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Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad diverticular del colon.
Tratamiento
Coordinador: Dr. Luis Charúa Guindic
Participantes: Dr. David Mazza Olmos, Dr. David Orduña Téllez, Dr. Héctor Orozco Zepeda, Dr. Luis Fernando
Peniche Gallareta, Dr. Gerardo Reed San Román, Dr. Federico Roesch Dietlen, Dr. Jorge Sempe Minvielle. ¿Cuál es el tratamiento
diverticular, enfermedad de pliegues crecientes, de la enfermedad diverticular
colitis crónica asociada a enfermedad diverticu- del colon no complicada?
lar y colitis segmentaria asociada a divertículos (SCAD, por sus siglas en inglés).10 La fibra insoluble, especialmente la celulosa que Para el control de los síntomas se han emplea- se encuentra en vegetales y frutas parece ser la do dietas ricas en fibra, antibióticos, probióticos, más apropiada. La fibra proveniente de cereales se anticolinérgicos (teóricamente relajan el colon) como la diciclomina y antiinflamatorios intralu- Nivel de evidencia 3. Recomendación B
Los estudios en los cuales se utilizan suple- La cantidad de fibra recomendada en el adulto es mentos de fibra tienen resultados inconsistentes; de 20 a 35 g al día, con abundante ingesta de agua.5,6 Brodibb, en un estudio con 18 pacientes, encontró Nivel de evidencia 3. Recomendación B
mejoría en el 100% de ellos a los 3 meses;11 Leahy y cols., obtuvieron resultados similares con 20 a La recomendación de evitar granos y nueces 25 g/día de fibra;12 Painter y cols., en seguimiento no tiene fundamento.7 El consumo de grasas y car- a 22 meses con consumo de fibra, informaron me- nes rojas, aumenta el riesgo de presentar sintoma- joría en los síntomas en 88.6% de los pacientes. De tología por la enfermedad diverticular.3,4 ellos, sólo 3 presentaron diverticulitis que requirie- Nivel de evidencia 3. Recomendación B
ron tratamiento médico;13 sin embargo, Ornstein y cols., en un estudio clínico controlado, no encon- Dobbins y cols., demostraron que los pacientes traron mejoría con el consumo de fibra.14 No se obesos presentan un porcentaje mayor de compli- han publicado hasta ahora, estudios que indiquen caciones, por lo que se recomienda evitar y tratar una recomendación absoluta del consumo de fibra en la enfermedad diverticular sintomática, pero el Nivel de evidencia 3. Recomendación B
incluir fibra en la dieta es lo más aceptado, por otra parte, no existe evidencia suficiente para eliminar el consumo de fibra en estos pacientes.5,15-17 ¿Cuál es el tratamiento de
Nivel de evidencia 4. Recomendación C
la enfermedad diverticular dolorosa?
Los antibióticos con acción intraluminal no Cuando el paciente tiene dolor, se encuentra en absorbibles, son parte de la primera línea de tra- una fase de pericolitis,9 también llamada colitis tamiento para mejorar la sintomatología en estos Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular del colon. Tratamiento pacientes. La rifaximina, un antibiótico de acción se ha podido cohibir por colonoscopia o métodos intraluminal, indicada para las infecciones bacte- terapéuticos a través de arteriografía.30 rianas agudas y crónicas, disminuye las molestias, Nivel de evidencia 3. Recomendación B
su administración en conjunto con complemento de fibra tiene mejores resultados.5 Con una dosis de La cirugía electiva está indicada en los siguien- rifaximina de 400 mg cada 12 horas durante 7 días tes casos:29-31 Diagnóstico probable de carcinoma o una vez al mes y suplemento de fibra, se redujeron que presentan obstrucción o fístula secundarias a las molestias (dolor abdominal y distensión) en 43% a los 3 meses; resultados similares han sido Nivel de evidencia 3. Recomendación B
Nivel de evidencia 2. Recomendación A
Pacientes sin respuesta al tratamiento médi- co y/o intervencionista no quirúrgico, por ejem- La mesalazina es un fármaco de segunda lí- plo, posterior a drenaje percutáneo de un absceso nea en caso de no haber mejoría con la utiliza- (41% de los pacientes pueden desarrollar sepsis ción de rifaximina/fibra; también se ha utilizado como tratamiento secuencial al primero.22 Una Nivel de evidencia 3. Recomendación B
dosis de 800 mg cada 12 horas durante 10 días por mes ha mostrado disminución significativa Indicaciones relativas para cirugía electiva, en de las molestias,23 su combinación con Lactoba- las que se tomarán en cuenta factores particulares cillus ha mostrado también buenos resultados.24 de cada paciente, como la presencia de enferme- El balsalazide (análogo de la mesalizina) tam- dades agregadas que incrementen el riesgo quirúr- bién se ha utilizado con probióticos, con buenos gico. Hay otras condiciones en las que no existe un consenso al respecto; entre ellas figuran:31-34 Nivel de evidencia 2. Recomendación A
• Pacientes con dos episodios previos de di- Los prebióticos (sustancias de la dieta que usualmente son carbohidratos no digeribles que es- • Pacientes inmunocomprometidos con un timulan el crecimiento y la actividad metabólica de bacterias entéricas benéficas), ofrecen mejores resultados para el paciente.26,27 Un estudio de la República Checa, menciona ¿En qué casos se debe aplicar
ausencia de síntomas de enfermedad diverticular un tratamiento médico a pesar
por más tiempo con la utilización de probiótico al de indicación quirúrgica?, y ¿cuál debe
compararse con la terapia convencional (14 meses ser ese tratamiento médico?
vs. 2.4 meses).28 La combinación de probióticos con 5-ASA tiene buenos resultados 23-25.
El tratamiento de la diverticulitis aguda de sig- Nivel de evidencia 3. Recomendación B
moides a partir de los años 80 se modificó de una cirugía pronta a una “observación activa”, justifi- Los anticolinérgicos y antiespasmódicos pue- cada por la baja mortalidad al emplear este abor- daje. Los antibióticos son el primer escalón para Nivel de evidencia 5. Recomendación E
el tratamiento, seguido del drenaje percutáneo.35 No existe evidencia convincente de que después de dos episodios de diverticulitis sea necesario ¿Cuáles son las indicaciones
el tratamiento quirúrgico; un número elevado de del tratamiento quirúrgico?
pacientes se presenta con diverticulitis complica-da sin tener antecedentes de síntomas o episodio Se dividen en indicaciones de urgencia y electi- vas. La Asociación Americana de Cirujanos de El manejo tradicional de pacientes con di- Colon y Recto, establece la necesidad de cirugía verticulitis aguda Hinchey I, es con antibióticos de urgencia en casos de peritonitis difusa (puru- intravenosos (generalmente enfocados a gram-ne- lenta o fecal)29 y en hemorragia masiva que no gativos y anaerobios), por ejemplo: ciprofloxacino Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 4, 2008 o ceftriaxona y metronidazol, pero la monoterapia ¿Cuáles son los tipos de operación
con imipenem, meropenem y algunos otros es vá- quirúrgica?
lida, los analgésicos y ayuno también están indica-dos. En los pacientes con un absceso diverticular En las guías de la Asociación Americana de Ciru- grande, el drenaje percutáneo es la mejor opción; janos de Colon y Recto, se considera que la sigmoi- los abscesos menores de 2 cm se resuelven sin dre- dectomía es el procedimiento quirúrgico óptimo para tratar la enfermedad.29 El margen distal debe Nivel de evidencia 3. Recomendación B
ser el recto proximal y el borde proximal debe ser el colon sin datos de inflamación o engrosamiento, Dependiendo del sitio de la localización del no es necesario extirpar todos los segmentos de absceso, el drenaje se realiza por vía percutánea, generalmente con un catéter “cola de cochino” de Nivel de evidencia 3. Recomendación B
12 a 14 Fr, inmediatamente se aspira el material y la muestra se envía a estudio bacteriológico. Se El abordaje laparoscópico es factible por ci- deja el mismo para drenaje por gravedad. rujanos expertos en esta técnica29 y se empieza Hay estudios donde incluso los Hinchey II se a considerar como el estándar de oro para la re- han manejado sólo con tratamiento médico, como sección de sigmoides en pacientes con diverticu- en los siguientes casos: 1) Drenaje que se considera litis. El Consenso Europeo de Expertos basado en técnicamente difícil por su localización o la pre- evidencia de 1999 ya estipulaba que en pacientes sencia de asas de intestino delgado muy cercanas con diverticulitis fecal o purulenta la cirugía la- al absceso; 2) el paciente rechaza el procedimiento paroscópica no era recomendable, pero aceptaba y 3) evolución satisfactoria rápida al iniciar el tra- que esta vía de abordaje, en pacientes con estado Hinchey I y II, lavado y drenaje del absceso pélvico Es conocido que en pacientes graves con co- morbilidad asociada y algunos casos seleccionados Nivel de evidencia 3. Recomendación B
a criterio del cirujano, se ha realizado colocación de drenajes percutáneos en casos de Hinchey III y Otro tema importante es la sigmoidectomía IV, argumentando que al haber drenaje, hay mejo- con anastomosis primaria o la realización de un ría significativa; la complicación más frecuente en procedimiento de Hartmann. En cirugía electiva estos pacientes fue la fístula fecal (colocutánea), no parece haber duda de utilizar un procedimien- que es habitualmente de bajo gasto y de buen pro- to en un solo tiempo para resolver el problema. La discusión es en los casos sometidos a cirugía de Los pacientes con diverticulitis y presencia de urgencia para considerar la factibilidad y el riesgo aire libre subdiafragmático como signo patogno- de realizar la anastomosis primaria, la ideal está mónico de perforación, pero sin datos de irritación en favor de un tiempo, pero en algunos casos se peritoneal y en buenas condiciones, también han debe realizar procedimiento de Hartmann e inclu- sido tratados sólo con antibióticos y ayuno.37 so ha surgido un procedimiento intermedio que Nivel de evidencia 5. Recomendación E
incluye resección del segmento afectado y anasto- mosis con una ileostomía de protección. La presencia de fístula secundaria a enfer- Nivel de evidencia 5. Recomendación E
medad diverticular es tratada generalmente con resección del segmento afectado y anastomo- Bibliografía
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