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PRATIQUE
Les Infections Sexuellement Transmises
Patrick Olombel
Professeur associé de médecine générale : UFR Rouen
Résumé : La recrudescence des Infections Sexuellement Transmises (IST) comme la gonococ-
cie et la syphilis, en France et dans la plupart des pays occidentaux, témoigne d'une augmenta-
tion des rapports non protégés. Une IST diagnostiquée précocement et donc traitée rapidement
est généralement bénigne et sans conséquence particulière. Les IST augmentent le risque de
contamination par le VIH. Certaines IST lorsqu'elles surviennent chez les sujets infectés par le
VIH, ont une évolution plus grave et sont plus difficiles à traiter. La découverte d'une IST néces-
site une réponse adaptée au niveau thérapeutique mais aussi un entretien approfondi avec le
patient, mené avec prudence car le médecin s'immisce dans le vie la plus intime du patient et
éventuellement de son couple. L'information et la prévention sont essentielles, en particulier
pour les patients à risque.

Introduction
Chez la femme, l'examen gynécologique périodique peut être l'occasion de la découverte d'une infection vaginale peu Le terme Infections Sexuellement Transmises (IST) a rem- placé celui de Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) dans la nomenclature internationale : cette dénomi- L'entretien sera plus aisé et plus direct dans le cas où le nation correspond mieux au caractère parfois asymptoma- patient suspecte lui-même une IST, qu'il vive en couple ou tique de ces affections. Elles sont provoquées, par des bac- téries (gonocoques, tréponèmes), des virus (hépatite B, - de faire préciser le mode de contamination, herpès virus, cytomégalovirus, VIH) et des parasites (chla- - de rappeler l'utilité du préservatif, mydia, trichomonas). En médecine générale, les infections - d'évoquer l'infection possible par le VIH et/ou le virus génitales transmises par voie sexuelle représentent 0,35% des motifs de recours (1) : 1 cas en moyenne toutes les 3 - de demander au patient de contacter le ou semaines par généraliste. A ces infections, il faut les partenaires contaminants ou secondairement ajouter les infections non génitales transmises par voie sexuelle telles que les infections par le VIH et par le virus de L'entretien avec un patient qui n'imagine pas être porteur l'hépatite B dont l'incidence dans le cadre des IST n'est pas d'une IST est plus difficile et plus délicat. En effet, annoncer le diagnostic d'IST à un homme ou une femme Les patients qui
qui vit en couple et qui n'a eu aucune relation extracon- consultent
jugale, revient à révéler l'infidélité possible de l'autre.
Le diagnostic d'IST fait suite à des motifs de consultation Le patient est
différents. Le patient choisit de consulter soit son médecin habituel, soit un autre médecin s'il suspecte une IST contractée lors de rapports sexuels extraconjugaux. Le motif de consultation fait suite, le plus souvent, à des signes pathologiques de la sphère uro-génitale : Chez l'homme, l'infection génitale est rarement découverte par hasard à l'occasion d'une consultation pour un autre La Revue Exercer - Janvier / Février 2005 n°72 - 9
PRATIQUE
- douleurs testiculaires avec ou sans augmentation • Les douleurs testiculaires avec douleur de l'épididyme
à la palpation font évoquer une épididymite.
- lésions cutanéo-muqueuses plus ou moins douloureuses Leur épidémiologie bactérienne est superposable à celle du gland, du prépuce, du fourreau ou de l'anus, des urétrites d'autant qu'elles peuvent succéder ou être - " excroissances de chair " (termes employés par les associées à une urétrite. Le prélèvement urétral au labora- patients) qui correspondent à des condylomes du gland, toire ainsi que l'ECBU sont nécessaires. En cas de doute ou de résultats négatifs, une sérologie de chlamydia tracho- matis peut avoir un intérêt (IgG > 1/128 et IgM > 1/32). Le L'examen physique recherche un écoulement urétral, une traitement de chlamydia est le même que précédemment tuméfaction douloureuse de l'épididyme, des ulcérations ou mais la durée est allongée à 3 semaines. végétations vénériennes génitales et anales, des adénopa- L'épididymite à escherischia coli est possible en thies inguinales, des lésions buccales.
particulier chez les patients pratiquant la sodomie. Le • Des brûlures mictionnelles et/ou un écoulement uré-
traitement, long, tient compte de l'antibiogramme.
tral sont évocateurs d'urétrite.
• Les ulcérations génitales font évoquer essentielle-
Cette symptomatologie est souvent atténuée et la gonococ- ment l'herpès, la syphilis (en recrudescence depuis
cie qui donne l'impression "de pisser des lames de rasoir" 1998) et le chancre mou :
ne se rencontre plus guère. Le prélèvement urétral au labo- - De petites ulcérations douloureuses, parfois regroupées ratoire est nécessaire. Les agents responsables sont : "en bouquet", souvent récurrentes sont très évocatrices - Le gonocoque dans 15 à 20% des cas. Il est en recru- d'herpès. Le traitement fait appel au valaciclovir. Pour le descence en France depuis 1998 (3). Le traitement de premier épisode, le valaciclovir est donné à 500mg 2 fois première intention est 500 mg IM en dose unique de cef- par jour pendant 10 jours. En cas de récurrence, il est triaxone. C'est le traitement de référence. D'autres molé- donné à 2 fois 500mg en une ou deux prises pendant cules sont aussi efficaces per os en dose unique : cipro- 5 jours. En cas de récurrences fréquentes (> 6 par an), floxacine 500mg, cefixime 400mg ou oflaxine 400mg. En deuxième intention, le traitement est spectinomycine IM - Un chancre (ulcération précédée d'une lésion papuleuse) indolore, à fond propre, associé à des - Chlamydia trachomatis est associé dans 30 à 50% des cas adénopathies inguinales fermes, indolores et et il est recommandé de donner systématiquement un souvent bilatérales, est très évocateur de syphilis. Les traitement (1g per os en prise unique d'azithromycine ou examens de laboratoires sont indispensables : après doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours).
prélèvement, mise en évidence du tréponème au micro- - Ureaplasma urealyticum, mycoplasma genitalium et scope à fond noir ou en immunofluorescence, sérologie trichomonas vaginalis sont responsables de 5 à 10% des (VDRL ou RPR et FTA-ABS ou TPHA). Le traitement urétrites (seuls ou en associations).
repose sur une injection IM unique de 2,4 millions d'uni- - Ureaplasma urealyticum et mycoplasma genitalium peu- tés de benzathine-benzylpénicilline G. En cas d'allergie à vent être traités par doxycycline (100mg per os 2 fois par la pénicilline, il peut être proposé un traitement par doxy- jour pendant 7 jours) ou minocycline (100 à 200mg per os cycline 100mg per os 2 fois par jour pendant 2 semaines.
2 fois par jour pendant 7 jours) ou encore josamycine (1g Dans les formes tardives, d'évolution supérieure à un an, per os 2 fois par jour pendant 7 jours). Trichomonas est le traitement est identique mais à raison d'une IM de 2,4 traité par dose unique de 2g per os de métronidazole ou millions d'unités de benzathine-benzylpénicilline G par de 2g per os de tinidazole ou encore de 2g per os de semaine pendant 3 semaines ou de doxycycline 100mg nimorazole. L'association à un traitement du chlamydia per os 2 fois par jour pendant 4 semaines.
- Un chancre douloureux, creusant, à fond sale, La responsabilité de mycoplasma hominis est incertaine.
surinfecté, associé à des adénopathies souvent uni- Ce germe n'est considéré comme responsable d'une urétri- latérales, inflammatoires et sensibles font évoquer te que s'il est retrouvé chez les 2 partenaires. Le traitement un chancre mou. Les examens de laboratoires est le même que celui d'ureaplasma urealyticum et myco- recherchent la présence d'haemophilus ducreyi dans le liquide de ponction du ganglion ou dans les La Revue Exercer - Janvier / février 2005 n°72 - 10
PRATIQUE
prélèvements faits en bordure du chancre. Le traite- • Des leucorrhées associées à des brûlures mictionnelles
ment fait appel à érythromycine 1g per os 2 fois par et/ou une dyspareunie font évoquer une cervicovaginite.
jour pendant 10 jours ou ceftriaxone 500mg IM dose Les germes peuvent être très variés, comme dans le cadre unique ou cotrimoxazole fort 2 comprimés par jour pendant 10 jours ou encore ciprofloxacine 500mg Seul le prélèvement au laboratoire peut aider au diagnostic d'autant que les associations de plusieurs • Les végétations vénériennes sont souvent multiples.
germes sont fréquentes. La plupart des germes retrouvés sont logiquement ceux retrouvés chez l'homme, c'est-à-dire: Leur incidence a été multipliée par 5 en 25 ans. Elles siè- gent essentiellement sur le prépuce, le gland, le fourreau de - le gonocoque dont les signes cliniques chez la femme, la verge et dans la région péri-anale. Le traitement le plus lorsqu'il est seul, sont absents dans 50 à 80% des cas. efficace est la destruction des lésions par cryothérapie ou - Chlamydia trachomatis, lui aussi asymptomatique dans par laser. L'application de podophylline à 0,5% ou d'imiqui- 30 à 70% des cas. Ces deux germes, souvent asympto- mod à 5% sont une alternative un peu moins efficace mais matiques sont responsables de salpingites chroniques mieux acceptée par le patient. Il faut savoir que le taux de silencieuses et d'infertilité secondaires. Leur traitement - Ureaplasma urealyticum et mycoplasma hominis sont Les maladies sexuellement transmissibles non génitales tel- des saprophytes de la cavité vaginale. Ils ne sont consi- les les infections virales par le VIH et le virus de l'hépatite B dérés pathogènes que s'ils donnent des signes cliniques doivent être présentes dans la démarche diagnostique du et à des taux > 105/ml. Le traitement est identique à celui médecin et être évoquées avec le patient. Les sérologies correspondantes doivent être proposées au patient et pres- - Gardnerella vaginalis est souvent associé à d'autres crites avec l'accord de ce dernier en ce qui concerne la germes. Il est plus ou moins contaminant pour l'homme.
Le traitement est 500mg de métronidazole per os 2 fois Le patient est une
- Trichomonas vaginalis est très fréquemment responsable de vaginite, seul ou associé. Le traitement est le même La femme peut consulter pour un examen gynécologique périodique sans signe clinique d'appel particulier ou pour - Chlamydia trachomatis chez la femme enceinte est traité une symptomatologie uro-génitale telle que : par erythromycine (1000mg per os 2 fois par jour pendant • Les ulcérations génitales font évoquer l'herpès, la
- douleurs pelviennes plus ou moins continues, syphilis et le chancre mou.
- brûlures mictionnelles et/ou une pollakiurie, Les lésions d'herpès se retrouve sur les lèvres, le capuchon - démangeaisons ou une sensation de brûlure vulvaires, clitoridien, la fourchette vulvaire, la région péri-anale. Elles - "excroissances de chair" des lèvres vulvaires ou de l'anus, peuvent atteindre la paroi du vagin et le col où elles sont rarement visibles. Il faut penser à l'herpès en cas d'infection génitale à répétition et tout particulièrement en cas de vagi- L'examen physique, même en présence de menstruations, nite candidosique récidivante (qui n'est pas une IST). Dans recherche une inflammation vulvaire, des ulcérations, des ce cas, si aucune vésicule n'est retrouvée, un traitement végétations vénériennes vulvaires et anales, des adénopa- d'épreuve par valaciclovir peut être proposé. Souvent, l'in- fection passe inaperçue car profonde (20%). Elle est alors S'il est possible, l'examen au spéculum recherche des lésions de la paroi vaginale mais aussi du col. Il permet de Les chancres, qu'ils soient syphilitique ou mou, peuvent eux connaître l'origine d'une leucorrhée, vaginale ou cervicale.
aussi passer inaperçus car profonds. La maladie peut être Le toucher vaginal associé au palper abdominal, fait avec suspectée par la présence d'une adénopathie ou, le plus douceur peut mettre en évidence une douleur pelvienne souvent, être révélée par l'atteinte du partenaire. Le traite- profonde en particulier au niveau des annexes.
ment est identique à celui de l'homme.
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PRATIQUE
• Les végétations vénériennes sont retrouvées sur les
L'information des
lèvres, la fourchette vulvaire, dans la région péri-anale,
patients et la prévention
sur le col utérin.
Le traitement est le même que chez l'homme et les récidi- La consultation de médecine générale est une ves aussi fréquentes Une surveillance attentive est néces- opportunité pour informer les patients sur les IST et leur saire car certaines variétés de papilloma virus peuvent prévention : patients de tous âges, vus pour des patholo-gies les plus diverses où de multiples occasions se pré- faciliter le développement de cancers du col utérin. Chez la sentent pour aborder la prévention des IST. femme comme chez l'homme, la prise en charge des IST doit intégrer la VIH et l'hépatite B.
L'information et la prévention sont essentiellement indivi-duelles. Elles sont ciblées sur les adolescents et les • Des leucorrhées associées à de la fièvre et à une dou-
leur pelvienne évoquent une infection génitale haute.
L'information porte sur l'utilité d'être vacciné contre l'hépa- Les salpingites en particulier sont en augmentation.
tite B, l'utilisation du préservatif comme protection des IST Deux agents pathogènes sont le plus souvent en cause, et non plus seulement comme moyen de contraception, chlamydia trachomatis (30-50%) et neisseria gonorrhoeae et sur la définition des comportements à risque. (15-20%). Les salpingites évoluent le plus souvent à bas Une information écrite et graphique est une aide efficace bruit et sont une cause importante des stérilités tubaires pour expliquer l'utilisation du préservatif. d'origine infectieuse. Le diagnostic et un traitement préco- ces ont pour but de réduire la fréquence des séquelles Conclusion
(stérilité) et des complications (grossesse extra-utérine).
La recrudescence des infections sexuellement transmi- Le traitement probabiliste comporte obligatoirement une ses comme la gonococcie et la syphilis, en France et association d'antibiotiques actifs sur l'ensemble de ces bac- dans la plupart des pays occidentaux témoigne d'uneaugmentation des rapports non protégés. Pour faire téries (amoxicilline - acide clavulanique + cycline ou ofloxaci- face à ce problème de santé publique, les médecins et ne, utilisée per os en ambulatoire pendant au moins 10 jours).
en particulier les médecins généralistes qui exercent en L'efficacité du traitement est jugée sur des critères cliniques soins primaires, doivent accroître leur vigilance vis-à-vis (chute de la fièvre, disparition des douleurs) et des examens des comportements sexuels de leurs patients. Les complémentaires (régression échographique des signes occasions d'en parler sont multiples lors de consulta- utéro-annexiels et retour à la normale de la NFS et de la VS).
tions pour d'autres motifs. La découverte d'une IST Si les signes cliniques persistent, l'hospitalisation est néces- nécessite une réponse thérapeutique adaptée mais saire. La sérologie n'a aucune valeur de surveillance évoluti- aussi un entretien approfondi avec le patient. Cet entre- ve des infections à chlamydia trachomatis. En effet, les anti- tien doit être mené avec prudence car le médecin s'im- corps peuvent persister à un taux élevé pendant plusieurs misce dans le vie la plus intime du patient et éventuel- mois. L'examen et le traitement du partenaire doivent être lement de son couple. La prévention doit être une action Références
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2. Meria P, Janier M, Desgrandchamps F, et al. Les maladies sexuellement transmissibles chez l'homme.
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depuis 1998. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2001;14:61-3. 4. Couturier E, Dupin N, Janier M, et al. Résurgence de la syphilis en France, 2000-2001.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2001;35-36:168-9. 5. Cohen J, Madelenat P, Levy-Toledano R, et al. Maladies sexuellement transmissibles (MST).
In : Gynécologie et Santé des Femmes. Quel avenir en France ? Paris : Eska, 2000: 163-8. La Revue Exercer - Janvier / Février 2005 n°72 - 12

Source: http://mhysterie.ouahpiti.info/documents/Textes/ist.pdf

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