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PRESERVACIÓN DE LARINGE Y TRATAMIENTOS COMBINADOS.
Ángeles Rovirosa,
Oncología Radioterápica, Hospital Clínic, Barcelona

La radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se empieza a utilizar a partir del momento en que
Henri Coutard descubre la piedra filosofal del fraccionamiento eficaz y la dosis total para tratar estos
pacientes con las técnicas de ortovoltaje. En 1920 trató el primer paciente con éxito y ya en 1932
publica los resultados de los primeros 77 pacientes tratados por diferentes localizaciones. Estas dosis
totales y fraccionamientos se han mantenido hasta nuestros días. A partir de la década de los años 30
la radioterapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello se difundió como una adecuada
opción terapéutica por Europa y Estados Unidos. A medida que en los años 50 aparecía la teleterapia
y mejoraban al mismo tiempo las técnicas quirúrgicas, empezaron a ofrecerse cada vez tratamientos
más curativos en el cáncer de cabeza y cuello. En los años 60 aparecieron los primeros sistemas
computarizados de cálculo que evitaron el efectuar las dosimetrías manualmente. Con el desarrollo
de la Tomografía Axial Computarizada (TAC), ésta fue incorporada en los sistemas de cálculo
dosimétrico, lo cual constituyó un gran avance en los años 80. Los tumores del área de cabeza y
cuello constituyen un grupo de varias neoplasias, muchas de ellas con factores etiológicos comunes,
pero con localización y comportamiento diferente. Debemos pensar siempre que estos tumores se
localizan en un área muy pequeña del organismo, con estructuras sanas, muchas veces muy
importantes, en su proximidad y que, además, requieren de altas dosis de radiación para su curación.
La implementación de la TAC en los sistemas de planificación supuso realmente un pequeño”gran”
avance en los años 80. La década de los 90 ha sido la más fructífera del siglo XX. Se desarrolla y
extiende la planificación tridimensional y empezamos a tener conocimiento de las distribuciones de
dosis en nuestros volúmenes de tratamiento, obtuvimos un mayor control local, entendimos el por
qué de algunas de nuestras complicaciones y disminuimos su incidencia. En la década de los 90
empieza a generarse un crecimiento tecnológico imparable destinado a dar soluciones a los
problemas de este tratamiento complejo del cáncer que es la radioterapia: aparecen las técnicas de
Intensidad Modulada y a finales de los 90 y en los albores del siglo XXI se publican los
espectaculares primeros resultados de los tratamientos. Aparecen otras nuevas tecnologías como la
Tomoterapia y la Robótica (Ciberknyfe), y los aceleradores de partículas empiezan a extenderse poco
a poco por los mapas geográficos de los países desarrollados. Sin embargo, nuestro futuro
tecnológico inmediato va a ser todavía mucho más complejo. Sin lugar a dudas, la posibilidad de
fusión de imágenes en algunos planificadores permite todavía más efectuar tratamientos con mayor
precisión. Si además consideramos los aspectos biológicos del cáncer en los tratamientos con IMRT
pasamos al futuro: abandonamos la necesidad de irradiación homogénea de todo un órgano a hacer
énfasis en la inhomogeneidad, basándonos en la necesidad de una determinada dosis para un tumor
en una determinada localización.
El desarrollo tecnológico ha ido unido a la introducción como tratamiento estándar de la
quimioterapia basada en el cisplatino en los estadios avanzados del cáncer de cabeza y cuello, y
mientras que en estos pacientes avanzados se consideraba hace 10 años que la supervivencia media
era de 18 meses, en la actualidad se ha asistido a un considerable aumento del control local y de la
supervivencia. Unido de la mano de esto último se ha constatado que estos pacientes supervivientes,
no susceptibles inicialmente de cirugía, preservaban los órganos y su funcionalidad. El resultado es
que estadios tempranos pueden ser tratados con radioterapia generalmente con similares resultados
que la cirugía y preservando la funcionalidad de las estructuras al no ser resecadas y en los estadios
avanzados mediante la radioquimioterapia se ofrece aumento del control local, de la supervivencia y
preservación de las estructuras anatómicas y su funcionalismo. Probablemente, la asociación a
nuevas dianas a la radioquimioterapia permitirá incrementar los resultados.
Estamos viviendo un momento histórico muy precioso en el cáncer de cabeza y cuello, en el que muchos ensayos clínicos, tanto de la EORTC como de la RTOG, están a punto de dar respuestas a cuestiones importantes como cuál es el mejor esquema de fraccionamiento en radioterapia, cuál es la mejor asociación de quimioterapia a la radioterapia, y si las nuevas dianas o los fármacos que tienen como target la hipoxia permitirán obtener mejores resultados asociados al tratamiento considerado en estos momentos como el Gold estándar. Evidentemente, una vez demostrada la ventaja en supervivencia de la quimioterapia y radioterapia simultáneas, utilizando en radioterapia los últimos avances tecnológicos, tendremos que responder de nuevo a la pregunta de si la quimioterapia de inducción y la adyuvancia aportarán ventajas a los tratamientos. Dentro de este complejo mapa actual, tenemos que tener en cuenta la calidad de vida. El aumento de la expectativa de vida de la población hace que se de un mayor valor a la calidad de vida no solamente durante la irradiación, sino después de los tratamientos. La mayor facilidad de acceso a la información disponible y la comprensible exigencia por parte de los pacientes incrementa esta demanda, sin que ellos muchas veces sean del todo conscientes de lo que están pidiendo. Independientemente de todo ello, los últimos avances tecnológicos hacen que la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se administre cada vez más de modo más preciso y con menores complicaciones. Actualmente ya hay resultados en cuanto a control local, supervivencia y complicaciones que hacen que las técnicas de intensidad modulada de la radioterapia sean consideradas de primera elección en muchos casos del cáncer de cabeza y cuello. Y es que, reducción de complicaciones es aumento en la calidad de vida y éste debe ser uno de los objetivos prioritarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello. Históricamente, a las complicaciones de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello no se las había valorado tan extensamente como en la actualidad. Ello no era debido a que no preocupasen, sino que no había muchos medios tecnológicos para evitarlas y además la prioridad era, y sigue siendo, la curación del cáncer. Tal y como he comentado hasta ahora, nuestro contexto ha cambiado: tenemos mejor tecnología, curamos más pacientes, tenemos menos complicaciones y por fin tenemos un mayor conocimiento de ellas y de cómo tratarlas. En el cáncer de laringe, al igual que el resto de tumores del área de cabeza y cuello, hemos asistido a un gran cambio en los planes de tratamiento y en ello nos ha ayudado la evolución tecnológica y la aparición de nuevos tratamientos. En la actualidad podemos ofrecer en la radioterapia como tratamiento conservador de laringe de modo exclusivo en estadios tempranos y asociada a radioquimioterapia o nuevas dianas en estadios avanzados. Las Guidelines de la ASCO han sido publicadazas en el 2006 y por fin nos permiten establecer de modo definitivo el papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de laringe. Del resultado de los estudios de la RTOG que todavía están en fase de inclusión de pacientes, podremos obtener conclusiones y seguir avanzado. Las nuevas técnicas de imagen asociadas a la radioterapia nos van a permitir definir mejor nuestros volúmenes de tratamiento y también al utilizar las técnicas de intensidad modulada podremos adecuar mejor las dosis a las necesidades de cada caso. Los efectos secundarios, mal evaluados históricamente, y que en estos pacientes tienen una gran repercusión en la calidad de vida (fonación, deglución, respiración, alteraciones hormonales, xerostomía, alteraciones titulares) se verán minimizados. En la actualidad nos encontramos en un momento especialmente bonito en la radioterapia de laringe porque vamos a empezar a tener respuestas a muchas de las planteadas en los últimos 50 años y además, el papel de la radioterapia quedará establecido de modo definitivo como de elección en estos complejos tumores. BIBLIOGRAFIA Walstam R. Medicalradiation physics in Europe. An historical review on radiotherapeutic aplicatins. In: Radiation Onclogy: a century of progress and achievements. ESTRO Publications. Belgium 1995; p: 17-45. Cantril ST. Radiation therapy in cancer of larynx. A review. Am J Roentgenol 1939; 81: 456-74. Coutard H. Roentgen therapy of epitheliomas of the tonsilar region, hypofarynx and larynx from 1920-1926. 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Source: http://srto.no.sapo.pt/cnr08/angelesrovirosa.pdf