Son las inhalocÁmaras valvuladas una mejor opciÓn frente a los espaciadores a la hora de formular inhaladores de dosis medida

SON LAS INHALOCÁMARAS VALVULADAS UNA MEJOR
OPCIÓN FRENTE A LOS ESPACIADORES A LA HORA DE
FORMULAR INHALADORES DE DOSIS MEDIDA?
Fabio Bolívar MD1, Elvira Aguilera MD2, Isabel C. Bolívar MD3 1. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander (UIS). Bucaramanga, Colombia. 2. Subgerente Mediplast Ltda. Bucaramanga, Colombia. 3. Comité Científico Mediplast Ltda. Bucaramanga, Colombia. Autor para Correspondencia:
Fabio Bolívar Grimaldos MD Departamento de Medicina Interna Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander UIS Carrera 32 # 29 - 31. Bucaramanga, Santander, Colombia. E- mail:Teléfono: +577-6350520 Las inhalocámaras y los espaciadores son piezas indispensables para un uso correcto de los inhaladores de dosis medida. Su utilización permite mayor depósito de aerosol en las vías aéreas bajas lo cual mejora el efecto terapéutico al mismo tiempo que disminuye significativamente los eventos adversos. Los inhaladores de dosis medida aplicados con inhalocámaras se consideran pieza clave en el manejo de la crisis asmática en los servicios de urgencias, varios estudios muestran resultados terapéuticos que igualan la utilización de medicamentos nebulizados. En pacientes con bajos recursos económicos las inhalocámaras resultan costosas para muchos de ellos, llevando a que utilicen dispositivos espaciadores intentando imitar una inhalocámara, práctica que es soportada por algunos autores que no han encontrado diferencias importantes, sin embargo los últimos estudios evidencian aumento del número de recaídas cuando se usan estos elementos espaciadores. En este artículo se realiza una revisión de la literatura médica disponible sobre este tema, llegando a la conclusión que las inhalocámaras valvuladas tienen ventajas importantes sobre los espaciadores (no valvulados) en el efecto terapéutico de los medicamentos, por lo que estas inhalocámaras son las que deben recomendarse en pacientes que necesiten inhaladores de dosis medida. Su uso puede resultar un poco más costoso, pero las ventajas que tiene una inhalocámara valvulada con respecto a un espaciador sin válvula son lo bastante importantes y de peso como para afirmar que son estas las que deben prescribirse a los pacientes con asma y con enfermedades PALABRAS CLAVES:
unidireccional inspiratoria, Inhaladores con cartuchos presurizados, Valved holding chambers (VHC) and spacers are key issues in the correct use of pressurized-dose inhalers. They allow a higher amount of the dose penetrate beyond the upper respiratory tract to the airways of the lung, this means a better effect of the medication and a decreased appearance of adverse effects. The pressurized-dose inhalers in combination with a valved holding chamber are consider nowadays the cornerstone of the management of acute exacerbations of asthma in the emergency departments. Several studies have demonstrated that the administration of bronchodilators with a VHC is as effective as nebulizers in these situations. VHCs result to be expensive for low income populations leading to the use of spacers in an effort to imitate the effects of a VHC, this practice has been supported by some authors who haven’t observed important differences between holding chambers and spacers. However the latest studies developed showed a higher percentage of relapses when spacers are used. This manuscript is a review of the scientific literature available, and the conclusion is that holding chambers have important advantages when compared with spacers (non-valved holding chambers) in the therapeutic effect of aerosolized medications, thus valved holding chambers should be used when pressurized-dose inhalers are prescribed. Its use could possibly result in higher costs but the advantages of a valved holding chamber compared with a spacer are strong enough to state that valved holding chambers are the ones that should be prescribed in patients with asthma and other chronic respiratory KEY WORDS: Valved holding chambers, spacers, One way valve,
Pressurized-dose inhalers, and Face mask. INTRODUCCIÓN
Durante más de 50 años los inhaladores con cartuchos presurizados de dosis medida han sido la terapia más conveniente y de menor costo para manejar a los pacientes con enfermedades respiratorias(1); cada año se producen más de 500 millones de este tipo de inhaladores en el mundo(2), sin embargo estos dispositivos presentan algunas limitaciones que afectan de manera importante su efectividad(3-5): Una de sus mayores limitaciones es la gran velocidad con la que son disparadas las partículas del aerosol, llevando a que se produzca un impacto de estas en la orofaringe del paciente disminuyendo de manera importante el deposito del aerosol en las vías aéreas dístales, y aumentando así la frecuencia de eventos adversos a nivel local y sistémico.(6-8) Otra limitación es debida a la mala técnica de inhalación de los pacientes, pues se necesita una adecuada coordinación entre el disparo y la inspiración para que al menos algunas partículas del medicamento puedan depositarse a nivel alveolar.(6) Esta también el llamado efecto “Cold Freon” el cual lleva a que algunos pacientes, por lo general los pacientes pediátricos, detengan la inspiración cuando el spray golpea la pared posterior de la boca.(6) Entonces a partir de esta problemática sale al mercado la inhalocámara o aerocámara que juega un papel fundamental a la hora de formularle a un paciente un inhalador presurizado de dosis medida (IPDM). Este dispositivo cumple la función de aumentar la distancia entre el inhalador y la boca del paciente, provocando enlentecimiento del flujo del aerosol para que este permanezca suspendido durante un corto tiempo antes de ser inhalado permitiendo así la evaporación del gas propelente; de esta manera se forman partículas del rango respirable, las cuales se depositan en las vías aéreas dístales.(9) Todo esto lleva a la reducción de la impactación de las partículas del aerosol en la orofaringe, evitando así efectos adversos principalmente con el uso de corticoides inhalados. Diferentes estudios(6;10-14) han demostrado que la terapia broncodilatadora con IPDM asociados a una aerocámara es igual o mas efectiva que con los nebulizadores en el tratamiento de crisis asmáticas en los servicios de urgencias. Se ha observado que se disminuye la aparición de hipoxia y se reducen los efectos adversos, aun cuando el grado de obstrucción bronquial es severo. Adicionalmente el tiempo de administración es menor, no requiere de una fuente de energía eléctrica por lo tanto es un sistema portátil de fácil consecución, todo esto llevando a una significativa Actualmente existen algunas discrepancias con respecto al uso de estos dispositivos: la primera de ellas y la que motivo la elaboración de este articulo surge a raíz de la concepción que los espaciadores (no valvulados) son igualmente efectivos que una inhalocámara con válvula unidireccional inspiratoria, la segunda es con respecto a la importancia del uso de la máscara facial, y la tercera tiene que ver con el material de este ESPACIADORES Vs INHALOCAMARAS CON VALVULA INSPIRATORIA UNIDIRECCIONAL.
Estos intermediarios inhalador-paciente pueden ser solamente espaciadores (sin válvulas) o inhalocámaras de contención con válvulas Existen modelos de inhalocámaras con una sola válvula inspiratoria y otras con dos, una inspiratoria y otra espiratoria. La función de la válvula inspiratoria (VI) es la de retener el aerosol por un breve período de tiempo luego de accionar el inhalador, para así poder inhalar mayor cantidad de partículas aun en ausencia de una inspiración sincrónica con el disparo(16), esta característica es de gran importancia sobretodo en pacientes con crisis asmática en quienes la coordinación para inhalar está Una inhalocámara con válvula unidireccional inspiratoria correctamente diseñada retiene la mayor parte de las partículas gruesas (mayores de 5 micras) de la dosis emitida, mientras que un espaciador no podría realizar esta tarea correctamente, y son estas partículas grandes las que en el caso de los esteroides inhalados generan efectos colaterales como la candidiasis oral.(16;20-22) La VI se cierra durante la espiración evitando la entrada de aire exhalado hacia la cámara, mientras que las partículas permanecen en suspensión hasta la inhalación siguiente.(16) Otra función importante es la de darle tiempo al propulsor del inhalador para evaporarse después del disparo, promoviendo así la formación de partículas de menor tamaño, las cuales son las que fácilmente alcanzan las vías aéreas menores.(23;24) Es importante reconocer que muchas de estas inhalocámaras valvuladas (ICV) de marca registrada conllevan a un mayor costo, y en un intento de reducirlos principalmente en países en vías de desarrollo se ha propuesto la utilización de espaciadores caseros (botellas plásticas de gaseosa o agua, envases de suero, vasos plásticos) o espaciadores comerciales sin válvula de bajo costo, argumentando con algunos estudios clínicos “in Vitro” realizados(25-30) que estos espaciadores son igual o más efectivos Un estudio in vitro(31) demostró que todas las inhalocámaras y espaciadores, incluyendo los caseros, reducen el tamaño de las partículas del IPDM, sin embargo se observó que la relación deposito pulmonar/deposito orofaríngeo fue mucho mayor en las inhalocámaras valvuladas, principalmente cuando existía incoordinación entre el disparo Otro estudio in vitro(32) encontró que las botellas plásticas presentaban una dispersión aceptable del tamaño de partículas similar a una ICV. Adicionalmente Zar y col han demostrado que botellas plásticas de 500 c.c. permiten un deposito pulmonar similar al de las ICV(33;34) sin embargo en todos estos estudios “in Vitro” no se representan con exactitud las condiciones clínicas principalmente de pacientes enfermos, por ejemplo en el estudio de Zar y col(35) las pruebas no simulan un disparo de un inhalador de cartucho presurizado, por el contrario describen la formación de una corriente de aerosol dentro de una bolsa anestésica, la cual no reproduce la principal característica de un IPDM que es la de formar partículas polidispersas; más bien se acerca más al modelo de un También se ha evaluado la eficacia de estos espaciadores evaluando la función pulmonar. Existen estudios realizados en la India(36;37) en los que no se observan diferencias del flujo pico espiratorio ni pulso oximetría en pacientes con crisis asmática tratados mediante espaciadores caseros e inhalocámara valvuladas, pero en estos estudios se observa claramente que las dosis de broncodilatador usadas son lo bastante altas (1000 μgr de salbutamol) como para que la respuesta clínica sea similar entre ambos dispositivos.(16) El mismo fenómeno se observa en el estudio llevado a cabo en Sur África(38) en el que con altas dosis de broncodilatador (400-600 μgr de fenoterol) se obtienen similares resultados en la espirometría de niños tratados con espaciador casero vs En un intento de clarificar estos hallazgos se llevó a cabo un estudio experimental prospectivo aleatorizado simple ciego(16) con un total de 34 niños (17 en cada grupo) que comparó el uso de una inhalocámara comercial valvulada con espaciador comercial plástico sin válvulas (ambos con el uso de mascara facial) en niños entre 6-16 años con diagnostico confirmado de asma, a los cuales se les administro una dosis de 100 μgr de salbutamol (que es la mitad de la dosis que se utiliza en los estudios funcionales de rutina) previa prueba de función pulmonar (con una maniobra de espiración forzada aceptable y reproducible y un volumen espiratorio forzado entre el 50 y 79 % del valor predictivo) y treinta minutos posterior a la inhalación se realizó nuevamente un prueba espirométrica. La respuesta broncodilatadora del volumen espiratorio respiratorio forzado fue de 25,6 ± 14% con ICV vs. 15,8 ± 5% con espaciadores no valvulados (p< 0,017), y la variación del flujo medio forzado (FMF) fue de 91,9 ± 49% con ICV vs. 57,4 ± 29% con espaciadores no valvulados (p<0,018); con lo anterior se concluye que en niños con asma, la variación de los parámetros espirométricos de obstrucción bronquial es mayor cuando el aerosol presurizado se administra por medio de una ICV que con un espaciador sin válvulas. USO DE MASCARA FACIAL ASOCIADO A UNA INHALOCÁMARA El administrar medicamentos en forma de aerosol a niños es un proceso complejo en muchas ocasiones, y requiere de una adecuada interacción entre el cuidador, el niño y el dispositivo de inhalación. El uso de la máscara facial ha entrado en controversia ya que se ha demostrado que la inhalación nasal reduce la entrega de medicamento a las vías respiratorias menores comparado con la inhalación hecha directamente con la boca del paciente (39-41) además al ser usada una máscara facial en conjunto con una ICV se forman escapes o fugas entre la máscara y la cara del paciente disminuyendo la cantidad de medicamento que entra a las vías respiratorias. Estudios in Vitro(14;42;43) demostraron que una máscara facial para una ICV debe cumplir con las siguientes características para optimizar la administración del medicamento: La máscara debe crear un sello con la cara del paciente sin necesidad de realizar mucha presión sobre esta, la forma y material deben brindar comodidad al paciente (para evitar al máximo el llanto del niño) y las válvulas de inspiración y espiración deben ser de baja resistencia y estas a su vez deben ser visibles para la persona que administra el Con lo anterior se recomienda que en lo posible las ICV se use sin mascara facial, esta debe quedar restringida solo para casos particulares como niños menores de dos a tres años y adultos severamente EFECTO DEL MATERIAL DE LA INHALOCAMARA EN EL DEPOSITO Las cargas electrostáticas están presentes en las inhalocámaras elaboradas con materiales plásticos y diferentes estudios tanto in Vivo como in Vitro(45-47) han demostrado que estas cargan reducen significativamente el deposito del medicamento en las vías aéreas bajas.(48) El efecto neto de estas cargas electrostáticas es absorber las partículas de aerosol dentro de la superficie plástica de la inhalocámara y la mayoría de las inhalocámaras disponibles en el mercado están fabricadas con materiales que poseen mucha estática.(49) Los materiales que conducen la electricidad no tiene estática o no tienen carga electrostática por lo que una inhalocámara metálica o de un material sin carga electrostática solucionaría este problema, sin embargo los costos que conllevaría una inhalocámara metálica serían muy altos. Por esta razón otros autores han demostrado tanto in vivo(50-52) como in Vitro(53) que el hecho de lavar con detergente la superficie interna de la inhalocámara, por lo menos una vez a la semana dejándola secar al aire libre, crea una barrera que disminuye significativamente la carga electrostática, aumentando así de manera importante el depósito de medicamento a nivel distal(54;55), se ha demostrado también que cualquier detergente usado para el aseo del hogar puede lograr este efecto(56) reduciendo así significativamente los costos del tratamiento. Como conclusión tenemos que el uso de los IPDM es considerado piedra angular en el manejo de pacientes asmáticos y con enfermedades obstructivas crónicas pero su adecuada acción depende del uso de un intermediario entre paciente-inhalador. Se ha demostrado que el dispositivo que permite un mayor deposito del aerosol a nivel alveolar es la inhalocámara con válvula unidireccional la cual en lo posible debe ser usada sin mascara facial. Las inhalocámara plásticas deben ser manejada cuidadosamente realizando lavados semanales con detergente para disminuir la carga electrostática y así asegurar que una cantidad apropiada del medicamento alcance las vías aéreas dístales. Ya que los costos para países del tercer mundo afectan de manera importante el uso de estas inhalocámaras manufacturadas en países desarrollados, se han creado algunas inhalocámaras tanto valvuladas como no valvuladas fabricadas en estos países latinoamericanos, significativamente menos costosas, que hasta el momento han mostrado buenos resultados clínicos, sin embargo no existen trabajos que comparen estos dispositivos con las ICV de laboratorios farmacéuticos previamente estudiadas, por lo que sería de gran importancia llevar a cabo un estudio clínico para evaluar la efectividad de estas ICV de menor costo las cuales estarían más al alcance de muchos pacientes de bajos recursos de estos países del tercer mundo. CONFLICTO DE INTERESES Y CONSIDERACIONES ETICAS. Los autores de este manuscrito pertenecen a una sociedad que tiene como razón la producción y distribución de implementos médicos principalmente para las vías respiratorias; entre estos productos se encuentra una inhalocámara valvulada. Sin embargo este manuscrito es una revisión de tema y toda la información está respaldada por otros artículos publicados en revistas indexadas. (1) Rau JL, Coppolo DP, Nagel MW, Avvakoumova VI, Doyle CC, Wiersema KJ et al. The importance of nonelectrostatic materials in holding chambers for delivery of hydrofluoroalkane albuterol. Respir Care 2006; 51:503-510. (2) Kelly HW, Ahrens RC, Holmes M, Stevens AL, Vandermeer AK, Garris T et al. Evaluation of particle size distribution of salmeterol administered via metered-dose inhaler with and without valved holding chambers. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87:482-487. (3) Asmus MJ, Coowanitwong I, Kwon SH, Khorsand N, Hochhaus G. 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Source: http://www.mediplast.co/descargas/ART_REVIST_Mediplast.pdf