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Service de médecine interne et gériatrie Pr Dewailly l Monsieur Dupont âgé de 87 ans présente une nouvelle décompensation respiratoire sur BPCO (la 6ème en 6 mois), il a perdu 12 Kg, il est parfois confus, il demande qu’on le laisse tranquille .
l Ancien boulanger, marié, 3 enfants, catholique, l Il est épuisé, dyspnéique, encombré, il ne mange plus, a des troubles de la déglutition, des escarres apparaissent aux talons et au siège.
– « jusqu’alors » dit son épouse « il s’en est sorti …» l Soins curatifs palliatifs ?l Antibiothérapie ?l Perfusions ?l Nutrition parentérale, entérale ?l Aspiration ?l Aérosols ?l Kinésithérapie expectorante ?l Abstention thérapeutique ?l Autres propositions ? Définition de la SPAP
l Soins palliatifs =
soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale l Objectifs :
– soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes, – de prendre en compte la souffrance psychologique sociale et spirituelle.
– Le malade est un être vivant et la mort un processus naturel – Eviter les investigations et les traitements déraisonnables – Refus de provoquer intentionnellement la mort – Préserver la meilleure qualité de vie possible Notion de soins continus :
l Soins palliatifs
l Soins continus
SOINS PALLIATIFS ≠ FIN DE VIE
Stratégie palliative :
l Objectifs :
– Privilégier la qualité de vie et non la sont utilisés pour améliorer le confort du patient Stratégie curative
l Objectifs :
– guérison, augmentation de la durée de vie La phase terminale ou
phase ultime
l Objectifs :
l Euthanasie :
l Acharnement thérapeutique :
– proposer des traitements déraisonnables par l Difficultés en équipe ou avec la famille par l1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans lAccompagner un mourant c’est accompagner une personne âgée lpathologies : AVC, démences, polypathologie – Pas toujours de maladie maligne ou potentiellement – Dernier épisode de décompensation cardiaque, – est ce un refus de soin ou une douleur ? – Faut-il mettre en place une assistance nutritionnelle – confusion, agitation, hallucinations, l P.A. souhaite la mort mais peur de mourir Problèmes éthiques en gériatrie :
– faut-il attacher le patient pour lui thérapeutique ou abstention injustifiée des soins ? Malade, sa famille, l’équipe soignante, les – Il faut une bonne communication entre tous les – Réunion d’équipe , dossier de soins, – Information complète, s’assurer que le malade a – élan vital même chez les personnes très âgées l maladie principale, depuis quand évolue-t-elle ?l quel est l’épisode actuel, combien d’épisodes ont émaillé ces dernières semaines, le patient s’aggrave-t-il à chaque fois ? l que pense t-il de son état, coopère-t-il aux soins ?l qu’en pense l’équipe soignante ? la famille ?l Pas de décision en urgence, prévoir le cas échéant, l Ne pas impliquer la famille dans les décisions qui – Le médecin m’a dit que j’étais malade, ce n’est pas vrai – si je m’en sors, je m’occuperai plus de mon mari – quand je serai partie tu t’occuperas de mes poissons Grands principes de la prise
en charge :
l Abord de la personne dans sa globalité – avec son entourage, sa famille, ses désirs, ses croyances, l assurer des soins de confort +++être attentif à une foule l écoute attentivel soigner douleur physique et moralel prendre en compte les besoins spirituelsl dément, confus : favoriser communication non-verbale l accompagner la famille Soigner et accompagner jusqu’au bout
especter une certaine chronologie :
- Atténuer les symptômes le plus gênants pour le Faire participer le patient chaque fois que possible - Prévenir la réapparition des symptômes - Vérifier l’efficacité et la tolérance des traitements Prise en charge des
symptômes
1) troubles de l’état général
l a ) asthénie, anorexie, dénutrition : – maintien état bucco-dentaire correct +++(soins de l PLAISIR
– corticoïdes : Solupred 10 mg par jour 3
l SNG, gastrostomie.?
– Quel est l’objectif? que désire le patient ?
– diminution de la sensation de soif avec l’âge – confort si soins de bouche toutes les 2 heures – Epaissir les boissons en cas de troubles de la l Epailis, gélatine alimentaire: 20 g par litre d’eau l (mauvais capital veineux et immobilisation) l S Salé iso : 500 ml en 6 à 12 heures épicrânienne + Opsite, face antérieure des cuisses ou 2 ) Troubles buccaux,
pharyngés, oesophagiens :
– entrave à la communication, l’alimentation – Fungizone solution(mauvais goût), 4 semaines – Solution utilisée dans les services de soins – Solution :1 cas de bicarbonate dans un verre – Ulcar pur sur les lésions ou en bain de bouche – traitement étiologique (laser, endoprothèse) – corticoïdes, analgésiques centraux sinon l lubrifiants (paraffine) attention PNP huileuse(tb déglutition, l osmotiques+++ : lactulose 2 à 4 sachets par jour ou + l + 1 stimulant : Sénokot, Contalax.
l par voie rectale : Normacol parfois sur sonde l Microlax, Eductyl, lavement huile de paraffine, eau l Traquer le fécalome.fausses diarrhées – traitement en fonction du mécanisme : – Haldol : 1 à 5 mg / j per os ou par voie sous- – stase gastrique : Primpéran, Motilium – HTIC, occlusion : Scopolamine par voie sous- chimiothérapie : antisérotoninergiques : Zophren, – Ces médicaments sont administrables par voie – antiémétiques : Primpéran, Motilium, Haldol Alimentation orale possible, survie 3
4 ) Troubles respiratoires :
l a ) dyspnée : sensation subjective, pénible – angoisse ++++ équipe soignante, famille, patient – traitement étiologique (évacuation d’1 – î fréquence respiratoire,– î hyperventilation espace mort, – restaure une respiration + efficace – aspirations des sécrétions bronchiques hautes : agressif+++, éviter fluidifiants bronchiques – Scopolamine : 0,25 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 h par 5 ) Troubles neuro-psychiatriques
– surtout si trouble de la communication l traiter les troubles gênant le patient ou – BZD: demi-vie courte ou intermédiaire (séresta, l b ) anxiété : dialogue+++, écoute+++ – Prise en charge relationnelle, attention – rassurer, éviter le ligotage, rétablir les repères – douleurs+++, deshydratation, globe vésical, – métabolique, difficultés relationnelles, réalité – traitement symptômatique : Haldol 1 à 5 mg/j, 6 ) Troubles urinaires :
7 ) Troubles cutanés :
– prévention++++ : matelas, arceau, mousse de – changements des points d’appui toutes les 4 – renforcement antalgique avant pansement – Flagyl 1 à 3 g per os , Augmentin….
Les bénévoles d’accompagnement :
– écoute, disponibilité, soutien, visite extérieure au service, ni soignant, ni famille, présence bienveillante, respect de l’autre, l attentif, à l’écoute, offrir du temps l Rôle auprès des équipes soignantes : – approche différente du malade, complémentarité, déculpabilise les équipes qui n’ont pas toujours le temps l Le bénévole fait partie de l’équipe soignante, il reçoit une formation, a un suivi psychologique l Les soins sont abordés dans un esprit l Les décisions éthiques sont prises en équipe l La famille et le patient en sont informés

Source: http://medco5962.free.fr/du1/palliatifs.pdf