Doi:10.1016/j.rhum.2008.06.007

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Revue du Rhumatisme 75 (2008) 1205–1207 Les antiépileptiques ont-ils une place dans le traitement des douleurs Is there a role for anticonvulsivants in the management of rheumatic pain? Mots clés : Antiépileptiques ; Rhumatologie ; Gabapentine ; Prégabaline ; Douleur neuropathique ; Fibromyalgie Keywords: Anticonvulsivants; Rheumatology; Gabapentin; Pregabalin; Neuropathic pain; Fibromyalgia En rhumatologie, nous devons régulièrement faire face à pas eu de confrontation directe entre ces deux types de médica- des tableaux douloureux qui comprennent une composante ments aux benzodiazépines, agonistes des récepteurs neuropathique (compression radiculaire prolongée) ou relèvent GABA BZ1 et BZ2, leur usage dans les neuropathies symp- de mécanismes complexes, incluant une hypersensibilisation tomatiques est très répandu en France, celui du clonazépam centrale (lombalgie chronique commune, algodystrophie, fibro- (Rivotril®) surtout, quoique purement empirique. Par ailleurs, myalgie [FM]) Devant l’échec habituel des antalgiques le bénéfice de la carbamazépine et, dans une moindre mesure, usuels, notre choix se porte alors volontiers sur des antidépres- de la phénytoïne est avéré dans la névralgie faciale et les syn- seurs imipraminiques et inhibiteurs du recaptage de la sérotonine dromes apparentés Cela tient probablement à leur activité et de la noradrénaline Mais leur efficacité est en règle stabilisatrice des membranes neuronales secondaire au blocage modeste et leur tolérance en général médiocre Les antiépi- des canaux sodiques Dans d’autres variétés de douleurs leptiques indiqués dans les douleurs neuropathiques neuropathiques, en revanche, la carbamazépine a produit des pourraient dès lors constituer une alternative utile.
résultats divergents, à l’instar de son dérivé, l’oxcarbazépine(Trileptal®) et d’agents bloquant également les canaux sodiques,dont le topiramate (Épitomax®) et la lamotrigine (Lamictal®) 1. Une classe hétérogène
les barbituriques sont inopérants dans les douleursneuropathiques et les molécules restantes n’ont pas fait l’objet Les antiépileptiques forment une classe hétérogène tant d’un point de vue structural que pharmacologique et, partant, ils sedifférencient par leur mode d’action et leurs propriétés thérapeu-tiques a gabapentine et la prégabaline sont des analogues 2. Quelle efficacité en rhumatologie ?
de l’acide ␥-aminobutyrique (GABA) qui, en se liant à la sous-unité ␣ Plusieurs travaux ont été entrepris dans la lombalgie ou la 2-␦ des canaux calciques voltage-dépendants, s’opposent à la libération de neurotransmetteurs tels que le glutamate, la lombosciatique communes. Chez des patients se plaignant d’une norépinéphrine et la substance P ous deux ont prouvé leur douleur lombaire chronique irradiant aux membres inférieurs, supériorité par rapport au placebo dans des douleurs neuropa- la gabapentine (1200 mg/j) n’entraîna pas d’amélioration cli- thiques chroniques, périphériques (polyneuropathie diabétique, niquement significative comparativement au placebo, voire à algie postzostérienne, membre fantôme. . .) ou centrales (suites leur état initial Le topiramate (200 mg/j) ne se révéla guère de contusion médullaire) Leur efficacité y semble similaire plus performant dans la lombosciatique chronique, les auteurs à celle des antidépresseurs non sélectifs, encore qu’il n’y ait de l’article signalant qu’il en fut de même pour la prégabalined’après une communication présentée à un congrès nverse-ment, la gabapentine à la dose maximale autorisée (3600 mg/j) ଝ Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa démontra un effet antalgique « substantiel » associé à une régres- référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine.
sion des troubles sensitifs dans la lombosciatique commune 1169-8330/$ – see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi: Éditorial / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 1205–1207 Tableau 1Antiépileptiques ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les douleurs neuropathiques de l’adulte, en France Névralgie du trijumeau et du glossopharyngien Douleurs neuropathiques périphériques et centrales b À réduire si clairance rénale inférieure à 80 ml par minute.
c Diminuer de 50 % si clairance rénale comprise entre 30 et 60 ml par minute.
chronique La gabapentine (2400 mg/j) procura en outre un posologies plus faibles (150 et 300 mg/j) ne se démarquant pas soulagement notable dans le syndrome du canal lombaire étroit du placebo (différences égales à 0,14 et 0,41, respectivement) e niveau de la douleur passa de 7,0 ± 1,5 à 2,9 ± 2,6 sur à l’issue de huit semaines de traitement Dans le second, une échelle visuelle analogique (EVA) de 10 cm, au terme de conduit sur une période de trois mois, cette différence fut à peine l’essai (4 mois) dans le groupe gabapentine contre 6,7 ± 1,2 et de 0,43 à la posologie journalière de 300 mg, 0,47 à 450 mg et 4,7 ± 2,2, respectivement, dans le bras placebo Parallèle- 0,66 à 600 mg et les pourcentages correspondants de répondeurs ment, le périmètre de marche s’élargissait, dépassant 1000 m (diminution d’au moins 30 % de la douleur initiale) furent de 43, pour les deux tiers des sujets prenant l’anticomitial et seulement 43 et 44 % contre 35 % sous placebo u reste, la prégaba- line, quelle qu’en fût la dose, ne se distingua pas du placebo sur La gabapentine est, à notre connaissance, l’unique anti- le FIQ son influence sur l’asthénie, l’un des symptômes convulsivant qui ait été évalué dans l’algodystrophie majeurs de la FM, fut de surcroît inconsistante, et au mieux, Le suivi prospectif d’une petite cohorte (22 patients) suggéra minime, bien qu’elle restaurât la qualité du sommeil qu’administrée pendant six semaines à la phase précoce de Mentionnons enfin que l’efficacité de la prégabaline dans la FM l’affection, la gabapentine (900–1800 mg/j) calmait la douleur spontanée et provoquée, sans toutefois favoriser la récupérationfonctionnelle Dans les formes anciennes, évoluant depuis 3. Tolérance
plusieurs années malgré la mise en œuvre de « thérapeutiquesvariées », un essai croisé effectué sur 58 patients ne trouva pas Comme les données des antiépileptiques dans les affections de différence entre la gabapentine (1800 mg/j) et le placebo sur rhumatismales concernent quasi exclusivement la gabapentine l’EVA douleur, critère principal de jugement, ni sur l’allodynie et la prégabaline, seule la tolérance de ces deux substances ou l’incapacité fonctionnelle Paradoxalement, la propor- sera envisagée. Conséquence de leur identité pharmaco- tion de malades se déclarant soulagés était plus élevée dans le dynamique, elles occasionnèrent grossièrement les mêmes groupe gabapentine (43 %) que dans le groupe placebo (17 %).
événements indésirables plus fréquents consistèrent en Il est vrai que la fréquence des effets indésirables induits par la des manifestations centrales (vertiges, étourdissements, séda- gabapentine (> 60 %) rendit la procédure en insu toute théorique tion, somnolence, incoordination ou ataxie, amblyopie. . .), une prise de poids, des œdèmes, une xérostomie Pour en Un essai randomisé d’une durée de 12 semaines attesta limiter l’incidence et la gravité, il est conseillé d’introduire l’efficacité de la gabapentine (1200–2400 mg/j) dans la FM le médicament à dose progressive et d’adapter la posologie Certes, la différence sur le critère principal, brief pain inven- à l’état rénal du patient (Malgré ces précautions, tory (BPI), fut modeste au regard du placebo (0,92 ; intervalle l’écrasante majorité des malades éprouva des effets indési- de confiance à 95 % : 0,71–1,75). Mais le BPI est une variable rables, parfois persistants et suffisamment gênants pour aboutir composite, cotée de 0 à 10, qui a le mérite de prendre en compte à l’abandon du traitement. Au cours des essais en double insu la sévérité de la douleur et son retentissement fonctionnel et dans la FM, on recensa 16 % d’arrêts prématurés pour intolé- émotionnel De fait, on enregistra une différence d’une rance avec la gabapentine (1200–2400 mg/j) t 8 à 33 % ampleur équivalente sur le Fibromyalgia Impact Questionnaire avec la prégabaline, en fonction de la dose administrée (FIQ) cet égard, le critère principal des essais en double McCleane souligna toutefois que selon son expérience, les désa- insu réalisés avec la prégabaline dans la FM fut moins pertinent gréments l’emportent habituellement sur le bénéfice quand la puisqu’il consista en la moyenne de l’intensité douloureuse rap- posologie de gabapentine excède 1200 mg/j ajou- portée chaque matin sur une échelle numérique de 0 à 10 au ter que dans ma pratique, un grand nombre de patients ne cours de la semaine écoulée Dans un premier essai, la supportent pas la prégabaline à la dose minimale préconisée différence avec le placebo n’atteignit la significativité statistique que pour le groupe traité par 450 mg/j de prégabaline, tout en Sur le plan de la sécurité, la gabapentine et de la prégaba- étant modérée (0,94 ; intervalle de confiance non précisé), les line ont somme toute pour avantages essentiels de rarement Éditorial / Revue du Rhumatisme 75 (2008) 1205–1207 provoquer des complications susceptibles de menacer le [4] Söderpalm B. Anticonvulsivants: aspects of their mechanisms of action.
pronostic vital et d’être virtuellement dénuées d’interactions médicamenteuses d’ordre pharmacocinétique, contrairement à [5] Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic mana- gement of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain [6] Cruccu G. Treatment of painful neuropathy. Curr Opin Neurol 4. Intérêt de la gabapentine et de la prégabaline en
rhumatologie
[7] McCleane GJ. Does gabapentin have an analgesic effect on background, movement and referred pain ? A randomised, double-blind, placebocontrolled study. Pain Clin 2001;13:103–7.
Une interprétation stricte des essais amènerait à ne concéder [8] Khoromi S, Patsalides A, Parada S, et al. Topiramate in chronic lumbar qu’à la gabapentine un rôle dans le traitement de la lombos- radicular pain. J Pain 2005;6:829–36.
ciatique chronique et du canal lombaire étroit symptomatique [9] Yildirim K, Sisecioglu M, Karatay S, et al. The effectiveness of gabapentin n est cependant fondé à penser que la prégabaline pour- in patients with chronic radiculopathy. Pain Clin 2003;15:213–8.
rait en partager l’efficacité puisqu’elle aussi a des propriétés [10] Yaksi A, Ozgönenel L, Ozgönenel B. The efficiency of gabapentin therapy in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2007;32:939–42.
antalgiques reconnues dans les douleurs neuropathiques. Ces [11] Tan AK, Duman I, Taskaynatan MA, et al. The effect of gabapentin in ealier antiépileptiques offrent ainsi une solution de rechange, voire de stage of reflex sympathetic dystrophy. Clin Rheumatol 2007;26:561–5.
[12] Van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SGM, Kessels AHF, et al. Ran- Faute d’arguments convaincants, on ne saurait, en revanche, domised controlled trial of gabapentin in complex regional pain syndrome recommander les anticomitiaux dans la lombalgie chronique [13] Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gabapentin in the treat- ment of fibromyalgia. A randomized, double-blind, placebo-controlled, Déférence gardée envers l’honorable Food and Drug Admi- multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56:1336–44.
nistration qui lui octroya une indication dans la FM en juin 2007, [14] Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment l’intérêt de la prégabaline est discutable dans ce syndrome en of fibromyalgia syndrome. Results of a randomized, double-blind, placebo- raison de son bénéfice globalement limité et transitoire et de la controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264–73.
[15] Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, et al. A randomized, double-blind, fréquence de ses effets indésirables incommodants. En dépit de placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients résultats plus encourageants, il serait également hasardeux de with fibromyalgia. J Rheumatol 2008;56:1336–44.
préconiser l’emploi de la gabapentine dans la FM avant qu’un [16] Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, et al. Fibromyalgia relapse eva- essai à long terme vienne les confirmer.
luation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): En conclusion, la place de la gabapentine et de la préga- a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain2008;136:419–31.
baline en rhumatologie devrait pour l’heure se cantonner auxdouleurs neuropathiques caractérisées. Il n’est en effet pas éta- bli que d’autres affections de l’appareil locomoteur tirent profit a Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux b Laboratoire de thérapeutique, université Victor-Segalen, Références
[1] Drummond PD. Mechanism of complex regional pain syndrome: no longer excessive sympathetic outflow ? Lancet 2001;358:168–70.
[2] Giesecke T, Gracely RH, Grant MAB, et al. Evidence of augmented cen- tral pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum2004;50:613–23.
[3] Bannwarth B. Antidepressants in rheumatic disorders: do they act as anal- gesics or antidepressants ? Joint Bone Spine 2005;72:351–3.
Disponible sur Internet le 26 septembre 2008

Source: http://sfr.larhumatologie.com/rc/rhumatologie/htm/Article/2010/sfr-20101108-152923-644/src/htm_fullText/fr/75-12-Bannwarth.pdf