Tuberculosis farmaco (10034 - draft, versiform)

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
DATOS BÁSICOS
1. INFORMACIÓN GENERAL
REG-R02.003.0000-001 V:02 AÑO 2012
1.1 Código de la UPGD
Razón social de la unidad primaria generadora del dato
1.2 Nombre del evento
Código del evento 1.3 Fecha de Notificación (dd/mm/aaaa)
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2.1 Tipo de Documento
2.2 Número de Identificación
2.3 Primer Nombre
2.4 Segundo Nombre
2.5 Primer Apellido
2.6 Segundo Apellido
2.10 Unidad de medida de la edad
2.7 Teléfono
2.8 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)
2.11 Sexo
2.12 País de procedencia/ocurrencia
2.13 Departamento y municipio de procedencia/ocurrencia Código
2.14 Área de ocurrencia del caso
2.15 Localidad de ocurrencia del caso
2.16 Barrio de ocurrencia del 2.17 Cabecera municipal/Centro poblado/Rural
2.18 Vereda
disperso
2.19 Ocupación del paciente
2.20 Tipo de régimen en salud
2.21 Nombre de la administradora de servicios de salud
2.22 Pertenencia étnica
2.23 Grupo poblacional
3 NOTIFICACIÓN
3.1 Departamento y municipio de residencia del paciente
3.2 Dirección de residencia
3.3 Fecha de Consulta (dd/mm/aaaa)
3.4 Fecha de Inicio de síntomas(dd/mm/aaaa) 3.5 Clasificación inicial de caso
3.6 Hospitalizado
3.7 Fecha de hospitalización dd/mm/aaaa) 3.8 Condición final 3.9 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa)
3.10 N° certificado de defunción
3.11 Causa básica de muerte CIE 10
3.12 Nombre del profesional que diligenció la ficha
3.13 Teléfono
4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES - AJUSTES
4.1 Seguimiento y clasificación final del caso
4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Tuberculosis fármacorresistente código INS: 825
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
REG-R02.003.0000-052 V:00 AÑO 2012
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID* C. N°. de identificación
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID 5. TIPO DE TUBERCULOSIS
5.1. Tipo de tuberculosis
5.2. Localización de la tuberculosis
5.2.1 Cuál otra localización
6.CLASIFICACIÓN DEL CASO
6.1 Según antecedente de tratamiento
6.2 Según tipo de medicamentos recibidos
3. No ha recibido medicamentos de primera y segunda línea 4. Tratado con medicamentos de primera y segunda línea 6.3 Según condición de ingreso
6. Reingreso después de abandonado Cat I 7. CONFIGURACIÓN DEL CASO
7.1 Criterios diagnósticos utilizados para la configuración del caso de TB Farmacorresistente
7.1.1 Bacteriológico
7.1.2 Clínico
7.1.3 Nexo epidemiológico
7.1.4 Radiológico
7.1.5 Fecha de confirmación del caso (dd/mm/aa)
7.2 Configuración bacteriologica del caso
7.2.1 Realiza baciloscopia
7.2.2 Resultado Bk
7.2.3 Fecha de resultado(dd/mm/aaaa) 7.2.4 Laboratorio que realiza la baciloscopia
7.3 Cultivo
7.3.1 Realiza cultivo
7.3.2 Fecha de siembra (ddmm/aaaa)
7.3.3 Fecha de resultado (dd-mm-aa)
7.3.4 Resultado de cultivo
2. (+) 21 a 100 colonias BAAR3. (++) Más de 100 colonias BAAR 7.3.5 Especie identificada
7.3.6 Laboratorio que realiza
7.3.7 Laboratorio que realiza la
el cultivo
identificación
7.4 Realizó prueba de sensibilidad a fármacos (PSF)
7.4.1 Laboratorio que realiza la PSF
7.4.2 Fecha de resultado (dd-mm-aa)
7.4.3 Resultado prueba de sensiblidad a fármacos - PSF
1.Resistencia a uno o varios fármaco (s) 7.4.3.1 Realiza PSF de Primera
7.4.3.1.1 Resultado PSF primera línea: Registre en el cuadro contiguo al medicamento según corresponda 1:Sensible - 2:Resistente - 3. No realizado
7.4.3.2 Realiza PSF de
7.4.3.2.1 Resultado PSF segunda línea: Registre en el cuadro contiguo al medicamento según corresponda 1:Sensible - 2.Rresistente - 3. No realizado
Segunda línea
7.4.4 Clasificación de caso según tipo de resistencia
7.4.5 Metodología utilizada: Seleccione las metodologías utilizadas para la confirmación del caso.
7.4.5.5. Nombre de la prueba molecular
8. INFORMACIÓN ADICIONAL
8.1 Factores de riesgo
8.2 Coomorbilidades - condiciones especiales para el manejo
8.1.1 Selecciones cuáles?
8.2.1 Selecciones coomorbilidades - condiciones especiales para el
1. Contacto con paciente farmacorresistente 2. Farmacodependencia (alcohol, tabaco y/o drogas) 5. Tratamiento irregular por más de un mes 6. Ha vivido en áreas de alta carga de TB Farmacorresistente 7. Tratamiento con menos de tres medicamentos 8.2.1.1 Cuál ?
8.1.2 Cuál otro factor de riesgo?
Continuación 8. INFORMACIÓN ADICIONAL
8.3 Realiza consejeria para la prueba
8.4 Autoriza el paciente la realización
8.5 Se realizó prueba voluntaria
voluntaria para VIH
de la prueba voluntaria para VIH?
para VIH?
8.6 Resultado de prueba de
8.7 Resultado de prueba de tamizaje
8.9 Resultado del a prueba confirmatoria
tamizaje para VIH 1
8.8 Se realizó prueba
para VIH 2
confirmatoria de VIH
8.10 Hay coinfección TB - VIH/SIDA (Dx
8.11 Terapia preventiva con Trimetropin
8.12 Recibe tratamiento antriretroviral
sulfa/cotrimoxazol
8.13 ¿Embarazo?
8.13 .1 Semanas de gestación
8.14 Peso actual (Kg)
8.15 Tal a actual (Mts)
8.16 IMC (indice masa corporal)
Historia de tratamiento previo
8.17. Número de tratamientos
8.17.1 Tipo de tratamiento
9. INVESTIGACIÓN DE CAMPO
9.1 Método de captación
9.2 Posible fuente de contagio
9.3 ¿Investigación de campo?
9.3.1 Fecha de realización de investigaciòn de campo (dd/mm/aaaa)
9.3.2 Número de contactos inscritos
9.3.3 . Número de sintomáticos respiratorios identificados entre
los contactos
9.3.4 Número de contactos sintomáticos respiratorios
9.3.5 Número de contactos sintomáticos respiratorios
examimados con Bk y cultivo
positivos
9.3.6 Número de contactos sintomáticos
9.3.7 Número de contactos sintomáticos respiratorios positivos
respiratorios positivos los que se les realizo PSF
a los que se les confirma TB farmacorresistente
10. SEGUIMIENTO DEL CASO
10.1 Inicio de tratamiento
10.2 Tipo de esquema
10.3 Fecha de inicio (dd/mm/aaaa)
10.4 ¿Hospitalización para el inicio de tratamiento?
10.5 Fecha de ingreso (dd/mm/m/aaaa)
10.6 Fecha de egreso (dd/mm/m/aaaa)
10.7 Seleccione los medicamentos incluidos en el esquema
10.7.1 ¿Cuál otro medicamento del
esquema?
11. OBSERVACIONES Y SEGUIMIENTO
correos: sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com

Source: http://www.redoriente.net/pdfestadisticas/fichas/inmunoprevenibles/13.pdf