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Revista_01_07

Níveis de depressão em portadores de câncer Depression level in patients with head and neck cancer ABSTRACT
Objetivos: avaliar os níveis de sintomas depressivos em pacientes
Objective: to assess the levels of depression symptoms in head
com dor orofacial crônica por câncer de cabeça e pescoço e and neck cancer patients with chronic orofacial pain and to verify verificar a associação destes com a gravidade da dor crônica. the association between them and the chronic pain severity. Método: o protocolo seguido foi observacional e transversal. A
Methods: it was an observational and sectional protocol. The
casuística foi composta de sessenta pacientes com diagnóstico de sample consisted of sixty patients, uniformly divided in having câncer na região de cabeça e pescoço, divididos igualmente em chronic orofacial pain related to cancer process or not. Depression portadores ou não de dor orofacial crônica relacionada ao processo levels, pain intensity and severity were assessed with RDC/TMD de câncer. Os níveis de sintomas depressivos e a intensidade e axis II. Results: the study did not demonstrate statistically
severidade da dor foram avaliados pelo eixo II do RDC/TMD. significant difference in depression levels in both head and neck Resultados: não foram encontradas diferenças estatisticamente
cancer pain groups, with the occurrence of moderate statistically significantes entre os níveis de sintomas depressivos presentes significant correlation between depression levels and chronic pain nos dois grupos de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, intensity felt in pain patients. The study demonstrated a moderate havendo uma moderada correlação estatisticamente significante statistically significant correlation between chronic pain severity entre os níveis de sintomas depressivos e a severidade da dor and depression levels presented by pain patients. Conclusions:
crônica sentida nos pacientes com dor. Conclusões: podemos
there is a positive moderate correlation between chronic pain concluir que existe uma correlação positiva moderada entre os severity graduation and depression levels.
níveis de severidade da dor e de sintomas depressivos.
Key words: depression; head and neck cancer; pain
Unitermos: depressão; câncer de cabeça e pescoço; dor.
INTRODUÇÃO
pacientes hospitalizados com câncer, incluindo o diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço, categorizados como deprimidos O câncer é uma doença genética complexa derivada do (n=30) e não deprimidos (n=91) . Foi verificado que a dor acúmulo de várias modificações no genoma celular, ocorreu de maneira significantemente mais freqüente nos associadas ou desencadeadas por fatores ambientais . Por ser pacientes deprimidos. Os autores concluíram que pacientes potencialmente gerador de risco de vida, seu impacto que experimentam simultaneamente insônia, dor, anorexia e psicológico nos pacientes representa um importante aspecto fadiga demonstram maior risco de desenvolver depressão A análise criteriosa dos pacientes com câncer levou à descrição Relatou-se a prevalência de desordens psiquiátricas em de uma série de síndromes dolorosas comuns e únicas a esse pacientes que sofriam de câncer, sendo que cerca da metade processo patológico . A dor por câncer pode ser definida como dos pacientes apresentava desordens psiquiátricas, entre elas, a dor que é atribuída ao câncer ou a sua terapia , podendo ser a depressão (13%) . Nesse estudo, 215 pacientes com câncer crônica, severa e persistente a despeito do tratamento selecionados aleatoriamente e recém-admitidos foram oncológico empregado . Cerca de 40% a 80% dos pacientes submetidos a entrevista psiquiátrica e testes psicológicos que sofrem de câncer na região de cabeça e pescoço padronizados e, então, classificados como portadores ou não enfrentam dores de diferentes intensidades .
de transtornos psiquiátricos, a partir de critérios específicos A avaliação dos sintomas depressivos nos pacientes com dor (DMS-III). Aproximadamente 85% dos pacientes positivos para crônica é de particular interesse, pois essas condições estão transtornos psiquiátricos experimentavam como sintoma central depressão ou ansiedade. A grande maioria dessas condições foi considerada altamente tratável.
(1) Pós-Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL(2) Mestre pelo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL; Coordenador do Curso de Especialização em Distúrbios Têmporo-Mandibulares e Dor Facial da Faculdade de Medicina de Petrópolis(3) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; Professor do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL(4) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Coordenador do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro Instituições: Petrópolis e Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro.
Correspondência: Ricardo de Souza Tesch, Rua Nelson de Sá Earp, 85, 1º andar – 25680-111 Petrópolis, RJ
Recebido em: 15/10/2006; aceito para publicação em: 18/12/2006.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 12 - 15, janeiro / fevereiro / março 2007 12
A prevalência de sintomas depressivos em pacientes com portador de dores crônicas associadas ao câncer de cabeça e câncer depende de sua localização, estadiamento e métodos pescoço (DCCP), a presença de sintomatologia dolorosa por , sendo a prevalência média geral estimada em pelo menos três meses, classificada por escala numérica de cerca de 20% . Por enfrentarem incapacidade funcional e dor. Os critérios de exclusão foram: (1) diagnóstico de alteração das feições faciais causadas pelo câncer e/ou seu desordens têmporo-mandibulares (DTM) dolorosas; e (2) tratamento, elevados níveis de transtornos psicológicos são presença de outras condições dolorosas crônicas envolvendo a observados em pacientes com câncer de cabeça e pescoço região orofacial. A presença de depressão crônica no grupo de Fatores que afetaram a qualidade de vida em 35 pacientes, em pacientes estudados, assim como no grupo de pacientes estádio I ou II de câncer de cabeça e pescoço e submetidos à controles, não foi considerada critério de exclusão, uma vez que radioterapia, foram determinados em estudo prospectivo a ferramenta diagnóstica escolhida para avaliação transversal realizado por meio de entrevistas psiquiátricas e questionários desses pacientes (Research Diagnostic Criteria for de auto-relato. Ansiedade, depressão e dor foram mais severos Temporomandibular Disorders – RDC/TMD) não é válida para após um mês do que antes do início do tratamento. A ansiedade esse fim, tendo sido validada apenas para a avaliação dos diminuiu dois meses após o início do tratamento, mas os níveis de sintomas depressivos presentes em um determinado sintomas depressivos permaneceram notáveis. Análise de regressão revelou que mudanças no estado de humor Assim, a possibilidade do diagnóstico de depressão crônica depressivo e dor contribuíram parcialmente pelas alterações na prévia foi considerada com igual probabilidade de ocorrência ao qualidade de vida relacionada especificamente à doença .
acaso em ambos os grupos, assim como se procedeu para Os inúmeros aspectos abordados pelos pacientes para outras variáveis de confusão, como a ingestão crônica de descreverem a gravidade de suas dores crônicas podem ser bebidas alcoólicas. Além disso, a demora na busca por agrupados em duas amplas categorias, a sensorial e a atendimento primário foi evidenciada entre pacientes com reacional. A aquisição de informação quantitativa de ambas as câncer de cabeça e pescoço. A decisão de procurar tratamento categorias acima citadas permite uma satisfatória demonstrou ser freqüentemente influenciada por sintomas como dor e alterações percebidas no tamanho do tumor, não quantitativo sensorial pode ser descrito como a intensidade da tendo a depressão demonstrado ser um fator capaz de dor, podendo ser mensurada por meio de escalas ordinais ou visuais contínuas, que visam avaliar o quanto intensa uma Os critérios de inclusão e exclusão de pacientes do grupo- determinada dor apresenta-se ao paciente em um determinado controle com câncer de cabeça e pescoço sem dor (CCCP) período ou intervalo de tempo. O componente quantitativo foram semelhantes ao grupo DCCP, exceto pela ausência de reacional pode ser descrito como o grau com que a dor interfere nas funções do paciente e em sua qualidade de vida .
Os dados clínicos, a intensidade e gravidade da dor e os níveis O reconhecimento dos níveis de sintomas depressivos de sintomas depressivos foram obtidos pela aplicação do presentes em pacientes acometidos por câncer na região de questionário Research Diagnostic Criteria for Temporo- cabeça e pescoço e sua possível correlação com a gravidade mandibular Disorders (RDC/TMD). O formulário de exame da dor crônica apresentada justifica-se pelos benefícios aos clínico e o questionário que compõe o RDC/TMD foram pacientes advindos do redirecionamento da atenção dos traduzidos para o português e re-traduzidos para o inglês, tendo clínicos para a identificação precoce e controle das alterações sido a re-tradução aprovada pelo autor original. A versão para a do estado de humor e da dor desses pacientes.
língua portuguesa está disponível no website do consórcio Os objetivos do presente trabalho foram avaliar os níveis de i n t e r n a c i o n a l , c u j o e n d e r e ç o e l e t r ô n i c o é sintomas depressivos presentes em pacientes com câncer na www.rdcinternacional.org. Essa versão já foi aplicada na região de cabeça e pescoço, com e sem dor crônica associada avaliação dos níveis de sintomas depressivos presentes em e verificar a existência de correlação entre os níveis de pacientes brasileiros com dor orofacial crônica, relacionada ao sintomas depressivos e a gravidade da dor crônica.
câncer de cabeça e pescoço e DTM .
Essa ferramenta foi escolhida por conter, simultaneamente, CASUÍSTICA E MÉTODO
métodos para a classificação diagnóstica das DTM, presentes em seu eixo I e métodos para a avaliação da intensidade e A pesquisa foi realizada no setor de triagem do Serviço de gravidade da dor crônica e dos níveis de sintomas depressivos Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer presentes em seu eixo II. A classificação do eixo I do RDC/TMD (INCA), Rio de Janeiro, Brasil, no período de junho a setembro foi utilizada para aplicação dos critérios de exclusão do de 2006, seguindo protocolo observacional e transversal, com a aferição da presença de dor e dos níveis de sintomas A intensidade da dor crônica sentida foi registrada de acordo depressivos em um único momento. O projeto de pesquisa foi com a classificação da intensidade característica da dor aprovado pelo Comitê Científico e de Ética na Pesquisa do descrita no eixo II do RDC/TMD como a média da dor no momento da coleta de dados, da pior dor sentida e da dor usual A amostra foi composta por 30 indivíduos portadores de dores sentida pelos pacientes. A graduação ordinal da gravidade da crônicas associadas ao câncer de cabeça e pescoço (Grupo dor crônica (I, II, III, IV) foi realizada de acordo com a descrição DCCP) e o grupo controle incluiu 30 indivíduos portadores de presente no eixo II do RDC/TMD (Quadro 1) . Os níveis de câncer de cabeça e pescoço sem a presença de dor aguda ou sintomas depressivos presentes foram registrados pela escala crônica (Grupo CCCP). Esses pacientes foram avaliados no SCL90-r, também presente no eixo II do RDC/ TMD e momento do diagnóstico, imediatamente após a confirmação histológica, não tendo, portanto, sido submetidos a qualquer Todos os dados obtidos para cada paciente, a partir dos questionários e formulários de exame clínico presentes no Estudos prévios demonstraram que distúrbios da fala, disfagia, RDC/TMD, foram inseridos no programa NUS TMD v.1.1 dor e depressão foram os efeitos colaterais pós-terapia que desenvolvido pela Universidade Nacional de Singapura . Os mais comumente afetaram a qualidade de vida dos pacientes dados acima relacionados foram automaticamente gerados com câncer de cabeça e pescoço, a despeito de modalidade pelo referido programa e arquivados para análise estatística terapêutica empregada . Dessa forma, o emprego de qualquer pelo programa SPSS (SPSS Inc, Chicago).
modalidade terapêutica foi considerado fator de confusão e, A análise estatística contemplou o teste Qui-quadrado (x ) na comparação da freqüência de níveis de sintomas depressivos Foram considerados critérios de inclusão, para o grupo superiores a media populacional e o teste T de “student” para 13
amostras independentes para avaliação das diferenças entre (p=0,01) entre a severidade da dor crônica e os níveis de os níveis de sintomas depressivos, observados nos dois sintomas depressivos apresentados nos pacientes estudados.
grupos de estudo. A relação existente entre as variáveis níveis de sintomas depressivos e intensidade da dor crônica foi DISCUSSÃO
avaliada pelo coeficiente de correlação de Pearson e a relação existente entre as variáveis níveis de sintomas depressivos e No presente estudo, os dados referentes aos níveis de sintomas gravidade da dor crônica foi avaliada pelo coeficiente de depressivos foram distribuídos em uma tabela de contingência c o r r e l a ç ã o d e S p e a r m a n . F o r a m c o n s i d e r a d o s tendo como ponto de corte a média populacional ajustada para estatisticamente significantes os resultados que apresentaram gênero e idade. Valores positivos foram considerados como uma chance menor do que 5% de ocorrência ao acaso acima da média e os negativos, abaixo da média. A freqüência extremamente elevada encontrada para níveis de sintomas depressivos acima da média populacional, de 28/30 e 24/30 nos Quadro 1 – Classificação da gravidade da dor crônica, segundo
pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, com e sem dor, respectivamente, não demonstrou diferença estatística entre os dois grupos estudados. Da mesma forma, os 0 – normalidade
níveis de sintomas depressivos presentes em ambos os grupos ausência de dor nos últimos 6 meses
I – baixa incapacidade e baixa intensidade
não demonstraram diferenças estatísticas.
intensidade característica da dor < 50 Esses resultados confirmam os elevados níveis de sintomas depressivos observados em outros estudos envolvendo II – baixa incapacidade e alta intensidade
intensidade característica da dor > 50 pacientes com câncer de cabeça e pescoço elevada freqüência de sintomas depressivos acima da média III – alta incapacidade e moderada limitação
populacional encontrada nesses pacientes, a despeito da 3 a 4 pontos de incapacidade a despeito da intensidade da dor presença de dor. Embora o valor médio encontrado para os IV – alta incapacidade e severa limitação
5 a 6 pontos de incapacidade a despeito da intensidade da dor
níveis de sintomas depressivos em pacientes com a presença de dor tenha sido maior do que a observada nos pacientes sem dor, essa diferença não demonstrou ser estatisticamente RESULTADOS
significante. Diferenças pequenas exigem amplas amostras para que possam ser demonstradas estatisticamente, não Os pacientes do grupo DCCP apresentaram mediana de idade apresentando, em muitos casos, significância clínica relevante. de 55,5 anos (limites de 24 a 74 anos), sendo 23 indivíduos No presente estudo, para que a diferença nos valores médios (76,66%) do gênero masculino e sete (23,33%) do gênero encontrados para níveis de sintomas depressivos pudesse ser feminino. No grupo CCCP, a mediana de idade foi de 61 anos demonstrada estatisticamente, o número de pacientes (limite de 36 a 74 anos), sendo observados 19 pacientes envolvidos no estudo, em cada grupo, seria de 356 indivíduos.
(63,33%) do gênero masculino e 11 (36,66%) do feminino. Os pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, ao A distribuição dos pacientes de acordo com os níveis de procurarem o setor de triagem do Serviço de Cirurgia de sintomas depressivos acima da média populacional, corrigida Cabeça e Pescoço do INCA, não conheciam as características para gênero e idade, não demonstrou diferença estatística de suas condições, tais como o diagnóstico do tumor, significante (p=0.12) entre as freqüências observadas no grupo malignidade e estadiamento. O fato de o diagnóstico de câncer DCCP (28/30) e CCCP (24/30), conforme apresentado na ser potencial gerador de risco de vida representa um profundo impacto psicológico nos pacientes, sendo, portanto, um importante aspecto da clínica oncológica . Além do desconforto Tabela 1 – Distribuição das proporções de pacientes com níveis de
depressão superior ou inferior à média, para gênero e idade.
causado pelo processo de dor, a angústia sentida pelo paciente pode ser aumentada por sua crença individual de que um Níveis de depressão
aumento na intensidade da dor pode significar uma piora no Abaixo da média
Acima da média
A possibilidade de malignidade de uma condição desperta, nos pacientes, temores acerca da morte e da dor e sofrimento relacionados à evolução do processo tumoral . É provável que a coleta de dados realizada após o paciente estar completamente informado sobre sua condição proporcionasse uma diminuição dos fatores de confusão envolvidos na dor associada ao câncer de cabeça e pescoço. Assim, a presença de dor poderia demonstrar maior importância na determinação A comparação dos níveis de sintomas depressivos presentes dos achados de sintomas depressivos nesses pacientes.
evidenciou não haver diferenças estatisticamente significantes Os resultados do presente estudo estão de acordo com os (teste T de “student” para amostras independentes) entre os encontrados em outros e demonstram uma moderada dois grupos (p=0,61), sendo, no entanto, a média encontrada correlação entre a intensidade da dor e os níveis de sintomas para os pacientes sem dor (1,56 +/- 1,64) menor do que a depressivos avaliados. No presente estudo, a correlação entre encontrada para os pacientes que referiam dor (1,92 +/- 1,67).
dor e níveis de sintomas depressivos foi melhor representada Os pacientes do grupo DCCP (n = 30) apresentaram pela avaliação da gravidade da dor, que engloba não somente intensidade média da dor de 54,87, tendo 9 (30%) apresentado medidas de intensidade da dor, mas também medidas da grau I, 9 (30%) grau II, 4 (13,33%) grau III e 8 (26,67%) grau IV incapacidade por esta gerada, resultados esses que confirmam de gravidade da dor crônica de acordo com a classificação de Von Korff presente no eixo II do RDC/TMD .
Existe controvérsia na literatura sobre até onde alterações de O coeficiente de correlação de Pearson demonstrou uma humor, entre elas a depressão, são causadas pela dor ou se moderada correlação (r=0,491), com significância estatística estados depressivos amplificam a percepção da dor . O (p=0,01) entre os níveis de sintomas depressivos e a desenho transversal do presente estudo não contribui para o intensidade da dor crônica referida pelos pacientes.
esclarecimento dessa questão, uma vez que os dados O coeficiente de correlação de Spearman demonstrou haver referentes às duas variáveis em estudo foram coletados em um uma moderada correlação (0,584) estatisticamente significante mesmo momento, o que impossibilita inferências causais.
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