Memo traitements médicamenteux douleur neuropathique

Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique
Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique sont destinés à réduire, voir éradiquer, les divers symptômes douloureux. Outre leur efficacité antalgique, selon leurs propriétés pharmacologiques, ils peuvent également être prescrits afin de prendre en charge les comorbidités fréquemment associées à la douleur neuropathique (anxiété, dépression, troubles du sommeil). Les médicaments utilisables en pratique quotidienne sont essentiellement certains antidépresseurs et antiépileptiques par voie orale, et des anesthésiques locaux utilisés de façon topique ou par voie périneurale. D’autres molécules sont réservées à un usage spécialisé du fait d’une expérience thérapeutique encore insuffisante, ou à l’usage hospitalier du fait de leur mode de délivrance ou de leurs effets secondaires potentiels. Les données fournies dans ce chapître ne concernent que les traitements utilisables chez l’adulte. Bien que les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique employés chez les enfants et les adolescents soient similaires à ceux de l’adulte, les conditions réglementaires (absence d’AMM en-dessous de 18 ans), les adaptations posologiques, et certains aspects spécifiques de la douleur chronique à ces âges, imposent une prise en charge spécialisée par un Centre d’Evaluation et de Prise en charge de la Douleur de l’Enfant. I) Médicaments par voie orale
Les médicaments délivrés par voie orale ont pour avantages essentiels leur facilité d‘usage et leur disponibilité en officine, mais également la connaissance de ces produits acquise par le monde médical, issue de larges programmes de développement clinique et de marché. Par ailleurs, la plupart d’entre eux bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique de la douleur neuropathique. Les médicaments par voie orale constituent de ce fait des traitements de première et seconde intentions. La carbamazépine (Tégrétol®) est un antiépileptique classique, bloqueur des canaux sodiques membranaires dont la mise en jeu de façon excessive au niveau des fibres nerveuses et des neurones sous-tend la survenue de divers symptômes de la douleur neuropathique. Traitement de référence de la névralgie faciale essentielle pour laquelle elle possède une AMM, cette molécule se révèle avant tout efficace dans la douleur neuropathique sur la composante douloureuse spontanée paroxystique. Elle n’a en effet pas bénéficié d’une démonstration d’efficacité dans la douleur neuropathique aussi convaincante que pour d’autres antiépileptiques (méthodologie des essais cliniques médiocre), mais a obtenu une extension d’AMM dans cette indication en 1999. Par ailleurs, aux posologies d’usage entre 600 à 1200 mg/j, la fréquence et l’importance des effets secondaires, ainsi que les précautions d’emploi vis-à-vis des associations médicamenteuses, ne placent plus cette molécule en première ni même seconde intentions depuis l’avénément d’autres médicaments. La gabapentine (Neurontin®) est un antiépileptique de seconde génération,
modulateur de canaux calciques membranaires impliqués dans l’activité neuronale anormale constatée dans les modèles expérimentaux de la douleur neuropathique. Il s’agit du médicament le plus utilisé aujourd’hui dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques, indication pour laquelle il possède une extension d‘AMM récente. Il est utilisé à des posologies entre 900 et 3600 mg/j, le plus souvent en 3 prises, à adapter en fonction de la clairance de la créatinine chez le sujet âgé ou diabétique en particulier. La gabapentine peut être efficace sur les composantes douloureuses spontanées, continue ou paroxystique, éventuellement sur les phénomènes allodyniques. Les effets secondaires les plus fréquents sont la sédation, les sensations vertigineuses, et l’ataxie locomotrice, assez souvent transitoires et réduits grâce à une augmentation progressive de la posologie. En outre, l’absence d’interaction médicamenteuse et d’induction enzymatique, ainsi que la démonstration d’un maintien d’efficacité et d’une bonne sécurité d’emploi à long terme, en font un traitement bénéficiant d’une bonne sécurité d’emploi. Récemment introduite sur le marché, au mode d’action identique à celui de la gabapentine, la prégabaline (Lyrica®) bénéficie d’une AMM dans les douleurs
neuropathiques périphériques et centrales, à des posologies entre 150 et 600 mg/j en 2 prises. Les effets secondaires les plus fréquents sont la sédation, l’ataxie locomotrice, et la prise de poids. Malgré la précaution d’adaptation de la posologie en fonction de la clairance de la créatinine chez le sujet âgé ou diabétique, l’absence d’interaction médicamenteuse et d’induction enzymatique garantissent une sécurité d’emploi satisfaisante. De plus, des propriétés anxiolytiques démontrées aux mêmes posologies que celles employées pour la douleur neuropathique, peuvent s’avérer utiles chez certains patients. Cette molécule est celle pour laquelle le maintien de l’efficacité (à une posologie moyenne d’environ 400 mg/j) et la sécurité d’emploi ont été les mieux étudiés à long terme (1 an). La phénytoïne (Dihydan®), pourvoyeuse de nombreux effets secondaires, a pour unique indication antalgique aujourd’hui la névralgie trigéminale essentielle, pour laquelle elle n’est plus un traitement de première intention. Elle n’est pas utilisée dans le traitement de la douleur Le valproate de sodium (Dépakine®) ne dispose pas d’AMM autre que dans l’épilepsie, et n’est, dans l’expérience courante, que très peu voire non efficace dans la douleur Le clonazépam (Rivotril®), benzodiazépine très largement utilisée en pratique
courante dans la douleur neuropathique comme dans d’autres pathologies douloureuses chroniques, essentiellement pour ses propriétés myorelaxantes, sédatives, ou anxiolytiques, ne dispose pas d’une AMM dans la douleur neuropathique. Il n’existe par ailleurs aucune preuve scientifique d’efficacité de cette molécule dans cette indication, l’expérience clinique suggérant une efficacité limitée à la composante douloureuse spontanée paroxystique, en particulier à type de décharge électrique. Les risques importants de sédation et de dépendance physique (expliquant lors d’une interruption brutale du traitement la survenue d’un syndrome de sevrage souvent sévère, parfois plusieurs jours après) doivent bien faire peser le choix de l’usage de cette molécule, surtout chez le sujet âgé. Parmi les antiépileptiques de seconde génération qui ne disposent pas d’une AMM dans le traitement de la douleur neuropathique, seule la lamotrigine (Lamictal®) bénéficie de
preuves scientifiques d’efficacité dans la douleur secondaire à une polyneuropathie diabétique et dans la douleur centrale après AVC, entre 200 et 400 mg/j en 2 prises, tant sur la composante douloureuse continue que sur les phénomènes allodyniques. La tolérance et la sécurité d’emploi sont excellentes dès lors que l’on respecte la titration lente pendant deux mois. L’oxcarbazépine (Trileptal®), qui se différencie de la carbamazépine par l’absence de
nécéssité d’une surveillance hématologique, ainsi que le topiramate (Epitomax®) ou le
lévétiracétam (Keppra®), peuvent avoir une efficacité chez certains patients et être proposés
après échecs ou intolérance des traitements conventionnels de première ou seconde intentions. L’usage de ces molécules reste aujourd’hui du domaine spécialisé. Les antidépresseurs tricycliques, en particulier les dérivés imipraminiques dits tricycliques mixtes - amitriptyline (Laroxyl®), clomipramine (Anafranil®), imipramine
(Tofranil®) - qui possèdent des propriétés d’inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ont été les premiers médicaments des douleurs chroniques rebelles, plus particuliérement des douleurs neuropathiques, et bénéficient d’une AMM dans cette indication (douleurs périphériques ou centrales). L’efficacité antalgique, démontrée essentiellement sur la composante douloureuse spontanée continue, apparaît à des posologies plus faibles (10-75 mg/j) et plus précocément que l’efficacité thymo-analeptique lors du traitement de la dépression. Les propriétés anxiolytiques et hypnotiques sont modestes à faible posologie mais peuvent être très utiles chez certains patients. Les tricycliques doivent être introduits de façon progressive afin de tenter de réduire l’incidence des effets secondaires, extrémement fréquents, qui limitent souvent l’observance même à très faible posologie : anticholinergiques et adrénolytiques (sécheresse buccale, constipation, sueurs nocturnes, troubles du rythme cardiaque, troubles mictionnels, hypotension, troubles visuels), centraux (sédation, tremblements), endocriniens (prise de poids, syndrome d’aménorrhée-galactorrhée). Leur utilisation doit par ailleurs tenir compte des nombreuses contre-indications (en particulier glaucome, prostatisme, et certains antécédents cardio-vasculaires dont les troubles du rythme) et des précautions d’emploi avec des traitements présentant des effets latéraux similaires, Inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRS-NA) Ces antidépresseurs de nouvelle génération présentent beaucoup moins d’effets indésirables que les tricycliques, mais on ne dispose d’aucune donnée comparative fiable entre ces deux familles pharmacologiques concernant l’efficacité antalgique. La venlafaxine (Effexor®) bénéficie de preuves récentes d’efficacité dans la douleur
neuropathique périphérique, à des posologies au moins égales à 150 mg/j. Cette molécule ne dispose pas d’AMM dans le traitement de la douleur neuropathique. Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées (réduites avec l’usage des formes LP), la constipation, l’hypersudation, la sécheresse buccale, les sensations vertigineuses, et une élévation modeste de la pression artérielle à partir de 200 mg/j. La duloxétine (Cymbalta®), prochainement disponible en officine, bénéficie d’une
large démonstration d’efficacité et de sécurité d’emploi, maintenues à long terme, dans la douleur neuropathique secondaire à une polyneuropathie diabétique, et possède de ce fait une AMM dans cette indication spécifique à des posologies de 60 ou 120 mg/j. Les précautions d’emploi sont l’hypertension artérielle (élevation possible de la pression artérielle) et les cardiopathies. Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, la constipation, la sécheresse buccale, l’asthénie ou la somnolence, et les sensations vertigineuses. Aucune donnée convaincante ou fiable n’est disponible aujourd’hui concernant le minalcipram (Ixel®) dans le traitement de la douleur neuropathique. Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (IRSS) Les IRSS (fluoxétine, sertraline, citalopram, paroxétine, entre autres) ne bénéficient pas aujourd’hui de preuve convaincante d’une efficacité antalgique dans la douleur neuropathique. Ils ne sont de ce fait pas indiqués dans cette situation pathologique et n’ont pas d’AMM, mais peuvent être associés aux traitements spécifiques dès lors qu’une comorbidité dépressive ou anxieuse est présente et nécéssite une prise en charge propre. La coprescription avec les tricycliques doit faire l’objet d’une précaution d’emploi, ces deux familles pharmacologiques partageant un mode d’action similaire sur le système sérotoninergique. Les opiacés (ou morphoniques) faibles, famille qui regroupent la plupart des antalgiques de palier 2 (en particulier codéine et dextropropoxyphène), n’ont pas d’action antalgique propre dans la douleur neuropathique, mais sont souvent prescrits en association aux antidépresseurs ou antiépileptiques. En effet, il existe chez de nombreux patients, notamment après traumatisme ou chez le sujet handicapé ou âgé, une pathologie douloureuse chronique non neuropathique (rhumatologique en particulier) associée à la douleur neuropathique. Une mention particulière concerne le tramadol, à la fois agoniste faible des récepteurs morphiniques et inhibiteur de la
recapture de la sérotonine, qui bénéficie de certaines preuves d’une efficacité, restant modeste, dans les douleurs neuropathiques périphériques, à des posologies cependant élevées (400 Les opiacés forts (palier 3) ne sont pas, en France, des traitements de première ou
seconde intentions dans la douleur neuropathique. Leur efficacité dans cette indication n’est démontrée que dans certaines situations pathologiques, à des posologies parfois élevées, l’usage à long terme posant par ailleurs des problèmes de sécurité d’emploi. Il est ainsi préférable de réserver l’usage de la morphine ou de la buprénorphine (Temgésic®), seuls
opiacés bénéficiant d’une AMM étendue (douleurs modérées à intenses résistantes aux autres traitements antalgiques), à des spécialistes de la prise en charge de la douleur. d) Autres classes pharmacologiques La disponibilité d’autres molécules depuis ces dix dernières années amène à n’utiliser aujourd’hui qu’en toute dernière intention la mexilétine (Mexitil®), antiarythmique aux nombreux effets latéraux, à la posologie de 400 à 800 mg/j, et dont l’emploi doit être réservé La clonidine (Catapressan®) est un sympatholytique possédant une action synergique de celles des morphiniques, mais s’avère sans efficacité propre dans la douleur neuropathique et d’usage difficile en raison des effets latéraux fréquents et des précautions d’emploi. Le baclofène (Lioresal®), qui possède une action inhibitrice de l’activité neuronale, est exclusivement utilisée par voie orale dans le traitement de la spasticité d’origine centrale. Cette molécule n’a acune efficacité propre démontrée dans la douleur neuropathique. II) Les médicaments topiques
Les médicaments délivrés de façon topique qui sont efficaces dans le traitement de la douleur neuropathique sont principalement indiqués lorsque la douleur est focale, c’est-dire avant tout secondaire à une lésion ou à un traumatisme radiculaire ou tronculaire, et de topographie distale et localisée. Ils peuvent être employés seuls ou en association à des traitements systémiques, en particulier oraux, et en première ou seconde intentions. La lidocaine, anesthésique local de référence, bloqueur des canaux sodiques
membranaires, peut être appliquée de diverses façons par voie percutanée afin d’en limiter la diffusion presque exclusivement aux couches épidermiques. Tissugel (Versatis®)
La lidocaïne, délivrée à 5% au niveau épidermique par diffusion lente à partir d’un gel appliqué sur la peau, a une efficacité qui s’exprime essentiellement au niveau des composantes douloureuses soit spontanée continue à type de brulûre soit allodynique tactile, en particulier lorsque celles-ci procèdent d’un mécanisme d’hyperexcitabilité des terminaisons libres, comme dans certaines douleurs post-zostériennes. Cette efficacité peut résulter de plusieurs mécanismes (protection mécanique de la peau au niveau d’une zone allodynique, réduction de la réponse des terminaisons libres sensibilisées, réduction des activités ectopiques au sein des terminaisons libres lésées) ou du passage systémique de la lidocaine (environ 3%) induisant une réduction de l'excitabilité des neurones sensitifs. L'efficacité s’exprimant dès les premiers jours après application du tissugel, une à deux fois par jour toutes les 12 heures sur une surface maximale équivalente à 3 dispositifs, celle-ci doit être évaluée dès la première semaine de traitement. Si aucune efficacité n'est constatée, le traitement doit être stoppé ; dans le cas contraire, celui-ci peut être poursuivi pendant plusieurs mois afin d’obtenir une réduction, voire une disparition, de la zone algique. La lidocaine délivrée par tissugel bénéficie d’une usage privilégié dans les douleurs post-zostériennes dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU, réservée aux établissements hospitaliers). Les seules limitations d’usage sont la difficulté d’application sans aide au niveau de certaines zones anatomiques et l’allergie au tissugel ou à la lidocaine. La diffusion de la lidocaine étant presque uniquement locale, ce type de traitement peut être proposé avec une grande sécurité d’emploi, en particulier chez la personne âgée ou en cas de Gel muqueux (Xylocaine gel®) L’usage de la lidocaine à 2% en gel applicable au niveau muqueux (AMM pour une application urétrale unique) peut être intéressant à titre antalgique à moyen terme dans certaines indications (surtout douleurs neuropathiques périphériques de localisation orale) lorsqu’on applique le produit plusieurs fois par jour. Ce mélange de lidocaine et prilocaine à 5%, disponible en crème ou pansement, est une alternative à l’usage du tissugel, ce dernier n’étant pas toujours aisément disponible ou utilisable ou lorsqu’il existe une allergie au tissugel lui-même, ou enfin lorsqu’on souhaite désensibiliser la peau préalablement à l’application de capsaicine (voir ci-dessous) ou provoquer une analgésie au niveau d’une zone très limitée. La capsaïcine, extraite du piment rouge, peut être appliquée localement de façon
répétée afin de provoquer une désensibilisation progressive des terminaisons libres épidermiques aboutissant à leur dégénérescence (réversible), et ainsi à une analgésie localisée. Cette propriété se traduit souvent par une sensation de brûlure locale dès les premières applications, qui s'atténue avec la répétition de celles-ci. La capsaicine posséde les mêmes indications que le tissugel à la lidocaine et représente une alternative à ce traitement. L’efficacité, démontrée à des concentrations de 0,025 à 0,075%, apparaît de façon modeste après une dizaine de jours à raison de 3 à 4 applications quotidiennes, la réponse maximale apparaissant après 6 semaines de traitement ininterrompu. Les limitations d‘usage sont liées à la tolérance initiale, l'application lors de la première semaine induisant dans 2/3 des cas un érythème local (régressif) et dans 1/3 des cas une majoration de la douleur, et à son caractère contraignant (plusieurs applications par jour pendant plusieurs semaines ; coloration jaune-orange des tissus frottant sur la zone traitée). L’observance peut être améliorée chez les patients présentant une réaction initiale en appliquant préalablement la crème ou le pansement EMLA® (voir ci-dessus). La capsaicine peut être prescrite sous forme de préparation magistrale en officine (Teinture mère de capsicum : 70 g ; Cérat de Gallien : 180 g) ou disponible en ATU (Zostrix®). III) Les médicaments délivrés par voie périneurale : les blocs analgésiques
L’administration d’un médicament par voie périneurale vise à bloquer la conduction des informations nociceptives véhiculées par les fibres de petit calibre au sein des troncs nerveux (racines, plexus, nerfs) ou des cordons médullaires (voie intrathécale), afin d’obtenir une analgésie plus ou moins durable selon les molécules utilisées, appartenant presque exclusivement à la famille des anesthésiques locaux. L’usage des blocs analgésiques n’est
pas validé par des essais contrôlés, mais correspond à une expérience thérapeutique de longue date qui a permis de définir certaines indications princeps, par ailleurs dans le cadre de l’AMM des anesthésiques injectables (obtention d’une analgésie). a) Les blocs nerveux périphériques Ils visent essentiellement à limiter les phénomènes d’allodynie ou à réduire l’intensité d’une douleur très sévère, et s’emploient le plus souvent en complément du traitement médicamenteux par voie orale. Ils peuvent avoir également un intérêt diagnostique (recherche du mécanisme de la douleur ou de l’implication d’une voie nerveuse : voir chapitre 3). Les blocs périphériques ont une action le plus souvent limitée et transitoire, mais ils peuvent permettre d’atténuer, au moins momentanément, une douleur très intense. Les blocs analgésiques peuvent faire en outre courir le risque d'une lésion supplémentaire d’un nerf déjà fragilisé ou lésé : il est souhaitable de ne pas les réitérer à court terme, et leur utilisation doit être de toute façon réfléchie et inscrite dans le cadre d’une stratégie globale de prise en charge. Les blocs nerveux périphériques peuvent être pratiqués sous la forme d’une infiltration anesthésique locale, en périphérie, au niveau de la zone cutanée douloureuse, en particulier avec des anesthésiques locaux. Les indications de cette pratique simple sont les cicatrices chirurgicales ou post-traumatiques allodyniques et les névromes superficiels. L'efficacité du bloc étant souvent transitoire, les infiltrations sont répétées jusqu’à Les blocs peuvent également être pratiqués, comme en anesthésie loco-régionale, au niveau de la lésion neurologique périphérique ou de façon proximale à la lésion, avec des anesthésiques locaux associés ou non à d'autres produits. L'adjonction d'alcool ou de phénol permet d'obtenir une analgésie plus prolongée, mais il existe alors un risque neurotoxique pouvant parfois provoquer une lésion irréversible du tronc nerveux infiltré. Le repérage du nerf à bloquer s’effectue éventuellement à l'aide d'un neurostimulateur. Ces blocs sont particulièrement indiqués en cas de douleur d’origine périphérique limitée topographiquement au territoire d’un nerf accessible par voie percutanée, avec ou sans guidage radioscopique ou En cas de signes vasomoteurs sévères (causalgie), les blocs ganglionnaires à la guanéthidine (Isméline®), provoquant un blocage sympathique post-ganglionnaire, peuvent chez certains patients améliorer les symptômes vasomoteurs et l'hyperalgésie. L’efficacité de ces blocs est cependant très inconstante et les effets latéraux sont fréquents. Les blocs périduraux sont employés le plus souvent pour permettre de passer un cap en cas de douleurs neuropathiques des membres inférieurs ou dans le contexte d’une souffrance pluradiculaire chronique par étroitesse canalaire lombaire décompensée, dans l’attente ou en cas de contre-indication d’un geste chirurgical décompressif. Lorsque certaines douleurs neuropathiques sont sévères et rebelles aux traitements médicamenteux, des infusions intrathécales de diverses molécules peuvent être proposées. Les produits les plus utilisés sont la morphine et les anesthésiques locaux. Il s'agit de techniques
mises en œuvre uniquement par des praticiens expérimentés au sein de structures spécialisées. Les infusions intrathécales peuvent aussi être proposées dans des situations d'impasse, avant implantation d’un réservoir intrathécal de morphine dans les douleurs cancéreuses, ou au cours de l’expertise préchirurgicale avant drezotomie (voir chapitre 8). Le baclofène (Liorésal®) n’a d’action antalgique spécifique dans la douleur
neuropathique que par voie centrale et chez certains patients, et n’est donc utilisée que par certaines équipes en infusion intrathécale au cours des pathologies médullaires douloureuses. IV) Les médicaments administrés par perfusion intraveineuse
La lidocaïne (Xylocaïne®) ou le chlohydrate de morphine sont administrables par
voie intraveineuse dans la douleur périphérique ou centrale rebelle aux traitements oraux, en partculier lorsque la zone douloureuse est étendue. Ce mode d’administration, hors AMM, ne se pratique qu’en milieu hospitalier du fait des risques cardiaques (lidocaine), respiratoires ou neurologiques (morphine), liés aux fortes concentrations systémiques atteintes. Lorsqu’un effet antalgique est obtenu, il ne dure souvent que quelques mois au plus après administration hebdomadaire répétée pendant plusieurs semaines. La kétamine (Ketalar®), antagoniste des récepteurs de type NMDA impliqués dans le
maintien d’une activité neuronale anormale au cours de la douleur neuropathique, n’est utilisé qu’en perfusion hebdomadaire répétée 5 à 6 fois, essentiellement en cas d’allodynie sévère rebelle, en particulier dans la douleur centrale. Le risque de complications cardiaques conduit à n’utiliser qu’en toute dernière intention et exceptionnellement aujourd’hui la mexilétine (Mexitil®).
V) Stratégie thérapeutique
a) Comparaison de l’efficacité des divers médicaments oraux Les récentes méta-analyses des essais contrôlés étudiant l’efficacité des diverses molécules utilisées par voie orale citées ci-dessus, essentiellement dans les douleurs neuropathiques secondaires à la polyneuropathie diabétique ou au zona, n’ont pas montré de différences significatives concernant le niveau global d’antalgie obtenue, sauf pour les tricyliques qui s’avèrent un peu plus efficaces que tous les autres mais au prix d’une tolérance et d’une sécurité d’emploi parmi les plus médiocres. Alors que l’expérience clinique suggère fortement que l’efficacité sur chacun des symptômes douloureux élémentaires de la douleur neuropathique différe considérablement d’une molécule à l’autre, il n’exsite pas pour l’instant d’étayage scientifique rigoureux ou convaincant pour affirmer que l’une d’entre elles est plus particuliérement indiquée pour un symptôme donné. On peut cependant raisonnablement dire que les tricycliques ont une efficacité sur la composante continue, les antiépileptiques classiques sur la composante paroxystique, et les antiépileptiques de nouvelle génération (gabapentine, lamotrigine, prégabaline) sur ces deux types de douleur spontanée et probablement aussi sur les douleurs b) Choix d’une monothérapie ou d’une polythérapie La règle est de tenter en première intention un traitement en monothérapie, par
voie orale ou de façon topique selon la localisation douloureuse ou l’étiologie. Un échec ou une intolérance amène à discuter en seconde intention soit une autre monothérapie, soit
une association notamment dans les cas où le médicament intialement prescrit est
insuffisamment efficace sur l’intensité de la douleur ou sur les diverses composantes douloureuses, ou efficace mais mal toléré aux posologies utilisées. L’association de médicaments ayant des modes d’action différents est préférable. L’effet recherché avec l’association de traitements est la prise en charge des multiples composantes douloureuses dont les mécanismes physiopathologiques sont différents, ou le renforcement de l’efficacité antalgique globale soit par addition d’effet soit par synergie (cas de la gabapentine avec les morphiniques ou la venlafaxine), permettant éventuellement de réduire les posologies La nécéssité d’une association de traitements oraux et topiques est fréquente en cas de douleur neuropathique focale. L’association de traitements par voie orale et par voie périneurale est le plus souvent transitoire, le bloc n’étant indiqué que pour tenter de réduire rapidement une douleur très sévère. L’association, au long cours, des traitements médicamenteux et des techniques thérapeutiques non médicamenteuses complexes (voir chapitre 8) - en dehors de la prise en charge corporelle, psychologique, ou comportementale qui peut s’adresser à de très nombreux patients - est le fait d’équipes spécialisées lorsque la c) Algorythmes de décision thérapeutique D’après les récentes recommandations d’experts, en particulier française et européenne, un algorythme de décision thérapeutique en première et seconde intentions peut être proposé sur la base de l’efficacité démontrée lors des essais cliniques contrôlés, la tolérance évaluée au cours de ces mêmes essais, et le type de douleur neuropathique considérée (périphérique focale ou étendue OU centrale). En effet, même si la plupart des preuves scientifiques d’efficacité ont été obtenues dans seulement quelques situations étiologiques précises faisant office de modèle (zona, diabète, AVC), il n’existe aujourd’hui aucun argument pour privilégier une molécule dans une indication étiologique donnée. L’arsenal thérapeutique évoluant chaque année, un tel algorythme est avant tout un canevas pour faciliter les choix des médicaments oraux en première et seconde intentions, ainsi que la compréhension de la stratégie d’usage concomittant des diverses thérapeutiques non Les données et notions présentées dans ce chapître sont résumées dans le tableau 1 (cibles des traitements médicamenteux), tableau 2 (liste des traitements en première et seconde intentions), la figure 1 (algorithme de traitement dans la douleur neuropathique périphérique), et la figure 2 (algorithme de traitement dans la douleur neuropathique centrale).

Source: http://rvd38.unblog.fr/files/2008/12/memotraitementsmdicamenteuxdouleurneuropathique.pdf