipercalciúria renal
➩
Ca urinário elevado, P sanguíneo baixo e calcemia normal
Hiperuricosúria
➩
aumento do ácido úrico na urina de 24 horas
Hiperoxalúria
➩
aumento da oxalúria e diminuição do citrato
Hipocitratúria
➩
citrato urinário diminuído
Litíase Urinária
Diagnóstico
Cálculo de ácido úrico puro
➩
pH abaixo de 5
Cálculo de cistina
➩
cistinúria e teste do nitroprussiato sódico
Cálculo de infecção
➩
germes desdobradores da uréia e pH > 7
Situações que retêm partículas formando núcleos
➩
rim esponja medular - corpos estranhos- obstrução urinária
diagnóstico por imagem
Diagnóstico Diferencial das Hipercalciúrias
➭
Hipercalciúria absortiva tipo I
Ca urinário elevado mesmo com dieta de uma semana pobre em
cálcio e sal (400 mg de Ca e 100 mEq Na)
➭
Hipercalciúria absortiva tipo II
Ca. urinário normal com uma semana de dieta hipocálcica e
hipossódica
➭
Hipercalciúria absortiva tipo III
Cálcio urinário normal após dieta rica em fósforo
➭
Hipercalciúria renal
Ca urinário elevado e P sangüíneo baixo
Tratamento Hipercalciúria
➪
Hipercalciúria absortiva tipo I
Fosfato celulose de Na e Tiazídico
➪
Hipercalciúria absortiva tipo II
Dieta pobre em Ca e eventualmente Tiazídico
➪
Hipercalciúria absortiva tipo III Ortofosfato
➪
Hipercalciúria renal Tiazídico
➪
Hipercalciúria reabsortiva Paratireoidectomia
Tratamento
➪
Hiperuricosúria
Alopurinol - Citrato - Dieta pobre em purinas
➪
Hiperoxalúria
Dieta pobre em oxalato - Citrato de K - Citrato de Mg
➪
Hipocitratúria
Citrato de potássio - Citrato de Mg
Tratamento
➩
Cálculo de Ácido Úrico Puro
Citrato - Alopurinol - Dieta pobre em purinas
➩
Cálculo de Cistina →
Cistinúria
D-penicilamina - AMPG - Captopril
Citrato de potássio - Citrato de mg
➩
Cálculo de infecção
Remoção dos cálculos - Renacidina
Tratamento da infecção
Ac. Acetohidroxâmico - Acidificação urinária
Tratamento de cálculos cálcicos
Algoritimo simplificado de Pak*
Calcemia, uricemia e oxalúria normais
Pacientes sem infecção urinária ou doença intestinal
Tiazídico: 50mg HCTZ 2- 4 vezes/dia
Citrato de potássio: 20mEq 2 vezes /dia
➭ Normocalciúria:
Citrato de potássio
Pak, C, Lancet 351:1797-1801, 1998
Perspectivas Futuras
➭
Pesquisa de causas infecciosas: Nanobactérias
➭
Medicações para redução de Oxalato endógeno e
Oxalúria: piridoxina e magnésio
➭
Suplementação dietética com gordura de óleo de peixe,
rica em ácido α
-linoléico
➭
Elucidação de fatores hereditários envolvidos
Source: http://clodoaldouro.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPROWN4::/Litiase-Avmetab.pdf
Security Preparation Handbook for Short Term Mission Health Checklist ¨ Medical Check up: ú It is always good to have a through check up prior to departure. Ask ú If you have any of the following diseases, make sure you have told your mission and asked your GP for advice: Hypertension, Asthma, Diabetes, Epilepsy, Renal Problems, Jaundice, HIV. ¨ Blood Group: ú Make
Internistische Gemeinschaftspraxis Dr. med. Wolfgang Tröscher - Dr. med. Pascal Hege - Gastroenterologie - Belegärzte am Krankenhaus Martha- Maria Wolfratshauserstr. 216 - 81479 München - Telefon 089/ 744 19 70 - Fax 089/ 791 33 84 Email: info@gastroenterologie-muenchen-solln.de Stationäre Aufnahme Telefon 0160/ 827 62 14 Koloskopie Informationsblatt zum Aufklärungsg