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Schmerzkonzept gynäkologie

2012 / 2013
Schmerzkonzept der Klinik für Gynäkologie, Gynäkologische Endokrinologie
und Onkologie und der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie
Zusätzlich bei anhaltenden Schmerzen
Zusätzlich bei Bedarf,
Basistherapie
NRS in Ruhe > 3 + falls nach 30 min anhaltend
NRS > 5 in Ruhe
Stufe 1 Stufe 2
+ Info an den Arzt
Kleine Eingriffe
Metamizol 4x 1g KI*
Oxycodon 10 mg
Arcoxia 1x 90 mg + Pantozol
Sevredol® 10mg p.o.
+ Info an den Arzt
Arcoxia® 1x 90 mg + Pantozol®
Mittlere Eingriffe
Oxycodon 10 mg
Dipidolor® 7,5mg
Sevredol® 10 mg p. o.
+ Metamizol 4x 1g KI*
+ Info an den Arzt
Arcoxia® 1x 90 mg + Pantozol
Dipidolor® 7,5mg
Dipidolor®-PCA überprüfen
PCA-Bolus auslösen
Grosse Eingriffe
+ Metamizol 4x 1g KI*
+ Info an den Arzt
alternativ: Sevredol®
Oxycodon** 10 mg
Arcoxia® 1x 90 mg + Pantozol
Grosse Eingriffe
PDK (PCEA)
Oxycodon 10 mg
Bolus auslösen
mit PDK (alternativ: i.v.-PCA)
Alternativ: Sevredol®
+ Metamizol 4x 1g KI*
+ Info an Schmerzdienst:
Alternativ: PCA
(Postoperative) Akutschmerz- Dipidolor® i.v. titriert (7,5 mg weise) alle 20 min unter Überwachung bis NRS ≤ 3 plus bei krampfartigen Schmerzen 40
Therapie (IMC):
Tropfen Metamizol# oder (falls orale Medikamentengabe möglich) 10 mg Sevredol® p.o. und 1 g Metamizol p.o.
dann Start mit Schmerztherapie nach Konzept Stufe 2 Dosierungen gelten für Patienten > 50 kg Körpergewicht! Individuelle Kontraindikationen beachten! Für Schwangere und Stillende siehe spezielle Konzepte! * KI = Kurzinfusion: 100 ml NaCl 0,9% + Wirksubstanz in 20-30 Minuten über sicher liegenden venösen Zugang infundieren! ** bei Nahrungskarenz, Übelkeit, Erbrechen: Perfalgan® statt Benuron® p.o., Diclofenac Supp. statt p.o. bzw. Dipidolor®-Kurzinfusion statt Oxycodon-/Sevredol®-Tabletten Opioid-Dauertherapie: Obstipationsprophylaxe ab 3. Tag (z.B. Movicol® 1 Beutel tgl.) Spät. ab dem 3. Tag Schmerzmittelgabe bei der täglichen Visite evaluieren und ggf. reduzieren. Bei allen Medikamenten Kontraindikationen und Tageshöchstdosen beachten
Erstellt: 05.01.2012
Geprüft: 31.01.2012
Freigabe: 01.03.2012 gültig bis 31.12.2013
Gez.: Dr. G. Dinges, Dr. M. Kalder
Gez.: Dr. T. Neubert, Prof. Dr. A. Torossian
Gez.: Prof. Dr. U. Wagner, Prof. Dr. H. Wulf
Zusätzliche Hinweise:
Metamizol
(Novalgin®): über 20-30 min infundieren; Blutbild-Kontrolle ab 5. Tag; bei Kontraindikation gegen Metamizol (allergische Diathese, Leukopenie) alternativ:
Perfalgan® (Paracetamol): bei Körpergewicht > 50 kg max. 4g/d, zw. 10-50 kgKG Einzeldosis 15 mg/kgKG, Tageshöchstdosis 60 mg/kgKG;
Repetitionsdosis frühestens nach 4 Stunden; Infusion in max. 15 min.
Diclofenac (Voltaren®): Tageshöchstdosis 150 mg; Einsatz u.a. wegen antiphlogisitischem Effekt; Alternativ: Ibuprofen 4 x 600 mg p.o./rektal, kein Ibuprofen bei
gleichzeitiger ASS-Einnahme; alle NSAIDs und Coxibe großzügig mit Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantozol 40 mg) kombinieren (während Therapie, nicht dauerhaft).
Etoricoxib (Arcoxia®): Tageshöchstdosis 120 mg; tägliche Einmalgabe wegen langer Halbwertszeit möglich; Kontraindikationen: GI-Ulkus, entzündliche Darmerkrankungen
Herzinsuffizienz NYHA II-IV, nicht eingestellter arterieller Hypertonus, klinisch gesicherte KHK und pAVK, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Wenn die p.o.-
Gabe nicht möglich: Parecoxib (Dynastat®) 20-40 mg i.v. in 12 h Abständen alternativ anwendbar.
Oxycodon (Oxygesic® und Targin®): Steigerung in 10mg Schritte (Targin® bis 2x 20mg, dann Oxygesic® 2x 30 mg usw.); bei Schmerzen innerhalb der ersten 8 Std.
Steigerung der Abgabefrequenz (statt 2x 10mg
3x 10mg – d.h. bei Patienten, die den Wirkstoff sehr schnell abbauen können, sog. Fast-Metabolizer; 10% aller Patienten); bei hohem und länger dauernden Opioid-Bedarf (z.B. Tumorpatienten) Basisanalgesie mit Durogesic SMAT® z.B. 25 µg/h erwägen.
Übelkeit, Erbrechen (PONV):
als Nebenwirkung von Opioiden (bei ca. 20%, initial häufiger), nach Ausschluss von pathologischen Ursachen (z.B. Blutung, Ileus/Obstruktion):
1.) Dimenhydrinat (Vomex A®) 62mg i.v. (1 Amp.) ca. 1mg/kg KG; NW: Sedierung, alternativ: 1 Supp. 150mg (2-3 mg/kgKG), max. 3x tgl.
2.) Granisetron (Kevatril®) 1 mg i.v., 10minütlich bis 3 mg, dann erneute Gabe nach früh. 6 Stunden, Tageshöchstdosis 9 mg, Cave: gegenseitiger Wirkungsverlust bei
gleichzeitiger Gabe von Tramadol und Paracetamol
3.) Droperidol = DHB (Xomolix®) 0,625 mg i.v. 8stündlich, zugelassen zur PONV-Therapie; Alternative (off-label use): Haloperidol (Haldol®) 0,5 (-1)mg 8-12 stdl.
(5-10 Tropfen, 1/5 Amp. i.v. - in dieser Dosis sind neuroleptische NW extrem selten), Kontraindikation: M. Parkinson, Kinder, gleichzeitige MCP-Gabe
4.) Dexamethason 4 (-8)mg i.v. (z.B. Fortecortin®) Cave: schlecht eingestellter oder schlecht überwachter Diabetes mellitus
Die Präparate der 4 Gruppen sind in der Wirkung gleichwertig (bei unterschiedlichen Wirkansätzen).
• Für Kinder eignen sich Antihistaminika (z.B. Dimenhydrinat, zentraler H1-Antagonist), Corticoide (v.a. Dexamethason) und Serotonin-Antagonisten (sog. -setrone, 5- HT3- Antagonisten); Dosisanpassung gewichtsadaptiert (siehe Konzept: Postoperatives Schmerzmanagement bei Kindern)!
• Schneller Wirkungseintritt: i.v.-Gabe! Bei Verwendung von Kurzinfusionen werden die Medikamente in 50ml NaCl 0,9% in max. 15 min verabreicht.
Bei postoperativem Erbrechen werden mindestens 2 Präparaten gleichzeitig gegeben. In Einzelfällen kann es nötig sein, Medikamente aus allen 4 Gruppen zu
applizieren, im postoperativen Bereich bitte die vorhergehende Medikation durch die Anästhesie (
Narkose- und Aufwachraumprotokoll) kontrollieren! • Metoclopramid (Paspertin®) wirkt v.a. prokinetisch im oberen Gastrointestinaltrakt, erst ≥ 25mg auch akut antiemetisch! Nicht mit Dimenhydrinat (Vomex A®)
kombinieren (Wirkverlust), nicht mit Xomolix® kombinieren (QTc-Verlängerung). Alternative: Domperidon (Motilium®) – keine zentralnervösen Nebenwirkungen
Obstipation u. a. als Nebenwirkung von Opioiden
Allgemeine diätetische und physikalische Maßnahmen beachten (Frühmobilisierung, enteraler Kostaufbau), Obstipationsprophylaxe obligat bei Opioiddauertherapie:
Stufenschema
(Quelle: Netzwerk Palliativmedizin Essen) Stufe I Osmotisch wirkende Substanzen:
Macrogol (Movicol®) und/oder Lactulose (Bifiteral®). Wirkeintritt bei der ersten Einnahme stark verzögert (nach 24-48h). Keine Elektrolytverschiebungen Macrogol zumeist
nach 8h wirkend, oft einmal tägliche abendliche Einnahme ausreichend. Lactulose stark blähend, Wirkung abhängig vom Stuhl-pH und von der Darmflora, Einsatz daher nur
sehr restriktiv – bei geringgradiger Obstipation, 2x wöchentliche Einnahme oft ausreichend.
Stufe II Zugabe von stimulierend wirkenden Substanzen:
Bisacodyl (Dulcolax®) oder Natriumpicosulfat (Laxans ratiopharm Pico Tropfen®). Als häufigste Nebenwirkung treten dosiskorreliert Darmkoliken auf.
Stufe III Rektale Laxantien:• Glycerin Supp., Bisacodyl Supp.• Klysmen, hoher Einlauf, manuelle Ausräumung
Spät. ab dem 3. Tag Schmerzmittelgabe bei der täglichen Visite evaluieren und ggf. reduzieren. Bei allen Medikamenten Kontraindikationen und Tageshöchstdosen beachten
Erstellt: 05.01.2012
Geprüft: 31.01.2012
Freigabe: 01.03.2012 gültig bis 31.12.2013
Gez.: Dr. G. Dinges, Dr. M. Kalder
Gez.: Dr. T. Neubert, Prof. Dr. A. Torossian
Gez.: Prof. Dr. U. Wagner, Prof. Dr. H. Wulf

Source: http://www.nerves.ag/ugm_2/deu/umr_ana/PDF/sk_gyn_2012_13.pdf

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Doi:10.1016/s0140-6736(03)12950-9

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