Síndrome neuroléptico maligno en una paciente con trastorno afectivo M. Henry Benítez*, C De las Cuevas Castresana* y J. L.González de Rivera** Psiquis, 1989; 10: 391-394 Introducción El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un
trastorno poco frecuente pero grave, con una alta
trastorno poco frecuente pero grave (Levenson,
potencialidad letal. Presentamos un caso de SNM
1985; Legras, 1988), que se asocia con el uso de
tras la administración de neurolépticos con fines
neurolépticos; fue descrito por Delay y Deniker en
sedativos en una mujer de 40 años de edad, diag-
1960, acuñando estos autores el término de SNM
nosticada de psicosis maníacodepresiva circular,
en 1968 (Addonizio y col., 1987). Es potencial-
ya previamente en tratamiento neuroléptico. Dis-
mente letal (Aizenberg y col., 1985; Keltner y Mc-
cutimos la relevante problemática asociada a este
Intyre, 1985; Addonizio y col., 1987) y debería te-
cuadro, señalando ulteriores alternativas terapéu-
nerse en cuenta cuando se usan fármacos anti-
psicóticos, siendo más frecuente con los antipsi-
cóticos altamente incisivos y en las formar depot
Palabras clave: Neurolépticos, yatrogenia, efec-
(Pearlman, 1986). La mayoría de los pacientes tra-
tados con estos fármacos necesitarán tratamiento antipsicótico de nuevo, y el clínico se enfrenta con
Abstract
el problema de tratar a estos pacientes después
de un episodio de SNM (Aizenberg y col., 1985;
Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a rare
Pelonero y col., 1985). Susman y Addonizio (1988)
disorder yet a serious one, with a high fatal po-
señalan que la posterior administración de neuro-
tential. A case of a 40 y. o. female with affective
lépticos puede realizarse adoptando precauciones,
disorder previously treated with neuroleptics, pre-
aunque puede recurrir el síndrome. Para Pearlman
senting a typical NMS is reported. Relevant clinic-
(1988) un tercio de los que padecen SNM con la
al features in this disorder and alternative ulterior
alternativa de tratamiento neuroléptico posterior
treatment of these patients are discussed. Key words: Neuroleptics, side-effects, yatrogen-
Paciente mujer de 40 años de edad, separada,
2 hijos, operaria de fábrica, pensionista por inca-
pacidad laboral (mental), que convive con sus hi-
jos en un barrio periférico de Santa Cruz de Te-
nerife, remitida al Servicio de Urgencias del Hos-
Cátedra de Psiquiatría y Psicología Médica de la
pital Universitario de Canarias desde el Hospital
Universidad de La Laguna. Islas Canarias.
Psiquiátrico Provincial por desarrollar, tras la ad-
ministración inicial de neurolépticos, severa rigi-
mana de estancia en la unidad de cuidados semi-
dez extrapiramidal, crisis hipertensiva e hiperter-
intensivos se objetivó una importante mejoría fí-
Sus antecedentes psiquiátricos se remontan a
Desde el punto de vista psiquiátrico a la sema-
los 15 años, debutando con un cuadro sintomato-
na de ingreso está: consciente, responde a estí-
lógico depresivo, que se repite con periodicidad
mulos verbales, presenta intensa inhibición psico-
estacional (en primavera). Ha tenido varios in-
motriz, mutismo absoluto, facies depresiva, obje-
gresos en el Hospital Psiquiátrico Provincial con el
tivándose alguna lágrima. A los dos semanas, psi-
diagnóstico de psicosis maníaco-depresiva circu-
copatológicamente destaca el mutismo absoluto,
lar, con una evolución cíclica característica. En
si bien mantiene contacto visual, indicándose en
sus descompensaciones maníacas recibió trata-
este momento tratamiento con clomipramine en
miento con antipsicóticos (haloperidol y levome-
dosis de 50 mgr/día vía endovenosa. Hacia las tres
promacina) y antiparkinsonianos (biperideno), así
semanas la paciente está más comunicativa y me-
como antipsicóticos depot (decanoato de flufena-
nos angustiada, persistiendo la inhibición motriz;
cina) en el mantenimiento. En las fases depresi-
se incrementa la clomipramine a 75 mgr i.v. /día.
vas recibió antidepresivos heterocíclicos (mapro-
En el curso de la cuarta semana aún persiste la
tiline, ciomipramina y amitriptilina) asociados a
inhibición motriz y el humor depresivo con un im-
benzódiacepinas (cloracepato dipotásico y diace-
portante componente de ansiedad. Se decide su
traslado a nuestra unidad de agudos para prose-
La paciente en la semana previa a su ingreso
guir con su tratamiento, que en este momento
en el Hospital Psiquiátrico Provincial, presentó in-
corresponde a 75 mgr vía oral/día de clomiprami-
somnio de conciliación, verborrea, disminución del
ne en toma única matinal, cloracepato dipotásico
rendimiento doméstico con distractibilidad e hi-
15 mgr/día vía oral y heparins 7.500 UI/12 horas
peractividad improductiva. La conducta en el día
que se le administraba a la paciente de forma
del internamiento había sido francamente incon-
profiláctica debido a la intensa inhibición motora
trolable en el entorno doméstico, con destructivi-
de la misma. A su recepción en nuestra unidad
dad dirigida hacia sus pertenencias, motivo por el
presentó el siguiente cuadro psicopatológico:
cual sus allegados deciden conducirla al Hospital
consciente, responde a estímulos verbales, mu-
Psiquiátrico Provincial. Allí se le administró halo-
tismo que se alterna con lenguaje quejumbroso
peridol (5 mgr.) y levomepromacina (25 mgr.)
sin constituir lenguaje silábico propiamente, difi-
por vía intramuscular con fines sedativos presen-
cultando las características de su lenguaje la ex-
tando en el curso de las siguientes 24 horas los
ploración; intensa inhibición motriz, facies depre-
relevantes signos clínicos que motivaron su tras-
siva y de marcada angustia, temerosa, actitud ne-
lado a nuestro centro, consistentes en: 1) rigidez
gativista activa, humor depresivo con importante
extrapiramidal 2) hipertermia (40 grados); 3)
ansiedad, respiración jadeante, hipoprosexia, me-
trastornos autonómicos expresados en forma de
moria inabordable no impresiona de fenómenos
crisis hipertensivas (210/120 mm Hg), alteración
delirantes ni de actitud alucinatoria. Durante la
de la frecuencia cardíaca (135 I.p.m.), diaforesis
quinta semana la paciente inicia lenguaje espon-
marcada y discontrol de esfínteres urinarios, y 4)
táneo expresando sufrimiento, permanece con fa-
alteración de la conciencia con un estado estupo-
cies depresiva y se queja de insomnio. Hacia el fi-
nal de la quinta semana, persiste la hipotimia, se
La exploración complementaria al ingreso reve-
objetiva clara desorientación temporoespacial,
la un importante incremento de creatinfosfoqui-
mejorando su conducta motora y el contacto in-
nasa (2.032 u/l, y una leucocitosis de 19.300 por
terpersonal. Al inicio de la sexta semana se ob-
mm3 con neutrofilia (81% de segmentados) como
serva una notable mejoría tímica, de su capaci-
datos de laboratorio a destacar. El análisis de ori-
dad de insight y de su conducta motora. La evo-
na y de líquido cefalorraquideo no reveló hallaz-
lución es favorable, persistiendo exclusivamente
gos patológicos, y en las radiografías de tórax
el insomnio de conciliación. Al final de esta sema-
había ausencia de imágenes activas pleuropulmo-
na está eutímica, presentando quejas de insom-
nio de primera fase. Durante la séptima semana
Una vez ingresada en el Hospital Universitario
se objetiva cierta euforia si bien su conducta es
de Canarias se le instauró tratamiento con biperi-
adaptada. Se reduce la dosis de ciomipramina a
deno (5 mgrs./6 horas vía endovenosa) y salicila-
37,5 mgr./día vía oral en toma matinal, proce-
tos. El cuadro clínico evolucionó tórpida pero fa-
diéndose al alta hospitalaria. Físicamente ha per-
vorablemente, tornándose, en pocos días, la im-
sistido la febrícula y cierto grado de sudoración.
portante hipertermia en febrícula. De igual modo
Los parámetros analíticos se han normalizado in-
progresivamente va cediendo la rigidez extrapira-
midal, que es mínima a los 10 días del ingreso.
En el primer control ambulatorio presentó su-
Durante este período fue necesario el tratamiento
doración, febrícula, quejas subjetivas de astenia,
con gluconate cálcico vía endovenosa para remon-
polialtralgia, e insomnio. La paciente está eutími-
tar la hipocalcemia (7,6 mgr/dl) que presentaba
ca, decidiéndose en este momento la instauración
la paciente. Se inició asimismo sueroterapia a ba-
de tratamiento con carbamacepina a razón de 600
se de 37,5 % de glucosa al constatarse una glu-
mgr. /día vía oral con fines profilácticos.
cosuria persistente. En el curso de la cuarta se-
El juicio diagnóstico que se realizó fue el de psi-
cosis maníaco-depresiva circular, fase depresiva
antitérmicas (enfriamiento) y respiración asistida
(OMS-CIE 9:296.3), así como de síndrome neu-
si se precisare (Gibó y Lees, 1985; Bird y Harri-
roléptico maligno a tenor de las importantes com-
son, 1987). Se deben tratar las infecciones se-
plicaciones somáticas que presentó la paciente y
cundarias y dispensar las medidas de sostén ne-
que fueron el verdadero motivo del ingreso en
cesarias. Respecto a la farmacoterapia están indi-
cados los agonistas dopaminérgicos (Gibó y Less,
1985) como la bromocriptine (Verhoeven y col.,
1985), los anticolinérgicos (Deuschl y col., 1987)
Discusión
como el biperideno, y en los casos graves rela-
La patogénesis de esté síndrome no es clara,
jantes musculares (Gibó y Lees, 1985) como el
parece estar relacionada con una disfunción do-
dantroleno sódico. Lazarus (1986) indica la elec-
paminérgica central (Pearlman, 1986). Se presen-
troconvulsivoterapia en el SNM con fiebre alta y
ta de forma idiosincrásica con los diferentes gru-
rigidez muscular severa que no mejoran con el
pos de neurolépticos (Aizenberg, 1985; Pearlman,
1986). El síndrome no es exclusivo de pacientes
Nosotros atribuimos la mejoría de nuestra pa-
psiquiátricos, aparece también por suspensión
ciente al tratamiento con biperideno, salicilatos y
brusca del tratamiento con levodopa en pacientes
medidas físicas de sostén. La instauración de tra-
afectos de enfermedad de Parkinson idiopática
tamiento con carbamacepina fue decidida ante la
(Gibó y Less, 1985; Friedman y col., 1985).
posibilidad de recurrencia del cuadro con la admi-
El síndrome suele presentarse a los 2-28 días
nistración de sales de litio en ausencia de trata-
de la administración de neurolépticos. La mortali-
miento concomitante con neurolépticos (Koehler
dad de este síndrome es elevada: 20-30 % (Bird
y Mirandolle, 1988; Susman y Addonizio, 1988).
y Harrison, 1987), pudiendo llegar al 40 % en pa-
cientes que lo padecen en relación a antipsicóti-cos depot (Legras y col., 1988).
En cuanto a su incidencia, el 80 % de los afec-
tos son mayores de 40 años, existiendo un pre-
dominio de los varones sobre las mujeres con un
cociente de 2/1 (Bird y Harrison, 1987). Aproxi-
madamente la mitad de los casos reportados con
SNM corresponden a pacientes con psicosis esqui-
zofrénica (Adityanjee, 1987) y el 40 un trastorno
afectivo (Pearlman, 1986), como es el caso de
Bibliografía
Un problema relevante en el SNM se refiere a
ADDONIZIO, G.; SUSMAN, VL., y ROTH, S.D.: Neurolep-
los criterios diagnósticos (Friedman, 1988). El
tic Malignant Syndrome: Review and analysis of 115 cases. Biol. Psychiatry, 1987; 22:1004-1020.
SNM se caracteriza por rigidez extrapiramidal con signos de metabolismo muscular aumentado e hi-
ADITYANJEE, Y.: Neuroleptic malignant syndrome: Facts and controversies. Am. J. Psychiatry, 1987; 144(8):
pertermia (Gibó y Lees, 1985; Levinson y Simp-
son, 1986), añadiendo otros autores a su clínica
AIZENBERG, D.; SHALEV, A., y MUNITZ, H.: The after-
la alteración del nivel de conciencia y la disfun-
care o the patient with the neuroleptic malignant
ción autonómica (Deuschl y col., 1987; Keltner y
syndrome. Br. J. Psychiatry, 1985; 146:317-318.
McIntyre, 1985; Pearlman, 1986). Los datos de
BIRD, J., y HARRISON, G.: Examination Notes in Psy-
laboratorio parecen secundarios, destacando el
incremento de los niveles séricos de creatinfosfo-
DEUSCHL, G.; OEPEN, G.; HERMLE, L., y KINDT H.:
quinasa por la rabdomiolisis y la leucocitosis con
Neuroleptic malignant syndrome: observations on al-
neutrofilia (Legras y col., 1988). En nuestra pa-
tered consciousness. Pharmacopsychiat, 1987; 20:
ciente los datos clínicos y de pruebas comple-
mentarias eran suficientemente orientativos de
FRICCHIONE, G.L.: Neuroleptic catatonia and its rela-tionship o psychogenic catatonia. Biol. Psychiatry,
El diagnóstico diferencial es obligado con las si-
guientes entidades (Bird y Harrison, 1987): 1) in-
FRIEDMAN, J.H.; DAVIS, R., y WAGNER, R.L.: Neurolep-
fecciones; 2) hipertermia maligna; 3) cuadro ex-
tic malignant syndrome. The results of a 6 month
trapiramidal; 4) «catatonia letal de Stauder» y 5)
prospective study of incidence in a State Psychiatric Hospital. Clin. Neuropharmacology, 1988; 11:373-
golpe de calor. Levinson y Simpson (1986) indi-
can especialmente el juicio diferencial con infec-
FRIEDMAN, J.H.; FEINBERG, S.S., y FELDMANN, R.G.: A
ciones del SNC que puedan conllevar hipertermia
neuroleptic syndrome due to levodopa therapy with-
en pacientes con tratamiento neuroléptico. Es
drawal. JAMA, 1985; 254:2792-2795.
también preciso tener en cuenta que los neuro-
GIBB, W. R., y LEES, A.J.: Neuroleptic malignant syn-
lépticos pueden producir un estado catatónico
drome: A review. O. J. Med., 1985; 56(220):421-
(Fricchione, 1985) cuya relación con el SNM no es-
KELTNER, N. L., y McINTYRE, C. W: Neuroleptic malig-
El tratamiento del SNM puede incluir medidas
nant syndrome. J. Neurosurg. Nurs., 1985; 17:362-of the neuroleptic malignant syndrome. Arch. Gen. KOEHLER, P.J., y MIRANDOLLE, J.F.: Neuroleptic malig-nant like syndrome and lithium. Lancet, 1988; 24: PEARLMAN, Ch. A.: Neuroleptic malignant syndrome: A review of the literature. J. Clin. Psychopharmacology, LAZARUS, A.: Treatment of neuroleptic malignant syn-drome with electroconvulsive therapy. J. Nerv. Ment. PELONERO, A.L.; LEVENSON, J.L., y SILVERMAN, J.J.: Neuroleptic therapy following neuroleptic malignant LEGRAS, A.; HUREL, D.; DABROWSKI, G., y col.: Pro-syndrome. Psychosomatics, 1985; 26:946-947. tracted neuroleptic malignant syndrome complicat-SUSMAN, V. L., y ADDONIZIO, G.: Reinduction of neur-ing long acting neuroleptic administration. Am. J. of oleptic malignant syndrome by lithium. J. Clin. Psy-chopharmacology, 1987; 7:339-341. LEVENSON, J.L.: Neuroleptic malignant syndrome. Am. SUSMAN, VL., y ADDONIZIO, G.: Recurrence of neuro-J. Psychiatry, 1985; 142:1.137-1.145. leptic malignant syndrome. J. Nerv. Ment. Dis., 1988; LEVENSON, J.L., y FISHER, J.G.: Long-term outcome af-ter neuroleptic malignant syndrome. J. Clin. Psychiat-VERHOEVEN, WM.; ELDERSON, A., y WESTEMBERG, H.G.: Neuroleptic malignant syndrome: successful LEVINSON, D.F., y SIMPSON, G.M.: Neuroleptic induced treatment with bromocriptine. Biol. Psychiatry, 1985; extrapyramidal symptoms with fever: heterogeneity
Pseudoscience and the Paranormal: A Critical Examination of the Evi- dence by Terence Hines. Buffalo, NY: Prometheus Books, 1988, 372 pp. $22.95 (paper). The Hundredth Monkey and Other Paradigms of the Paranormal edited by Kendrick Frazier. Buffalo, NY: Prometheus Books, 1991, 400 pp. $19.95 Talking Back to Prozac: What Doctors Won't Tell You About Today's Most Controve
STDC 2010 Schedule: General and Set Theoretic Topology Thursday, March 18 Akira Iwasa, Convergence to a set and Cohen reals , General/Set TheoreticMasaru Kada, Preserving the Lindel¨ of property under forcing extensions ,General/Set Theoretic Topology, McCool 126. Peter Nyikos, D-spaces and trees , General/Set Theoretic Topology, McCoolHeather Cheatum, Examples of L-special trees tha