QUESTIONNAIRE DÉMOGRAPHIQUE Date/Expérimentateur__________________________________________ Screening: Informations démographiques générales RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ Code assigné au participant, si éligible ________________ Avez-vous déjà participé à une étude au Centre d’étude sur le stress humain? Si oui, pouvez-vous vous rappeler ce que c’était? _____________________________________________________________
Nom
Nombre d’heures de travail par semaine? Titre d’emploi? Département? Langue maternelle?
Informations médicales générales Fumeur? _____ Occasionnel _______ Si oui, combien par jour? _________ Combien de taise de caféine prenez-vous par jour? _________ Combien de breuvages alcoolisés par jour?_____ par semaine?____ Utilisation de drogues illicites? ______________________________________________ Si oui, fréquence et nature de la drogue? _______________________________________ 2012 Centre d’études sur le stress humain RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ
Souffrez-vous présentement ou avez-vous déjà souffert de:
Allergies
Cardio-vasculaire Attaque cardiaque
Neurologique
Traumatisme crânien avec perte de conscience
Problèmes généraux Diabète
Maladie infectieuse/maladie transmise sexuellement
Maladie inflammatoire intestinale (ex. : maladie de Crohn, colite ulcéreuse)
2012 Centre d’études sur le stress humain RAPPELER AU PARTICIPANT LE POTENTIEL DE CONFIDENTIALITÉ Problèmes psychiatriques (présent ou passé ou famille 1er niveau) Dépression
(parler au participant, donner des exemples)
Avez-vous eu un rhume ou la grippe dans les 12 derniers mois?_____________________ Prenez-vous des médicaments? !!Contraceptifs (Pilule, patch, stérilet.) (thorazine, haldol, largactil, clozaril) !Anti-dépresseurs (for sleep disturbances, PMS, smoking cessation) !Anxiolytiques Prozac, Paxil, Pexeva, Zoloft, Effexor,
Glucocorticoïdes/stéroïdes (crèmes, vaporisateur nasal, pompes asthme, Diazepam, Ativan, Valium 2012 Centre d’études sur le stress humain (Seulement for FEMMES) !! Type de contraceptif ______________________________ !! Marque du contraceptif _______________________________ !! Combien de milligrammes? ______________________________ !! Couleur de la pilule? _______________________________
!! Date dernière menstruation? _______________________________ !! Ménopause? Quel âge? _______________________________ Avez-vous eu une anesthésie générale ou chirurgie dans la dernière année? _________________________________________________________ Y a-t-il eu des évènements majeurs dans votre vie au cours de la dernière année? (ex. : fin d’une relation, décès dans la famille, difficulté à l’école) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Consentement à donner le nom pour d’autres études (oui/non)___________ 2012 Centre d’études sur le stress humain
Suspects in alleged synagogue bomb plot denied bail NEW YORK (CNN) -- Four men accused by prosecutors of being "eager to bring death to Jews" were ordered held without bail Thursday, accused of trying to bomb two New York synagogues and planning to fire surface-to-air missiles at U.S. military The plot ended with federal agents and New York police using an 18-wheel truck to bloc
Fleadh Cheoil na hÉireann TULACH MHÓR Torthaí / Results 2009 COMÓRTAS 1 FIDIL / FIDDLE Fé 12 Nell Ní Cheallaigh, CCÉ, Fred Finn Branch, Sligeach Benedict Morris, CCÉ, St.Patrick's Branch, Coatsbridge, Scotland Bréanainn Ó Mathúna, CCÉ, Niall Ó Cathasaigh, Baile an Chollaigh, Corcaigh 12 - 15 Seán Magee, CCÉ, Cleenish, Fear Manac