Anamnesebogen

Anmeldung und Anamnesebogen

zur Behandlung in der Praxis Dr. Dr. Gerhard Leilich & PD Dr. Dan Brüllmann, Weißliliengasse 31,
55116 Mainz, Tel. 06131-224818, Fax 06131-2280901, E-Mail: info@oralchirurgie-weissliliengasse.de
Bitte vor der ersten Behandlung in unserer Praxis oder bei Änderungen der Angaben ausfüllen.
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Frau/Frl./Herr ____________________________ , ______________ geb. ____________ ________________________________________________________________________ privat____________________________________dienstl.__________________________________ ____________________________________Ort _________________________________ Frau/Frl./Herr ____________________________ , ______________ geb. _____________ __________________________________________ Ort ___________________________ Überweisender Zahnarzt: __________________________________________________________________ Überweisender Arzt: ______________________________________________________________________ Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitte ich Sie um die nachfolgenden Angaben: Hatten oder haben Sie eine der genannten Erkrankungen? Sonstige Allergien: __________________________________________________________________ Blutgerinnungsstörungen: Bitte ankreuzen: Einnahme von: O Marcumar, O ASS, O Clopidogrel, O Pradaxa, O Xarelto, O Heparin Sonstiges Blutungsübel: _______________________________________________________________ Zuckerkrankheit (Diabetes) Nehmen Sie Drogen? Welche? ____________________________________________________ O O Bitte auch die Seite 2 beachten und ausfüllen! Danke. Welche? _________________________________________________________________________ Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Welche? _________________________________________________________________________ Müssen Sie Immer/regelmäßig vor Eingriffen beim Zahnarzt ein Antibiotikum z. B. ein Penicillin einnehmen? Nehmen Sie oder haben Sie zur Behandlung von Osteoporose/Knochenabbau Medikamente Ja Nein z.B. ein Bisphosphonat genommen? Falls zutreffend bitte ankreuzen! O Actonel, O Aredia, O Bondronat, O Bonefos, O Didronel, O Diphos, O Etidronat, O Fosamax, O Ostac, O Skelid, O Zometa, O ein anderes Medikament: _______________________________________ Wann war Ihr letzter Krankenhausaufenthalt? _________________________________________________ Warum? _________________________________________________________________________ Wann war Ihre letzte Röntgenuntersuchung? _________________________________________________ Welche Körperregion? ________________________________________________________________ Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Ja O _____ Woche Nein O Ungewiss O
Bitte zutreffende Anschriften eintragen:

Die Anschrift meines Zahnarztes lautet:
Die Anschrift meines Hausarztes lautet: Die Anschrift meines überweisenden Facharztes lautet:
_______________________________________________________________________________________
Zahnimplantate und auf Implantaten befestigter Zahnersatz,

sowie alle damit in Zusammenhang stehenden Beratungen, Untersuchungen und weiteren Leistungen
werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen und müssen dem Patienten privat nach den
Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte in Rechnung gestellt werden.
Seit dem 01.01.2005 gibt es im Rahmen der Festzuschussregelung und in bestimmten Ausnahmefällen auf
Antrag Zuschüsse der gesetzlichen Krankenkassen, die allerdings nur den auf Implantaten befestigten
Zahnersatz betreffen (Kronen, Brücken oder herausnehmbare Prothesen).
Dies habe ich zur Kenntnis genommen und werde solche Leistungen nur in Anspruch nehmen, weil ich die
Erbringung dieser Leistungen ausdrücklich wünsche und diese Leistungen gemäß den oben genannten
Gebührenordnungen bereit und in der Lage bin persönlich zu bezahlen.
Datum: Unterschrift:

Source: http://www.oralchirurgie-weissliliengasse.de/download/Anamnesebogen.pdf