Mise en page

Dermatologie L’incidence de la gale a augmenté de 10 % en France
en 10 ans confirmant une tendance observée à l’étranger et soulignant les
difficultés thérapeutiques. Le rapport du Haut Comité de la santé
publique conseille, dans un souci de simplification des protocoles, un 1er traitement à J1 et un second, systématiquement, une semaine après.
LA PRISE EN CHARGE DE LA GALE
Dr Pascale Naudin-Rousselle (rédactrice, fmc@legeneraliste.fr), avec le Pr Éric Caumes (service
des Maladies Infectieuses et Tropicales, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l'Hôpital,75013 Paris XIIIe; courriel : eric.caumes@psl.aphp.fr) Les localisations préférentielles de la gale Selon les données issues des ventes de scabicides aisselles, les mamelons, l'ombilic, la ceinture, les
en France, la gale ne recule pas (1, 2). Son inci- organes génitaux (4, 5). Le dos, le cuir chevelu et dence, actuellement comprise dans une four- le visage sont habituellement épargnés. Bien que chette se situant entre 330 à 350 cas et contacts pour caractéristiques, les lésions cutanées à type de sillons 105 habitants/an, a augmenté de 10 % en 10 ans ou de vésicules sont parfois difficiles à repérer, soit en France comme dans les autres pays occidentaux. Les en raison de leur caractère discret, soit du fait de origines sont multiples et inconnues : cycle naturel, la présence de lésions de grattage ou de phénomènes augmentation de la précarité, augmentation des épidé- d'impétiginisation ou d'eczématisation.
â—† E1. LES
mies (en maisons de retraite, par exemple), mauvaises On observe parfois des chancres scabieux (papules TRAITEMENTS
conduites des traitements, mauvaise connaissance de prurigineuses au niveau des organes génitaux TOPIQUES
la maladie aboutissant à des retards diagnostiques.
externes) ou des nodules scabieux (nodules prurigi- En raison de l'absence d'obligation de signalement, il neux au niveau des organes génitaux externes, de l'aine • Le benzoate de benzyle/sulfiram s'utilise le soir est difficile de connaître l'évolution épidémiologique ou des creux axillaires), évoluant sur plusieurs mois.
de la gale en milieu communautaire (cas isolés, cas Chez le nourrisson, les lésions atteignent volontiers groupés intrafamiliaux ou en collectivités : crèches, écoles, clubs de sport, centres d’aide par le travail). Elle > La gale hyperkératosique (ou croûteuse ; ancienne
est mieux connue au sein des établissements de santé gale norvégienne) atteint les sujets immunodéprimés
grâce au signalement obligatoire des infections noso- ou âgés avec maladie neurologique. Elle est souvent
comiales : entre 2002 et 2010, la proportion des signa- profuse. Le prurit peut manquer, mais la contagio-
muqueuses. Il doit êtregardé 24 heures avant de lements pour gale est passée de 1 à 4 %.
sité est extrême. Les squames et les croûtes, qui contien-
Devant cette recrudescence, le Haut conseil de la santé nent de très nombreux sarcoptes, siègent sur les plis, le publique (HCSP) vient d'actualiser les recomman- cuir chevelu, les oreilles, le dos, les extrémités.
dations sur la prise en charge de la maladie (1, 3).
Quand recourir à l'examen microscopique ?
LE DIAGNOSTIC DE LA GALE EN 2013
> La dermoscopie, utilisée généralement par les
(1). Attention à l'effetantabuse avec le sulfiram : La maladie incube 3 semaines pour une primo-infec- dermatologues, est un bon outil diagnostique et tion, moins de 3 jours pour une réinfestation.
permet de guider les prélèvements parasitologiques Le risque de transmission diffère selon la forme de
(3). À fort grossissement (x40), le sarcopte apparaît gale. En cas de gale simple, communautaire, on
comme une structure triangulaire ressemblant à un compte environ 1,4 à 1,9 cas secondaire par cas
avion vu du ciel. À plus faible grossissement (x 10 index, mais ce chiffre passe à 3 en cas de promis-
ou x 20), avec un dermoscope de poche, le sarcopte cuité/précarité et à plus de 10 en cas de gale hyper-
prend la forme d’un petit triangle noir (signe dit kératosique. La durée minimale de contact pour être
contaminé n’est pas connue, mais la transmission
> Le scotch test cutané, qui consiste à recueillir les
interhumaine se fait principalement par contact
sarcoptes sur une bande adhésive placée sur les lésions direct, « peau contre peau » : vie familiale, contacts
cutanées, puis à le visualiser directement au micro- le soir en pulvérisant leproduit sur tout le corps sexuels, vie en collectivité. La transmission indirecte scope, est simple et rapide. Mais il manque de sensi- à partir du linge, de la literie ou de l'environnement bilité et n'est pas utilisé en routine.
est faible sauf pour la gale hyperkératosique.
> Le prélèvement parasitologique s'impose en cas
de gale hyperkératosique et en cas d'épidémie au sein
Prurit, lésions cutanées
d'une collectivité (3). Au mieux, le HCSP le recom-
et topographie caractéristique
mande devant toute suspicion clinique de gale (1), mais C'est la triade caractéristique de la gale simple
cette technique manque de sensibilité dans la gale (ou commune). Le prurit est classiquement à recru-
commune, en raison du nombre peu élevé de descence vespérale ou nocturne et la notion de
sarcoptes. Le prélèvement est réalisé par grattage grâce caractère familial ou collectif est très évocatrice.
à un scalpel ou un vaccinostyle au niveau de 3 à 6 sites Les localisations caractéristiques sont les espaces pour un même patient. L'examen microscopique interdigitaux des mains, les faces antérieures des visualise ensuite les sarcoptes, les œufs, les larves et/ou poignets ou des paumes, les plis des coudes, les Vendredi 15 mars 2013 | numéro 2636
Cahier FMC II
COMMENT TRAITER ?
Le traitement individuel
â—† E2. LE TRAITEMENT PER OS DE LA GALE
• L'ivermectine (200 µg/kg) est indiquée dans le traitement de la gale sarcoptique humaine, > Après traitement, le prurit est parfois long à dispa-
mais aussi dans la strongyloïdose (anguillulose) et dans certaines formes de filariose. Au raître. Mais qu'il s'agisse du traitement per os ou du
cours de la gale, le diagnostic doit d'abord être établi par la clinique et/ou par l'examen para- traitement local, le HCSP se prononce en faveur de
sitologique. La pratique du traitement d'épreuve devant un prurit seul n'est pas justifiée (6).
l'administration d'une seconde dose une semaine
• Cet antiparasitaire est utilisable à partir de 15 kg de poids corporel, à la posologie de après le traitement initial (3). Cette prise de posi-
200 µg d'ivermectine par kg en prise unique par voie orale. À prendre de préférence à jeun tion, qui se démarque de l'AMM de ces médicaments, avec de l'eau. Le traitement peut cependant être pris à tout moment de la journée, à laquelle préconise des schémas thérapeutiques en condition de ne pas absorber de nourriture pendant les 2 heures qui précèdent ou qui prise unique dans les gales communes, se justifie par suivent (Vidal). Avant l'âge de 6 ans, les comprimés peuvent être écrasés.
le fait que les différents produits topiques ou systé-miques sont très probablement inefficaces sur les général et local, est indispensable, et doit être répété œufs. À cela s'ajoutent des taux de succès cliniques toutes les semaines jusqu'à négativation des prélè- insuffisants en cas de traitement unique. Le HCSP demande donc la mise en place d'une recommanda-tion temporaire d’utilisation (RTU) du fait de ce Le traitement de l'entourage
renouvellement, hors AMM, des prescriptions.
> Il dépend du degré de proximité avec le cas index
> Par ailleurs, bien que le niveau de preuve soit insuf-
et de la forme clinique de gale. On distingue trois fisant pour trancher en faveur soit du traitement géné- ral, soit du traitement local, le traitement de la gale
■ 1er cercle : personnes ayant eu un contact cutané
commune par l’ivermectine orale présente plusieurs
prolongé avec un cas (entourage familial proche, rela- avantages : simplicité d’administration, bonne
tolérance, absence de contre-indications majeures, ■ 2e cercle : personnes vivant ou travaillant dans la
remboursement par la Sécurité sociale (3) (voir aussi encadré E2). La Haute Autorité de santé estime ■ 3e cercle : personnes visitant occasionnellement
important le rapport efficacité/tolérance et le service la collectivité, entourage familial des personnes médical rendu de l’ivermectine dans le traitement de fréquentant régulièrement la collectivité.
>En cas de gale commune, tous les sujets contacts du
Rappelons que selon l'AMM, une prise unique est 1er cercle, même asymptomatiques, doivent être traités.
recommandée en cas de gale commune, l'adminis- >En cas de gale hyperkératosique, les sujets contacts
tration d'une 2e dose 2 semaines après la dose initiale du 1er cercle, du 2e cercle et, le cas échéant, ceux du ne devant être envisagée qu'en cas de nouvelles lésions spécifiques ou si l'examen parasitologique > Dans les collectivités d'enfants, l'éviction est de
est positif à cette date (Vidal, mise à jour du 3 jours après le début du traitement pour la gale 13 décembre 2012). Cependant, pour le HCSP, « si commune, et prolongée jusqu’à négativation de l’exa- BIBLIOGRAPHIE
l’on considère que l’ivermectine n’est probablement men parasitologique pour les gales profuses (7).
pas active sur les œufs et que le délai d’éclosion des œufs ou plusieurs cas de gale.
Novembre 2012.
est de quelques jours, il est raisonnable de proposer
Pour le linge et l'environnement
d’emblée une deuxième dose (avis d’expert) », une
> La désinfection du linge – vêtements, linge de lit,
semaine après la dose initiale.
linge de toilette – concerne toutes les personnes
> Deux spécialités topiques sont également dispo-
vivant sous le même toit. Elle doit être faite pour le
nibles en France (voir encadré E1). Le benzoate de linge utilisé depuis moins de 72 heures en cas de gale à l'actualisation des recossur la conduite à tenir benzyle/sulfiram semble être le traitement local à privi- commune et depuis moins de dix jours en cas de gale légier, bien que son efficacité en application unique ne dépasse pas 60 %. L’esdépalléthrine (pyréthrinoide de Un simple lavage en machine à 60°C permet une synthèse) est associée au butoxyde de pipéronyle qui décontamination efficace. Si le linge ne peut être lavé à en augmente l'efficacité. Les traitements locaux doivent cette température, le linge peut être laissé dans un sac être administrés en une fois, sauf pour le spray d'esdé- pendant au moins 72 heures à une température inté- palléthrine ou une deuxième cure est admise 8 à 10 rieure supérieure à 20° C (avec ou sans acaricide).
jours après en cas de persistance du prurit. Tout > Le traitement de l'environnement par pulvérisation
Infectieuses et Tropicales.
Ectoparasitoses. In E. Pilly.
comme pour le traitement oral, le Haut Comité de d'un acaricide concerne la literie et de façon générale,
santé publique propose de procéder systématiquement les mobiliers absorbants.Attention aux housses de sièges
tropicales. Paris: VivactisPlus Ed; 2012: 466-8.
à une deuxième application une semaine plus tard (1). autos pour les enfants, aux peluches, aux tapis de jeux… Aucun des deux traitements locaux n'est pris en Après la pulvérisation de l’acaricide, un nettoyage simple (aspirateur, lavage) mais complet des locaux et du mobi- La perméthrine à 5 %, disponible dans de nombreux lier doit être réalisé. Attendre 12 heures avant de réuti- pays, n'est pas commercialisée en France.
liser une literie désinfectée par un acaricide.
En cas de gale hyperkératosique, le patient doit
Le traitement environnemental n'est pas nécessaire être hospitalisé en isolement strict en milieu
en cas de gale commune. Il est indispensable en cas spécialisé dermatologique. Un double traitement,
III Cahier FMC
Vendredi 15 mars 2013 | numéro 2636

Source: http://www.sniil-974-reunion.fr/app/download/5798691139/2636-FMC_Mise_au_point.pdf