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COMPTE RENDU DE LA CELLULE GESTION DES RISQUES

DATE : 25/09/2012
Présents : M. Leguédois, A. Atbib, C. Divay, C. Eury, S. Guillard, R. Meurou, V. Hamel, V. Vaultier,
L. Bréard, A. Giudicelli, M. Eury
Analyse des signalements d’évènements indésirables
o 2 évènements indésirables dont 1 grave o 6 incidents absence du médicament (Rémicade) pour une patiente accueil ie en Le pharmacien a demandé à la secrétaire médicale de ne ambulatoire programmée. L'ordonnance du produit a été fournie par plus déposer les ordonnances dans le courrier de la la secrétaire médicale puis déposée dans le courrier de la pharmacie. pharmacie. El e doit les remettre en main propre au Le courrier n'a pas été relevé suffisamment tôt pour assurer la pharmacien ou à la préparatrice en pharmacie. commande et la livraison du produit. Il n'y a pas de stock d'avance de Remicade à la pharmacie de la clinique. La patiente a été renvoyée chez el e sans avoir eu son injection. courrier de l'ARS demandant un rapport sur la prise en charge d'une enquête sur la PEC de la patiente, courrier de réponse à patiente à la CND, patiente transférée depuis le CH de Vire et opérée l'ARS en urgence absence de la mention "urgent" sur les demandes de labo qui doivent une note de service a été diffusée par V. Hamel pour être traitées en priorité. déclaration de matériovigilance faite le 11 09 2012 les feuil es de produits sanguins labiles ne sont pas rendues au fur et à prévoir un entretien avec l'IDE concernée mesure à la pharmacie et la partie administration n'est pas complétée par l'IDE (4 prescriptions concernées). SMUR du CH de Vire est venu au scanner dans la nuit, ont appelé par V. Hamel appellera le chef de service des urgences du CH téléphone la clinique pour prévenir de leur arrivée. L'IDE de nuit est descendue ouvrir l'accès ambulancier. Le personnel du SMUR était déjà entrée dans le scanner en forçant l'ouverture de la porte. retard de transmission de résultats d'échographie au Dr Soufron. L'IDE de jour n'a pas pu joindre le Dr S. au bloc opératoire et l'IDE de nuit à oublier de transmettre l'information défaut d'hygiène de 2 patients instal és en sal e d'opération et Entretien avec les AS du 1er étage pour rappeler les règles hospitalisés depuis la veil e au 1er étage de préparation cutanée et de vérification de l'hygiène des patients. Ajout d'une vérification dans le dossier de soins programmation d'une formation sur l'hygiène pré-opératoire avec l'IDE hygiéniste absence de prescription médicale pour : Duphalac, Forlax, Microlax et participation d'une IDE et d'une AS du service ortho à la Normacol • Validation des procédures des vigilances
Suite au remplacement de l’AFSSAPS par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et produits de Santé (ANSM), les procédures suivantes ont été mises à jour : Pour certains incidents de matériovigilance, des formulaires ont été mis en ligne sur le site de l’ANSM, ils concernent : La chirurgie mammaire : implants en gel silicone L’ophtalmologie : réaction intra-oculaire inflammatoire et/ou infectieuse constatée après une intervention chirurgicale de la cataracte o rupture de tête céramique de PTH o descellement de tige fémorale et/ou implant cotyloïdien de PH o rupture de l’insert céramique d’un cotyle d’une PTH o usure d’insert cotyloïdien de PTH o incident concernant une PTH les incidents relatifs aux barrières de lit (chute, piégeage) • Mise à jour des fiches techniques et des données de sécurité des produits
Le listing des produits utilisés à la clinique a été mis à jour. Les fiches techniques et de données de sécurité des produits ont été mises à jour dans le classeur « Risques professionnels ». Ces documents devront être mis à jour dans les MAQ des services. • Demande d’examen de biologie en urgence

Les techniciens du laboratoire constatent que la mention « urgent » n’est pas inscrite sur les
ordonnances. Les demandes urgentes ne peuvent pas être traitées rapidement si la
mention « urgent » n’apparaît pas. Une note de service sera rédigée à l’attention des IDE de la
clinique afin de rappeler l’utilisation du tampon « urgent ».
Prochaines réunions : mardi 25 septembre 2012 à 9 h 45

Source: http://cliniquenotredamevire.fr/media/cr_cgr_250912__031373500_1628_19112012.pdf