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Rev. Argent. Microbiol. v.39 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Infecciones adquiridas en la comunidad por Staphylococcus
aureus resistente a meticilina en un hospital de agudos
S. Palombarani*1, N. Gardella3, A. Tuduri1, S. Figueroa1, G. Sly1, R. Corazza2,
G. Gutkind3, M. Almuzara1, M. Mollerach3
2 Servicio de Infectología, Hospital Interzonal General de Agudos "Eva Perón". Balcarce 900, SanMartín, Pcia. de Buenos Aires; 3 Laboratorio de Resistencia Bacteriana, Cátedra de Microbiología, Facultad de Farmacia yBioquímica, Universidad de Buenos Aires. Junín 956, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,Argentina. *Correspondencia. E-mail:
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) es uno de los principales agentesasociados a infecciones intrahospitalarias; sin embargo, en los últimos años ha surgido como unpatógeno emergente de la comunidad, causando infecciones graves, principalmente en jóvenes.
Se describen 33 casos de infecciones por SAMR de origen comunitario, diagnosticadas entremayo de 2005 y junio de 2006 en el HIGA "Eva Perón". Se estudiaron retrospectivamente losaislamientos; se confirmó la resistencia a meticilina mediante la detección del gen mecA, seinvestigó la presencia de genes que codifican dos factores de virulencia (leucocidina de Panton-Valentine -LPV- y -hemolisina) y el tipo de casete mec mediante PCR. Todos los pacientes seencontraban sanos previamente. Cuatro pacientes menores de 12 años presentaron bacteriemia,uno con neumonía grave y los 3 restantes con infección osteoarticular; todos los pacientesmayores de 12 años presentaron infecciones de piel y partes blandas sin compromiso sistémico.
Se constató la presencia de casete mec tipo IV en todos los aislamientos; la resistencia ameticilina no se acompañó de resistencia a otros antimicrobianos; los aislamientos fueronportadores de genes que codifican para LPV y para -hemolisina. Es importante considerar lapresencia de estas cepas de origen comunitario a fin de elaborar estrategias para su correctotratamiento.
Palabras clave: SAMR comunitario; LPV; Casete mec tipo IV
ABSTRACT
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in a hospital
for acute diseases. Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is one of the most
prevalent pathogens associated with nosocomial infections. However, most recently, MRSA has
arisen as an emerging community pathogen, causing serious infections, mainly among young
patients. We herein describe 33 cases of infections caused by community-acquired MRSA
(CMRSA), diagnosed between May 2005 and June 2006, at "Eva Perón" Hospital. The isolations
were retrospectively studied. Methicillin resistance was confirmed by means of the detection of the
mecA gene, and the genes for two virulence factors (Panton-Valentine Leucocidin -PVL- and -
haemolysin) as well as the cassette mec type were screened by PCR. All the patients were
previously healthy. Four patients under 12, presented bacteremia, one had serious pneumonia,
and the three remaining patients had osteoarticular infections; all the patients over 12, had skin
and soft tissue infections without systemic damage. The C-MRSA strains harboured cassette mec
type IV, and the PVL and -haemolysin genes. They were methicillin-resistant, with no other
associated resistances. It is important to consider the presence of these community- acquired
strains in order to develop strategies for their correct treatment.
Key words: Community-acquired MRSA; PVL; Cassette mec type IV
INTRODUCCIÓN
Desde su aparición en Inglaterra en 1961, la incidencia de Staphylococcusaureus meticilina resistente (SAMR) ha ido en constante aumento; es así comose ha constituido en uno de los patógenos prevalentes en infeccionesnosocomiales. Estas cepas, de origen hospitalario, también se detectaron en lacomunidad en pacientes que habían estado hospitalizados previamente o queestaban en contacto con el sistema sanitario. Sin embargo, la epidemiología deSAMR ha ido cambiando desde hace algunos años, ya que se observa unincremento de infecciones adquiridas en la comunidad en pacientes sin factoresde riesgo conocidos. Esta situación se ha informado en varios países (3, 7, 8,15), donde las infecciones por Staphylococcus aureus meticilina resistenteadquiridas en la comunidad (SAMR-C) se presentaron principalmente en jóvenessin patologías previas (9, 18). Las infecciones que más frecuentemente se hanasociado a SAMR-C son las relacionadas con piel y tejidos blandos (2 - 4, 15), ytambién casos de infecciones graves, como neumonía necrotizante (5) yosteomielitis (12, 20).
Los SAMR-C presentan diversos factores de virulencia, principalmente laleucocidina de Panton-Valentine (LPV). También es característica la presenciadel elemento conocido como staphylococcal cassette chromosome mec oSCCmec de tipo IV o V (1, 19). En estos aislamientos, la resistencia a oxacilinano está acompañada por la resistencia a otros antibióticos, excepto en algunoscasos donde se observa resistencia aislada a eritromicina o a algún otroantimicrobiano (19, 26).
En publicaciones recientes, se comunican aislamientos de SAMR-C en EE.UU.
(4), Australia (7), algunos países de Europa (2, 8, 21), en regiones de Asia y enSudamérica (Uruguay, Brasil y Argentina) (10, 27, 31), donde se lo indica comoprobable patógeno emergente.
El objetivo de este trabajo fue describir las características clínicas yepidemiológicas de 33 casos de infecciones por SAMR-C registradas en unhospital de agudos de la provincia de Buenos Aires, y efectuar la caracterizaciónmolecular de los aislamientos responsables mediante la tipificación del elementoSCCmec y la determinación de los genes que codifican para LPV y -hemolisina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes
Se analizaron retrospectivamente las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
con diagnóstico de infección por SAMR-C atendidos en el Hospital Interzonal General de Agudos
"Eva Perón" del partido de San Martín, Buenos Aires, durante el período comprendido entre
marzo de 2005 y junio de 2006. Se consideró la adquisición de la infección como comunitaria si el
aislamiento de SAMR era obtenido de un paciente hospitalizado pero dentro de las primeras 48
horas de internación, de un paciente proveniente del servicio de guardia o de uno atendido en
consultorios externos, sin factores de riesgo de adquisición nosocomial (9, 13).
Microbiología
La identificación microbiológica de los aislamientos se realizó por métodos convencionales (16), y
el estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos por el método de difusión en agar con discos,
según las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (6). Los antibióticos
ensayados fueron: oxacilina (1 µg), cefoxitina (30 µg), gentamicina (10 µg), ciprofloxacina (5 µg),
eritromicina (15 µg), clindamicina (2 µg), trimetoprima-sulfametoxazol (1,25/23,75 µg), minociclina
(30 µg), cloranfenicol (30 µg), rifampicina (5 µg), vancomicina (30 µg) y teicoplanina (30 µg)
(Laboratorio Britania, Argentina). La caracterización fenotípica de la resistencia a macrólidos se
hizo mediante la prueba de doble disco, eritromicina (15 µg) y clindamicina (2 µg) (6).
Estudios moleculares
El ADN utilizado como templado en las reacciones de PCR fue obtenido siguiendo el protocolo
descrito por Gardella et al. (11).
Para la detección del gen mecA por PCR se siguieron protocolos previamente descritos (22). S.
aureus ATCC 25923 y S. aureus ATCC 43300 se utilizaron como controles negativo y positivo del
gen mecA, respectivamente. Para el análisis de la estructura del complejo mec se utilizó una
Multiplex PCR, descrita por Oliveira y de Lencastre (24).
Para la amplificación de los genes de LPV y de g-hemolisina se utilizaron los primers descritos
por Lina et al. (17). La mezcla de reacción contenía: buffer Taq 1x; 2,5 mM de MgCl2; 0,5 mM de
dNTP; 0,8 µM de cada primer; 1 U de Taq polimerasa y 1 µl de templado. Los parámetros de
amplificación fueron: 95 °C, 5 minutos; seguidos de 30 ciclos de 1 minuto a 95 °C, 1 minuto a 55
°C y 1 minuto a 72 °C, y un período de extensión final de 10 minutos a 72 °C.
RESULTADOS
Durante el período estudiado se obtuvieron 39 aislamientos de SAMR-C,correspondientes a 33 pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 50años (Tabla 1). Todos los pacientes se encontraban sanos previamente, salvotres: uno diabético y dos con serología positiva para VIH (pacientes N° 15, 19 y20), que presentaron inmunocompromiso como factor predisponente para lainfección.
Tabla 1. Edad, tratamiento y evolución de los pacientes con aislamiento de SAMR-C.
De los 33 pacientes, 4 ingresaron con shock séptico. Uno de ellos, condiagnóstico de sepsis secundaria a neumonía necrotizante y meningitis, falleció alas 30 horas de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Losotros tres ingresaron con shock séptico a partir de infección de piel y partesblandas. Estos pacientes evolucionaron con bacteriemia persistente ydesarrollaron posteriormente foco osteoarticular con afectación coxofemoral ofemoral diafisaria, dos presentaron trombosis venosa profunda como focoendovascular secundario. Los tres pacientes evolucionaron a osteomielitiscrónica; dos de ellos se encuentran en plan de reemplazo de cadera.
El resto de los pacientes present ó infecciones de piel y partes blandas sincompromiso sistémico. El tratamiento y la evolución de los pacientes también se muestran en la Tabla 1.
Todos los aislamientos de SAMR-C fueron resistentes a oxacilina y cefoxitina, yconservaron sensibilidad a gentamicina, ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, vancomicina, teicoplanina, rifampicina y minociclina. Sólo unaislamiento fue resistente a cloranfenicol, y dos a eritromicina y clindamicina, conmecanismo MLSb inducible.
En todos los casos se pudo comprobar la presencia del gen mecA, siendo elcasete cromosómico SCCmec de tipo IV. Todos los aislamientos fueron, además,portadores de los genes que codifican para LPV y para -hemolisina.
DISCUSIÓN
Este estudio presenta una serie de casos de infecciones producidas por SAMRde origen extrahospitalario, en individuos previamente sanos. Los aislamientosobtenidos demostraron poseer el casete cromosómico SCCmec tipo IV y serportadores del gen que codifica para LPV. Asimismo, presentaron resistenciasólo a oxacilina, a diferencia de los patrones típicamente multirresistentes deSAMR de origen hospitalario (11, 23).
SAMR-C se define como una infección que se origina en la comunidad en unindividuo que carece de los factores de riesgo para la adquisición de SAMR, talescomo internaciones recientes, cirugías, residencia en instituciones geriátricas,diálisis o presencia de catéteres (9).
Algunos trabajos consideran que SAMR-C ha emergido como un nuevo patógeno(25, 29), y que el incremento de infecciones debida a éste se observaprincipalmente en la población pediátrica y en comunidades cerradas (4, 5). Losfactores que facilitan el contagio en estos ambientes incluyen el contacto de lapiel entre los individuos, el hacinamiento o compartir objetos personales quepueden estar contaminados con secreciones de las heridas. En otros estudios deAmérica del Norte, Europa (14, 21), Australia (7) y América del Sur (10, 27) sepresentan situaciones similares. Sin embargo, también se comunican casos enpacientes no relacionados con brotes (8). En el presente estudio, no se realizó elanálisis de clonalidad sobre los aislamientos de SAMR-C.
En diversos trabajos se detectó la presencia de genes que codifican la LPV enpacientes con infecciones de la piel y partes blandas, abscesos cutáneos,forúnculos y también con neumonía necrotizante (1, 2, 5, 21, 28, 30). Sinembargo, se necesita una evaluación más profunda para demostrar laresponsabilidad exclusiva de LPV o su intervención conjunta con otrasexotoxinas (23). La detección de LPV en este trabajo sólo fue realizada comomarcador de aislamiento de origen comunitario; la detección de su expresión y/ofuncionalidad en la patogenia de las infecciones descritas no se encuentra dentrode los fines del presente estudio.
Según numerosos autores, SAMR-C posee un tipo de complejo genéticoconocido como casete cromosómico mec (SSCmec) de tipo IV o V, el cualcontiene el gen mecA (1, 19), tal como se halló en los aislamientos incluidos eneste estudio. SSCmec de tipo IV es el más pequeño de los cinco SSCmec hastaahora reconocidos y no contiene otros determinantes de resistencia (19). Esto esconsistente con la notable característica de SAMR-C: su sensibilidad a variosantimicrobianos (18) -a diferencia del patrón típicamente multirresistente de losaislamientos de SAMR de origen hospitalario-, guarda relación con los resultadosde los ensayos de difusión en agar con discos obtenidos en el presente estudio.
No se conoce con certeza el origen de SAMR-C; algunos datos sugieren que haemergido como consecuencia de la inserción de un gen mecA en las cepas de S.
aureus sensibles a meticilina (25). Esta teoría se vería reforzada por el hecho deque SSCmec tipo IV es probablemente más móvil que otros alelos SSCmec (1,21). Por otro lado, se demostró que no existe un único clon de SAMR-C que sehaya diseminado en las diferentes regiones geográficas, sino que se sugiere laposibilidad de su evolución en diversos países (25). El análisis de los perfiles derestricción de ADN de SAMR-C indica, asimismo, que no surgieron de cepashospitalarias (30).
Recientemente, Tenover et al. (29) plantearon la posibilidad de que el términoSAMR-C tenga una utilidad limitada en un futuro cercano, debido a que senotificaron aislamientos hospitalarios producidos por SAMR-C, introducidos en elhospital por un paciente ambulatorio. A medida que estas cepas se incorporen enun medio con alta presión de drogas antimicrobianas, podrían expandir su perfilde resistencia. La diferencia sería, entonces, la virulencia debida a LPV y, quizás,a otros factores de patogenicidad. Sin embargo, el uso del término SAMR-Cparece tener el mérito de alertar al personal médico sobre este problemaemergente, a fin de implementar medidas de control y tratamiento adecuadas(13).
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Recibido: 4/12/06
Aceptado: 12/6/07
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Source: http://www.caicyt.gov.ar/files/coteca/Art_Infecciones_adquiridas1.pdf