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Epidemiologisches bulletin 43/09

R O B E R T K O C H I N S T I T U T
Epidemiologisches Bulletin
aktuelle daten und informationen zu infektionskrankheiten und public health Zum Welt-Poliotag 2009
Diese Woche
Der Weltpoliotag wird jährlich am 28. Oktober zu Ehren des Geburtstages von Dr. Jonas Salk begangen. Dieser Tag soll an die Impfstoffentwicklungen erin-nern, mit deren Hilfe die Kinderlähmung nahezu ausgerottet werden konnte. P0liomyelitis
Seit dem Jahr 1988 wird die globale Polioeradikation unter Führung der Weltge- sundheitsorganisation (WHO) zusammen mit dem Kinderhilfswerk der Verein-ten Nationen (UNICEF), Rotary International und der amerikanischen Gesund- Influenza
RKI-Ratgeber Infektionskrank-heiten – Merkblätter für Ärzte In den mehr als 20 Jahren dieses Programms wurden beträchtliche Erfolge er- zielt. Die Zahl der weltweit registrierten Fälle konnte um 99,5 % gesenkt werden und nur noch vier Länder gelten als Endemiegebiete: Nigeria, Indien, Pakis tan
und Afghanistan (im Jahr 1988 gab es etwa 350.000 Erkrankungen aus 125 Län-
Meldepflichtige
Infektionskrankheiten
Aktuelle Statistik
Die Endphase der Polioeradikation gestaltet sich jedoch aus vielen Gründen sehr schwierig. Verschleppungen von Poliowildviren aus den noch existierenden En- demiegebieten in bereits poliofreie Länder, politische Unruhen und religiöse Konflikte, logistische Schwierigkeiten bei der Durchführung von Impfkampa- ARE/Influenza, Neue Influenza
gnen, Behinderungen von WHO-Mitarbeitern und ihren freiwilligen Helfern stehen dem endgültigen Erfolg des Programms entgegen. Insgesamt begrüßt die WHO jedoch, dass sich die Globale Polio-Eradikationsinitiative (GPEI) im letzten Jahr durch ein höheres politisches Engagement und neue Initiativen ausgezeichnet hat. In den letzten fünf Jahren schwankte die Zahl der weltweiten Polioerkran-kungen zwischen 1.200 und 2.000 jährlich (s. Abb. 1, S. 436). Eine deutliche Reduktion ist jedoch momentan nicht ersichtlich, auch wenn im Vergleichs-zeitraum des Vorjahres in diesem Jahr etwas weniger Fälle gemeldet wurden. Aus den verbliebenen vier Endemieländern wurden im Jahr 2009 ca. 75 % der Poliofälle gemeldet (930/1.198, Stand: 21.10.2009): Nigeria (n = 381), Indien (n = 464), Pakistan (n = 62) und Afghanistan (n = 23). Das Hauptaugenmerk der globalen Polioeradikation liegt derzeit auf Nige ria. Nachdem in den muslimischen Nordstaaten Nigerias fast vier Jahre keine Po lio- impfungen erfolgten (was sich in einem Anstieg der Fallzahlen in West- und Zentralafrika bemerkbar machte), wurden 2009 wieder 85 % der Kinder ge impft. Die epidemiologische Situation in Nigeria stellt sich sehr unterschiedlich dar: Während im Norden von Nigeria momentan fast ausschließlich Polio-Typ-3-Er-krankungen diagnostiziert werden, sind es im Süden des Landes Polio-Typ-1-Erkrankungen. Die GPEI wird durch das von der WHO koordinierte Globale Poliolabornetz-werk (GPLN), welches 144 Labore in 97 Ländern umfasst, maßgeblich unter-stützt. Auch das Nationale Referenzzentrum für Poliomyelitis und Enteroviren (NRZ PE) am Robert Koch-Institut (RKI) gehört diesem Netzwerk an. Hier wer- Robert Koch-Institut
den zeitnahe Informationen zu signifikanten Veränderun- ren. Auf genomischer Ebene beträgt die Divergenz gen in der globalen Epidemiologie der Polioviruszirkula- der Vakzine-abgeleiteten Polioviren zum Sabin-Impfvirus ca. 1–15 % (VP1-Region). Erstmalig wurde ein VDPV-Aus-bruch im Jahr 2001 bekannt (Po lio Typ 1, Dominikanische Weitere Aufgaben bestehen in der Bestätigung von Polio- fällen, dem Nachweis von Transmissionsketten und der Do kumentation von Wild viruszirkulationen. Dabei werden Von den Poliowildvirusstämmen gilt der Typ 2 seit dem neben der Virusanzucht und Typisierung auch Sequenz- Jahr 1999 als global ausgerottet, jedoch treten immer wie- analysen der VP1-Region und verschiedene PCR-Methoden der Fälle durch zirku lie rende VDPV dieses Typs (cVDPV2) zur intratypischen Differenzierung verwendet. So konnte auf. Besonders zu er wähnen ist ein seit mehreren Jahren be stätigt werden, dass von 2008 bis 2009 vorwiegend andauernder cVDPV2-Ausbruch in Nigeria mit allein fast durch Importe aus Nigeria und Indien in 18 nichtendemi- schen Staaten importierte Polio-Neuerkrankungen aufge-treten sind. Die Bedeutung der VDPVs wird auch daraus ersichtlich, dass ihr Anteil an den weltweit ca. 10.000 untersuchten Poliowildviren wurden auch in poliofreie Länder über Polioimpfviren bereits ca. 5 % betrug (zwischen Januar 2008 Staaten, die nicht in der Lage waren, die importierten Aus- und Juni 2009). Auch in Europa werden solche VDPV (ein- brüche einzudämmen, eingeschleppt. Diese „Virus wande- schließlich Typ 2) nachgewiesen (insbesondere aus Umwelt- run gen“ finden insbesondere in der Region Zentral- und isolaten, z. B. Finnland und Israel).
Westafrika sowie am Horn von Afrika statt. Das jüngste
betroffene Land ist Westguinea (Polio 1 aus Nigeria), in Der gezielte Einsatz von monovalenten Schluckimpfstoffen
dem schon seit mehreren Jahren keine Poliomyelitis mehr (mOPV1 und mOPV3) hat die globale epidemiologische
aufgetreten war.
Situation in den Endemieländern zwar verändert, jedoch hat auch diese Impfstrategie ihre Grenzen. So konnte seit Weitere Schwierigkeiten für das Eradikationsprogramm er- dem Jahr 2006 in Indien durch den Einsatz von mOPV1 geben sich durch die sogenannten Vakzine-abgeleiteten der Typ 1 zwar zunächst drastisch reduziert werden, aber
Polioviren (VDPV), die bei nicht ausreichendem Impfschutz
der Erfolg war nur von kurzer Dauer. Seit Juni 2008 tre- der Bevölkerung zirkulieren und Epidemien verursachen ten erneut viele Polio-1-Fälle auf, da in den Monaten zuvor können. Diese Viren weisen eine erhöhte Neurovirulenz ein Polio-3-Ausbruch unter Verwendung von mOPV3 be-auf und können ähnlich wie Poliowildviren zu Lähmungen kämpft wurde. Poliofälle
AFP-Rate
Abb. 1: Anzahl der weltweiten bestätigten Poliofälle seit 2000 (Quelle: WHO, * Stand: 02.10.2009)
** Im Jahr 2001 erfolgte durch die WHO eine Umstellung von der klinischen auf die virologische Klassifikation.
Robert Koch-Institut 437
Wenn insgesamt die Routineimpfungen mit trivalentem drei Jahre lang weltweit kein neuer Fall auftritt. Da voraus-
Lebend impfstoff (tOPV) nicht ausreichend durchgeführt sichtlich erst zu diesem Zeitpunkt weltweit auch die Ver-
werden, führen zusätzliche Impfkampagnen mit mOPV wendung des Lebendimpfstoffes (OPV) eingestellt wird,
zwar zur kurzfristigen Unterdrückung eines Virustyps, muss für einige Jahre mit der Gefahr durch neuropatho-
jedoch nicht zur kompletten Eradikation aller drei Polio-
gene Polioimpfviren (VDPV) gerechnet werden. Somit ist nach derzeitigem Stand der globalen Polioeradika tion bzw. den o. g. Planungen davon auszugehen, dass die Überwa- Die neuste Entwicklung 2009 ist ein bivalenter Impfstoff chung noch mindestens 10 Jahre durchgeführt werden
(bOPV1+3, Fa. Panacea Biotec Ltd., Indien), der vorwiegend
in Indien eingesetzt werden soll. Studien haben ge zeigt, dass die Serokonversion höher als nach Verwendung von Deutschland beteiligt sich seit dem Jahr 1997 aktiv am tOPV ist (jedoch geringfügig niedriger im Vergleich zu mo- Polioeradikationsprogramm. Seit dieser Zeit leitet das Niedersächsische Landesgesundheitsamt (NLGA) feder-führend in Zusammenarbeit mit dem NRZ PE am RKI die Weitere neue Impfstrategien und Impfstoffe sind in Ar- Überwachung der Poliositua tion. Im Mai 2002 hat sich beit: mOPV mit höherer Potenz, Veränderung der IPV- Deutschland, vertreten durch das Bundesministerium für Herstellung durch niedrigere Dosierung und intradermale Gesundheit (BMG), gegen über der WHO verpflichtet, auch Applikation (derzeit Einsatz in Kuba und Oman), neue nach der Zertifizierung der Europäischen Region als polio-Ad juvantien sowie die Entwicklung eines „Sabin IPV“, bei frei alle erforderlichen Maß nahmen für die globale Polio-des sen Herstellung auf die Verwendung von Poliowild- eradikation aufrecht zu erhalten. Insbesondere verpflichte- viren verzichtet werden kann (in 5–10 Jahren erwartet).
Die WHO gibt inzwischen keine konkreten Zeitvorgaben ᭤ Fortführung geeigneter Überwachungssysteme für die globale Polioeradikation an. Es wurde jedoch ein ᭤ Durchführung des Laborcontainments für Poliowild-neuer strategischer Plan bis zum Jahr 2013 erarbeitet. Die- ser beinhaltet die Unterbrechung von Polio-Typ-1-Trans-missionen in Indien bis zum Ende des Jahres 2009 und In Deutschland werden derzeit zwei parallel laufende Sur-von Typ 3 bis Ende 2010, keine neuen Fälle in Afghanistan veillancesysteme durchgeführt, um die fortbestehende Po-und Pakistan bis Ende 2010 und bis Ende 2011 auch in Ni- liofreiheit anhand von Melde- und Labordaten zu belegen und um eine mögliche Einschleppung von Polioviren früh-
zeitig zu erkennen: AFP-Surveillance (d. h. Überwachung
Obwohl inzwischen die WHO-Regionen Amerika (1994), und Abklärung aller akuten schlaffen Paresen bei Kindern Westpazifik (2000) und Europa (2002) als poliofrei de- unter 15 Jahren) und Enterovirus-Surveillance (Bericht er-
klariert sind, müssen weiterhin die Strategien der Polio- scheint im Dezember 2009 im Epidemiologischen Bulletin).
eradikation mit Impfung und Überwachung aufrecht erhal-ten werden, da insbesondere die Gefahr durch importierte Ab dem Jahr 2010 gehen die Tätigkeiten zur Überwachung Viren (und Erkrankungen) auch hier nach wie vor real der Poliofreiheit auf Beschluss des BMG komplett in den vorhanden ist (Beispiele: Poliowildvirusnachweis in einer Aufgabenbereich des RKI über.
Abwasserprobe in der Schweiz 2007, importierter Poliofall in Australien 2007).
Bericht des Nationalen Referenzzentrums für Poliomyelitis und Enteroviren
am Robert Koch-Institut. Als Ansprechpartnerin steht Dr. Sabine Diedrich
(DiedrichS@rki.de) zur Verfügung.
Die globale Zertifizierung kann nur dann erfolgen, wenn nach dem letzten nachgewiesenen Poliofall mindes Hinweise zum Nationalen Referenzzentrum für Poliomyelitis und Enteroviren
Nationales Referenzzentrum (NRZ) für Poliomyelitis und Enteroviren (d. h. Unterscheidung zwischen Impf- und Wildviren) bei Poliomyelitis- Verdachtsfällen durch den Einsatz virologischer und molekularer Me-thoden, molekularbiologische Feincharakterisierung von Enterovirus- Isolaten (Sequenzierung), z. B. im Rahmen der Aufklärung von Aus- brü chen, Abgabe von Referenzvirusstämmen; Telefon: 030.18 754 – 23 78Telefax: 030.18 754 – 26 17 ᭤ bei speziellen diagnostischen Anforderungen wird eine vorherige Ab- sprache mit dem Labor erbeten. Das Untersuchungsmaterial (Stuhl, Rachenspülwasser, Liquor, Serumpaar) sollte auf dem schnellstmög- lichen Wege gekühlt transportiert werden. Zum diagnostischen Vor- Leistungsangebot
gehen bei einem Verdacht auf Poliomyelitis – einschließlich Vakzine-assoziierter Fälle – wird auf das Epidemiologische Bulletin 1/96 hinge- ᭤ Beratung zu Fragen der Diagnostik und der Immunität, Feststellung der individuellen Immunität gegen Poliomyelitis bei bestehender In-dikation, Anzucht und Typisierung von Poliomyelitis- und anderen ᭤ virologische Abklärung aller Fälle von AFP (acute flaccid paralysis) im Enteroviren, intratypische Differenzierung von Poliovirus-Isolaten Rahmen der Eradikation der Poliomyelitis.
Robert Koch-Institut
RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte
Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch-Institut (RKI) erfolgt auf der Grundlage des § 4 Infektionsschutzgesetzes (IfSG). Praktisch bedeut-same Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren, Konsiliarlaboratorien sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Erstpublikation erfolgt im Epidemiologischen Bulletin und die Publikation von Aktualisierungen im Internet (http://www.rki.de). Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, aktualisierte Fassungen erset-zen die älteren.
Saisonale Influenza, Neue (pandemische) Influenza A/H1N1, Aviäre Influenza
Aktualisierte Fassung vom Oktober 2009. Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 7/1999
Der Aufbau des Ratgebers erfolgte so, dass zunächst die Zukunft die Rolle der saisonalen Influenza ganz oder teil-Grundlagen abgehandelt wurden, die zum Verständnis weise einnehmen wird. aller Formen notwendig sind, dann folgt ein Kapitel zur saisonalen Influenza, wobei hier die in der menschlichen Zuletzt wird noch auf die zoonotische, aviäre Influenza Bevölkerung bis April 2009 etablierte Influenza der Sub- eingegangen, wobei der direkte oder indirekte Mensch- typen A/H1N1, A/H3N2 und des Typs B behandelt wird. Tier-Kontakt eine entscheidende Rolle spielt. Das neu aufgenommene Kapitel der Neuen (pandemi schen) Zu aktuellen Informationen, Situationseinschätzungen Influenza erläutert den Kenntnis- und Empfehlungs stand und Empfehlun gen zur Neuen (pandemischen) Influenza zur ab April 2009 aufgetretenen Neuen Influenza, die sich siehe www.rki.de > Infektionskrankheiten A–Z > Influen- weltweit (pandemisch) ausbreitet und möglicherweise in za.
Saisonale Influenza, Neue (pandemische) Influenza A/H1N1, Aviäre Influenza: Inhalt
Grundlagen 439
Mutationen und Reassortment, Antigendrift und 2. Präventive Maßnahmen bei Kontaktpersonen Saisonale Influenza
3. Präventive Maßnahmen bei ambulant und stationär betreuten Patienten mit Übersicht Aviäre Influenza bei Menschen
2. Präventive Maßnahmen bei Patienten, Kontakt- personen und in der Allgemeinbevölkerung 3. Ambulante und stationäre Versorgung Falldefinitionen für Gesundheitsämter
Ausgewählte Informationsquellen
Neue (pandemische) Influenza A/H1N1
Robert Koch-Institut 439
Grundlagen
Erstere Tatsache ist die Voraussetzung des so genannten Erreger der Influenza sind Orthomyxoviren, die in die Ty- Reassortment (Genaustausch; s. u.), während die Anhäu- pen A, B und C unterteilt werden. Für den Menschen sind fung von Punktmutationen die kontinuierliche Verände-nur Influenza-A- und Influenza-B-Viren relevant. rung prinzipiell aller Gensegmente, aber insbesondere der beiden Oberflächenantigene HA und NA und damit einer Influenza-A-Viren und Influenza-B-Viren sind charakte ri- Antigendrift ermöglicht. Dies betrifft sowohl Influenza-A-
siert durch spikeartige Oberflächenstrukturen, die durch als auch In flu enza-B-Viren. die Glykoproteine Hämagglutinin (HA) und Neura mini-dase (NA) gebildet werden. Es sind 16 verschiedene HA Da nur gegen Viren mit sehr hoher genetischer Verwandt-und 9 NA bekannt. schaft eine lang anhaltende Immunität besteht, können die kontinuierlich entstehenden Driftvarianten jährliche Influenza-A-Viren werden nach Typ und Subtyp benannt, Grippe wellen hervorrufen. Da her muss auch jedes Jahr für z. B. A/H3N2. Bei Influenza B gibt es keine Subtypen, aber alle Impfantigene geprüft werden, ob sie einer aktuellen, seit Jahren zwei genetisch unterschiedliche Linien (Yama- von den bisherigen Viren abweichenden Driftvariante an- gata-Linie und Vic toria-Linie). Die Unterschiede beziehen gepasst werden müssen.
sich, wie bei den Influenza-A-Subtypen, auf die Ober flä-chen proteine. Bei einer Antigenshift kommt es zum Auftreten von hu-
manpathogenen und von Mensch zu Mensch übertragbaren
Das HA ist die Hauptkomponente, die eine Immunantwort Influenzaviren, deren Subtyp nicht mit einem derjenigen
auslöst. Das zweite Hüllantigen, die virale NA, spielt eine übereinstimmt, die bis dato in der menschlichen Bevölke-wichtige Rolle bei der Freisetzung neu gebildeter Viren aus rung zirkulierten oder deren genetische Zusammen setzung der Zelle. Als integrales Hüllprotein fungiert auch noch erheblich von den Varianten eines Subtyps abweichen, die das Matrix protein (M2-Protein), das Angriffspunkt des Arz- bis dahin in der menschlichen Bevölkerung zir kulierten. neimittels Amantadin ist. Im Inneren des Virus befindet sich das Genom, das aus acht einzelnen und voneinander Solche Antigenshifts sind die Voraussetzung für Influ-unabhängigen RNA-Strängen besteht. enzapandemien, d. h. die Welt umspannende Epidemien. Nachdem ein pandemisches Virus in der menschlichen Bis April 2009 zirkulier ten in der menschlichen Bevölke- Bevölkerung Platz ergriffen hat, entwickelt es sich durch rung die Subtypen A/H1N1, A/H3N2 sowie Influenza B, Antigendrift weiter. ab April 2009 verbreitete sich zusätzlich das Neue (pan-demische) Influenzavirus A/H1N1, das sich in seiner Zu- Ein Beispiel für eine Antigen shift durch einen neuen Sub- sammensetzung vom bis dahin zirkulierenden Erreger des typ stellt das Auftreten des Subtyps A/H2N2 im Jahr 1957 Subtyps A/H1N1 wesentlich unter schei det.
dar, das den bis dahin zirkulierenden Subtyp A/H1N1 ablö-ste und zu einer Pandemie führte. Reservoir
Influenza-A-Viren kommen beim Menschen und daneben Bei der Neuen (pandemischen, Schweine-) Influenza A/
auch bei Säugern (Schweine, Pferde) vor. Das eigentliche H1N1 ist der Subtyp (A/H1N1) zwar nicht neu, jedoch be-
Reservoir von Influenza-A-Viren sind jedoch Vögel, ins-
steht ein sehr großer genetischer Unterschied zu den bis- besondere Wasservögel, bei denen alle bisher bekannten her aufgetretenen (saisonalen) A/H1N1-Viren. HA- und NA-Subtypen entdeckt wurden. Die bei Vögeln vorkommenden Influenzaviren werden aviäre Influenza- Eine Antigenshift kann prinzipiell aufgrund eines Reas- viren genannt. „Humane“ (d. h. in der menschlichen Be- sortments oder durch solche Mutationen zustande kom- völkerung zirkulierende) und „aviäre“ Influenzaviren un- men, die die antigenen Eigenschaften sehr verändern. Die ter scheiden sich dadurch, dass sie sehr spezifisch an un- Entstehung eines neuen Subtyps durch Reassortment setzt terschiedliche zelluläre Rezeptoren im Atemwegstrakt von die Doppelinfektion einer Zelle mit zwei verschiedenen Menschen und Vögeln binden, während im Atemwegstrakt Subtypen voraus. Dabei kann eine Vielzahl verschiedener des Schweins Rezeptoren sowohl für menschliche als auch Mischviren entstehen, von denen eines die Fähigkeit erlan-für aviäre Influenzaviren vorkommen. Influenza-B-Viren gen kann, sich effizient im Menschen zu vermehren. treten quasi nur beim Menschen auf.
Man nahm bisher an, dass das Schwein den für ein solches Mutationen und Reassortment, Antigendrift und Antigen-
Reassortment prädestinierten Zwischenwirt darstellt, weil es Rezepto ren für aviäre und menschliche Influenzaviren Die große genetische Variabilität der Influenzaviren beruht besitzt. Inzwischen geht man jedoch davon aus, dass sich einerseits darauf, dass die acht Gensegmente, die das In- fluenzavirus definieren, frei kombinierbar sind und zum einer Antigendrift allmählich (ohne das Schwein als Zwi-zweiten auf der hohen Mutationsfrequenz. schenwirt) an den Menschen anpassen können. Es wird Robert Koch-Institut
vermutet, dass das für die Pandemie im Jahr 1918 verant- Infektionsweg
rus durch direkte Anpassung eines Die Übertragung von Influenzaviren erfolgt vermutlich vom Vogel abstammenden Virus auf den Menschen ent- überwiegend durch Tröpfchen, die relativ groß sind (> 5 µm) und z. B. beim Sprechen, insbesondere aber beim Husten oder Niesen entstehen und über eine geringe Distanz auf Das Neue (pandemische) Influenzavirus A/H1N1 ent- die Schleimhäute der Atemwege von Kontaktpersonen ge- stand über einen langen, mehrere Jahre hindurch andau- ernden Zeitraum durch mehrere Reassortments und be-inhaltet Elemente aus aviären Influenzaviren, eurasischen Einzelne Publikationen legen aber auch die Möglichkeit ei- Schweine-Influenzaviren, nordamerikanischen Schwei ne- ner Übertragung durch so genannte Tröpfchenkerne nahe, Influenzaviren und menschlichen Influenzaviren. die kleiner sind (< 5 µm) und länger in der Luft schweben können (aerogene Übertragung). Vorkommen
Influenzavirus-Infektionen sind weltweit verbreitet. In ge-
Indirekte Beobachtungen lassen den Schluss zu, dass darü- mäßigten Zonen der nördlichen und südlichen Hemisphä- ber hinaus eine Übertragung auch durch direkten Kontakt re treten regelmäßig in den jeweiligen Wintern Grippewel- der Hände zu mit virushaltigen Sekreten kontaminierten len auf. Durch die um 6 Monate versetzten Jahreszeiten Oberflächen und anschließendem Hand-Mund/Hand-Na-tritt die winterliche Grippewelle auf der Südhalbkugel dann sen-Kontakt er folgen kann (z. B. durch Händeschütteln). auf, wenn in der nördlichen Hemisphäre Sommer ist. Bei der aviären Influenza wird auch die Übertragung durch Trotz dieser ausgeprägten Saisonalität können in den verschlucktes (kontaminiertes) Wasser oder die Selbstino-ent sprechenden Ländern Influenza-Erkrankungen auch kulation durch Hände diskutiert, die z. B. durch Hühner- außer halb der Grippewellen auftreten und mitunter sogar exkremente kontaminiert sein könnten. Die Überlebensfä-zu lokalisierten Ausbrüchen führen. higkeit des Virus in der Umwelt ist von den Umgebungs-bedingungen, insbesondere Feuchtigkeit und Temperatur Über die Epidemiologie von Influenza in tropischen Län- abhängig. Bei niedrigen Temperaturen nahe dem Gefrier- dern ist wenig bekannt, jedoch wird vermutet, dass Influ- punkt kann das Virus im Wasser bis zu mehreren Wochen enza dort potenziell das ganze Jahr über auftreten kann. Während der jährlichen Grippewellen werden schätzungs- Inkubationszeit
weise 5–20 % der Bevölkerung infiziert. Stark abweichende Nach den gegenwärtig vorliegenden Daten sind die Inku- Daten für bestimmte Regio nen werden nicht berichtet. In bationszeiten für die saisonale und die Neue (pandemische) ihrem Schweregrad können sich die Grippewellen charak- Influenza A/H1N1 vermutlich vergleichbar. Die Inku ba tions- teristischerweise deutlich voneinander unterscheiden. Man zeit beträgt im Allgemeinen 1–2 Tage, kann aber bis 4 Tage spricht in Deutschland von Grippe-„Epidemien“, wenn die
dauern. Die Inkubationszeit der aviären Influenza könnte saisonale Grippewelle zu einer höheren Krankheitslast etwas länger sein, sie betrug bei Haushaltsclustern im All-führt als in durchschnittli chen Jahren. Im Gegensatz dazu bezeichnen besonders anglo ame rika- Dauer der Ansteckungsfähigkeit
nische Länder jede saisonale Grippewelle als „Epidemie“. Auch die Dauer der viralen Ausscheidung ist für die saiso-
nale Influenza und die Neue (pandemische) Influenza A/
„Pandemien“ durch Influenza sind gekennzeichnet durch H1N1 vermutlich ähnlich. Bei der saisonalen Influenza be-
das Auftreten oder Wiederauftreten eines Influenza-A-
trägt sie im Allgemeinen 3–5 Tage ab Auftreten der ersten Subtyps (oder eine sehr unterschiedliche Variante eines Symptome, kann aber bis zu 7 Tagen andauern und in sel-bekannten Subtyps), gegen den die Mehrheit der mensch- lichen Bevölkerung nicht immun ist und der sich in einer weltumfassenden Epidemie über den Globus verbreitet. Eine Ausscheidung vor Symp tombeginn ist möglich. Bei Die ersten Wellen einer Pandemie können in Monaten auf- kleinen Kindern wird davon ausgegangen, dass sie Viren treten, die für die saisonale Influenza untypisch sind, z. B. mehr und für längere Zeit als Erwachsene ausscheiden im Sommer. Die drei Pandemien des letzten Jahrhunderts (1918, 1957 und 1968) verursachten ca. 40 Millionen bzw. 1–2 und 0,75–1 Million Tote.
Die Dauer der Ansteckungsfähigkeit bei aviären Influenza-viren ist unzureichend charakterisiert, vor allem auch weil Am 11. Juni 2009 hat die Weltgesundheitsorganisation Studien zur Replikationsfähigkeit im unteren Atemwegs-(WHO) wegen des Auftretens der Neuen Influenza A/H1N1 trakt nötig sind. Während des Ausbruchs im Jahr 1997 in zum ersten Mal seit dem Jahr 1968 wieder eine Pandemie Hongkong konnte das Virus im Median 6,5 Tage aus naso- pharyngealen Patientenproben isoliert werden.
Robert Koch-Institut 441
Saisonale Influenza
Klinische Symptomatik (Saisonale Influenza)
aus klinischen Materialien des oberen (Nase, Rachen) oder unteren Respirationstraktes eine geeignete Methode. Die Influenza-typische Symptomatik (influenza-like illness,
kurz ILI)
ist durch
Die Wahrscheinlichkeit eines positiven Labortests nimmt nach den ersten zwei Tagen nach Krankheitsbeginn rasch ᭤ plötzlichen Erkrankungsbeginn mit Fieber (Ն 38,5 °C) ab. Sowohl bezüglich der Sensitivität als auch der Spezifität ist die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) den vorgenannten ᭤ Muskel- und/oder Kopfschmerzen gekennzeichnet.
Methoden deutlich überlegen. Die Virusisolierung mittels Kultur ist in der Regel spezialisierten Laboratorien vorbe- Weitere Symptome können allgemeine Schwäche, Schweiß- halten. Dies betrifft auch die weitere Subtypisierung von ausbrüche und Halsschmerzen sein. Zu beachten ist je- Influenza-A-Viren sowie die Identifizierung zirkulierender doch, dass bei Weitem nicht alle Influenza-Infizierten so Varianten von Influenza-A- und Influenza-B-Viren. typisch erkranken. Als Faustregel kann gelten, dass es bei etwa einem Drittel der Infektionen zu einem fieberhaften, Ein serologischer Antikörpernachweis mittels Komple ment-einem weiteren Drittel zu einem leichteren und dem letz- bindungsreaktion (KBR), ELISA oder Immunfluoreszenz ten Drittel zu einem asymptomatischen Verlauf kommt. ist für die klinische Diagnostik kaum, sondern vor allem Die Krankheitsdauer liegt in der Regel bei 5 bis 7 Tagen, im Rahmen epidemiologischer Studien von Bedeutung bei bisher weitgehend fehlenden Daten zur Neuen Influen- (www.rki.de > Infektionskrankheiten A–Z > Influenza).
za wird eine vergleichbare Krankheitsdauer angenommen, die in Abhängigkeit von Komplikationen und Risikofakto- Therapie (Saisonale Influenza)
ren jedoch auch deutlich länger sein kann.
Die Behandlung der Influenza bei Personen, die nicht zu den Risikogruppen gehören und bei denen somit ein un- Die schwersten Verlaufsformen sind der perakute To des-
komplizierter Verlauf erwartet werden kann, erfolgt über- fall innerhalb weniger Stunden und die primäre Influen- pneumonie. Auch Enzephalitiden und Myokarditiden Bei bakterieller Superinfektion sind Antibiotika indi- kommen vor. Komplikationen treten vor allem bei älteren ziert. Es sollte beachtet werden, dass die Gabe von Salizyla-
Personen mit Grundkrankheiten (chronische Herz- oder ten (z. B. Acetylsalicylsäure) bei Kindern wegen der Gefahr
Lungen-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen wie z. B. der Entstehung eines Reye-Syndroms (akute Enzephalopa-
Diabetes, Immundefekte usw.) auf. Bei ihnen können sich thie in Kombination mit fettiger Degeneration der Leber)
insbesondere Pneumonien durch bakterielle Superinfek-
kontraindiziert ist. Für Kinder mit einer Dauermedikation tion (Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylo- von Salizylaten ist deshalb eine Impfung besonders wich- kokken) oder Exazerbation einer bakteriellen Besiedlung tig.
entwickeln. Bei Kindern kann eine Otitis media auftreten und die Eine spezifische Therapie mit antiviralen Arzneimitteln
Gabe von Salizylaten kann zum Reye-Syndrom (s. Thera- ist insbesondere bei Personen mit einem Risiko für Kom- plikationen sinnvoll. Für die Therapie stehen zwei Sub-stanzklassen zur Verfügung, der M2-Membranprotein- Diagnostik (Saisonale Influenza)
hemmer Amantadin und die Neuraminidasehemmer Osel- Eine Diagnose ist anhand der klinischen Symptome bei tamivir und Zanamivir. Mit einer Therapie sollte – wenn sporadischen Erkrankungen schwer zu stellen, da die Kli- möglich – innerhalb von 48 Stunden nach Einsetzen der nik der anderer respiratorischer Erkrankungen ähnelt. Symptome begonnen werden, in schweren Fällen kann Während der Peakphase einer Influenzawelle und bei Epi- möglicherweise aber auch ein späterer Beginn den Krank- demien hat die ILI-Symptomatik jedoch einen so guten heitsverlauf noch günstig beeinflussen.
Vor hersagewert, dass die Erkrankung mit hinreichender
Wahrscheinlichkeit allein klinisch diagnostiziert werden Der M2-Membranproteinhemmer Amantadin hemmt das
kann. Bei schweren Verläufen und dem Auftreten von virale Membranprotein und damit das Eindringen des Vi-
Komplikationen sollte nach der Probenentnahme immer rus in den Zellkern. Amantadin hat die Nachteile, dass es
sofort eine antivirale Therapie eingeleitet werden, deren nur gegen Influenza-A-Viren wirksam ist, bei therapeu-
Fort führung nach Durchführung des labordiagnostischen tischer Anwendung sehr rasch zur Bildung resistenter Vi-
Tests neu überdacht werden kann.
ren führt, außerdem sind neurologische Nebenwirkungen (Schlaflosigkeit, Nervosität) relativ häufig. Für eine therapeutische Entscheidung ist eine Diagnostik nur dann relevant, wenn das Ergebnis innerhalb kurzer Zeit Die Neuraminidasehemmer Oseltamivir und Zana
zur Verfügung steht. Für eine solche Schnelldiagnostik ist blockieren die Aktivität der viralen Neuraminidase und der direkte Nachweis viraler Antigene mittels Immunfluo- damit die Freisetzung neugebildeter Viren. Sie wirken so- reszenz, ELISA oder sog. Schnellteste (near-patient tests) wohl gegen Influenza-A-Viren als auch gegen Influenza-B- Robert Koch-Institut
Viren, Re sis tenzbildungen treten wesentlich seltener auf Auf europäischer Ebene koordiniert das European Centre als bei Amantadin. Allerdings traten in der Saison 2007/08 for Disease Prevention and Control (ECDC, http://ecdc.eur- Oseltamivir-resistente Influenzaviren des Subtyps A/H1N1 opa.eu) das Netzwerk European Influenza Surveillance Net-auf, die sich im Verlauf der beiden Winter 2007/08 und work (EISN). Die internationale Surveillance wird von der 2008/09 fast völlig gegen die sensitive Variante durchzu- setzen vermochten, also transmissibel und pathogen waren. Gegen Zanamivir blieben die Viren dagegen suszeptibel. Saisonale Influenzawellen verursachen in Deutschland Die Resistenz vermittelnde Mutation H275Y am Neurami- jährlich zwischen 1 und 5 Millionen zusätzliche Arztkonsul- nidasegen wurde bei A/H3N2-Viren nicht beobachtet. tationen, etwa 5.000 bis 20.000 zusätzliche Hospitalisie-rungen und durchschnittlich 8.000 bis 11.000 zusätzliche Relevante Nebenwirkungen des oral einzunehmenden Todesfälle. Diese Zahl wird bei außergewöhnlich starker Osel tamivir sind Übelkeit/Erbrechen und bei dem inha- Influenza-Aktivität wie z. B. in der Saison 1995/96 deutlich lativ einzunehmenden Zanamivir gelegentlich asthmoide überschritten und kann bis zu 30.000 Exzess-Todesfälle Anfälle. erreichen, andererseits gibt es auch Influenzasaisons ohne eine statistisch erkennbare Exzess-Mortalität.
Neuraminidasehemmer vermindern nicht nur den Schwe-re grad und die Dauer der Erkrankung, sondern gewähren Die vorwiegend betroffenen Altersgruppen unterscheiden bei rechtzeitiger Einnahme auch einen statistisch signifi- sich nach der Schwere des Verlaufs. Die Inzidenz von Er- kanten Schutz vor Hospitalisierung und tödlichem Verlauf. krankungsfällen, die einen Arzt aufsuchen, umfasst das ge- In schweren Fällen sollte auch nach dem dritten Erkran- samte Altersspektrum mit einer Abnahme zu den älteren kungstag noch eine Therapie mit Neuraminidasehemmern Altersgruppen hin, die Inzidenz Influenza-assoziierter versucht werden, unter Umständen auch in höherer Dosie- Kran ken hauseinweisungen ist bei Kleinkindern und in der rung und über einen längeren Zeitraum. Für die pädiatri- älteren Bevölkerung am höchsten, Todesfälle beschränken sche Anwendung sind Oseltamivir bei Kindern ab 1 Jahr sich fast ausschließlich auf die höheren Altersgruppen.
und Zanamivir und Amantadin bei Kindern ab 5 Jahren zugelassen.
Nur ein Bruchteil der auftretenden saisonalen Influen za-fälle wird durch einen Virusdirektnachweis bestätigt und Für weitergehende Informationen über antivirale Arznei-
über die in Deutschland bestehende Meldepflicht nach IfSG mittel bei Influenza siehe Pandemieplan (www.rki.de > In-
dem Öffentlichen Gesundheitsdienst zugeleitet. fektionskrankheiten A–Z > Influenza > Nationaler Pan de-
mie plan Teil III: Kapitel 7, bzw. > Anhang zum Nationalen
Zum Beispiel wurden im Jahr 2007 dem RKI 19.511 Fäl-
Pandemieplan: Kap. C) sowie die aktuellen Fachinforma-
le und im Jahr 2008 15.292 Fälle von saisonaler Influenza tionen der Hersteller.
übermittelt (www.rki.de > Infektionsschutz > Infektions-epidemiologisches Jahrbuch > 2008).
Surveillance und Krankheitslast (Saisonale Influenza)
Für das virologische und epidemiologische Monitoring so-
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
wie die Abschätzung des Ausmaßes saisonaler Grippewel- (Saisonale Influenza)
len ist eine gut funktionierende Surveillance entscheidend.
In Deutschland wird diese Funktion hauptsächlich durch 1. Impfung
das Nationale Referenzzentrum (NRZ) und die Arbeits-
Zu den wirksamsten präventiven Maßnahmen gehört die gemeinschaft Influenza (AGI) des Robert Koch-Instituts Schutzimpfung gegen die saisonale Influenza, die jährlich, (RKI) wahrgenommen. Andere Laboratorien tragen durch vorzugsweise in den Monaten Oktober und November, Erkennung und Isolierung von Viren ebenfalls zur Identi- durchgeführt werden sollte. Im Fall einer drohenden Grip- fizierung und Charakterisierung der zirkulierenden Influ- pewelle ist eine Impfung aber auch noch später möglich und sinnvoll. Die Impflinge sollten dann aber darauf hin-gewiesen werden, dass die volle Ausbildung eines Impf- Die AGI ist ein Sentinelsurveillance-System aus repräsen- tativ in Deutschland verteilten Ärzten der Primärversor-gung, die etwa 1,5 % der Bevölkerung abdecken. Influenza- Sonst gesunde Menschen sind durch die Impfung – bei virusnachweise müssen gemäß den Vorgaben des IfSG guter Übereinstimmung der Impfstämme mit den zirku-an die zuständigen Gesundheitsämter gemeldet werden, lierenden Stämmen – bis zu 90 % vor Erkrankung durch deren Daten über die Landesbehörden an das RKI übermit- Influenza geschützt. In der älteren Bevölkerung ist die telt werden. Wöchentlich aktualisierte Informatio nen zur Schutzrate vor Erkrankung aber deutlich geringer. Den-Epidemiologie der Influenza in Deutschland sowie täglich noch ist die Impfung gerade in dieser Altersgruppe beson-aktualisierte Informationen zu Virusnachweisen des NRZ ders wichtig, da die Impfung vor allem bei Älteren wesent-und den übermittelten Daten gemäß IfSG sind auf der lich dazu beitragen kann, Komplikationen, Hospitalisie-Webseite der AGI (http://influenza.rki.de/) abrufbar.
rungen und Todesfälle durch Influenza zu reduzieren.
Robert Koch-Institut 443
Zielgruppen der Impfung gegen die saisonale Influenza vermindert werden (s. a. www.wir-gegen-viren.de). Grund-
(laut Empfehlungen der STIKO):
sätzlich sollen respiratorische Sekrete in Einwegtüchern auf-genommen und anschließend hygienisch entsorgt werden. Erkrankte Menschen sollten sich zu Hause auskurieren.
᭤ Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter ge- Da sich die präventiven Maßnahmen für Erkrankte an Sai- sundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens sonaler oder Neuer Influenza nicht wesentlich unter schei-– wie z. B. chronische Krankheiten der Atmungsorgane den, s. a. die Ausführungen unter „Präventiv- und Bekämp-(inklusive Asthma und COPD, chronic obstructive pulmo- fungsmaßnahmen (Neue Influenza A/H1N1)“.
nary disease), chronische Herz-, Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes und andere Stoff wechsel- krank heiten, multiple Sklerose mit durch Infektionen Die unter dem Punkt „Therapie“ beschriebenen antiviralen ge triggerten Schüben, Personen mit angeborenen oder Arzneimittel sind ebenfalls für eine prophylaktische Be-erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellu- hand lung von Kontaktpersonen wirksam. Diese erscheint lärer Restfunktion, HIV-Infektion – sowie Bewohner von sinnvoll für ungeimpfte, enge Kontaktpersonen (ggf. auch Alters- oder Pflegeheimen ge impfte Personen, bei denen der Impferfolg weniger si-cher ist, z. B. sehr alte oder immunsupprimierte Personen) ᭤ Personen mit erhöhter Gefährdung, z. B. medizinisches mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Krankheits- Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangrei- verlauf (www.rki.de > Infektionskrankheiten A–Z > Influ- chem Publikumsverkehr sowie Personen, die als mög- liche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können Im Haushalt sollte darauf geachtet werden, dass, so weit mög lich, eine räumliche Trennung des Erkrankten von an- ᭤ Personen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kon- deren Familienangehörigen erfolgt, insbesondere während des Essens und nachts. Eine intensivierte Händehygiene kann möglicherweise das Infektionsrisiko reduzieren. Un- Eine Impfung mit dem aktuellen saisonalen humanen geimpfte und individuell besonders gefährdete Personen Influenza-Impfstoff bietet keinen direkten Schutz vor In- (z. B. Säuglinge, alte Menschen, Abwehrgeschwächte, chro- fektionen durch die Erreger der aviären Influenza. Dies gilt nisch Kranke) sollten von erkrankten Personen ferngehal- nach derzeitigem Kenntnisstand auch für die Neue Influ- enza A/H1N1. Sie kann jedoch Doppelinfektionen mit den aktuell zirkulierenden Influenzaviren verhindern.
Zur Influenza-Impfung in der Schwangerschaft wird Bei gehäuftem Auftreten von Influenza sollten im öffent- seitens der pharmazeutischen Unternehmen darauf verwie- lichen Leben grundlegende hygienische Regeln streng be- sen, dass gezielte Studien zur Sicherheit der Impfung bei achtet werden, z. B. das Vermeiden von Händereichen, An-Schwangeren fehlen, Schäden aber nicht bekannt sind. Die husten und Anniesen. Für weitere Ratschläge siehe www.
Impfung ist daher nicht kontraindiziert. Zu bedenken ist, wir-gegen-viren.de.
dass Studien in den USA gezeigt haben, dass Schwangere im 2. und 3. Trimenon ein Influenza-assoziiertes höheres Bei einer größeren Epidemie können gezielte Maßnah men relatives Risiko für krankenhauspflichtige kardiorespirato- (z. B. Schließen von Kindergärten, Absagen von Großver- rische Erkrankungen haben. Eine Influenza während der anstaltungen) die Verbreitung der Influenza evtl. verlang-Schwangerschaft kann auf Grund der Symptomatik (Fie- samen und damit die Belastungen für die Gesellschaft und ber) auch zu einem erhöhten Risiko einer Schädigung des die Gesundheitsversorgung mildern (www.rki.de > Infek-
Kindes führen, so dass bei Schwangeren, die sich während tionskrankheiten A–Z > Influenza).
der Influenzasaison in einem fortgeschrittenen Schwan-
gerschaftsstadium befinden, eine Impfung erwogen wer-
3. Ambulante und stationäre Versorgung
Zur Verhinderung einer Ansteckung von medizinischem Personal wird generell die Impfung empfohlen. Darüber 2. Präventive Maßnahmen bei Patienten, Kontaktpersonen
hinaus sollten die entsprechenden Arbeitschutzmaßnah- und in der Allgemeinbevölkerung
der technischen Regeln für biologische Arbeitsstoffe (TRBA) Nr. 250 (www.baua.de/nn_15116/de/Themen- v o n - A- Z / B i o l o g i s c h e - A r b e i t s s t o f f e / T R B A/ p d f / durch die Bedeckung von Mund und Nase beim Hus- ten/Niesen, vorzugsweise mit der Ellenbeuge, nicht – dem Beschluss des Ausschusses für Biologische Arbeits-mit der Hand, stoffe (ABAS) Nr. 608 (www.baua.de/nn_15398/de/ Beachtung einer sorgfältigen Händehygiene und Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe/TRBA/pdf/ Robert Koch-Institut
Im stationären Bereich gilt, dass aufgrund der Übertragbar- Gegebenenfalls sollte in Absprache mit einem Arbeitsme- keit der Influenza durch Tröpfchen aus dem Respirations- diziner und dem Gesundheitsamt eine Chemoprophylaxe trakt (ggf. Tröpfchenkerne) bei Patienten mit begründetem mit geeigneten Virustatika (vorzugsweise Neuraminidase- klinischen Verdacht bzw. nachgewiesener Infektion bzw. hemmern) für alle Kontaktpersonen eingeleitet werden, durch direkten Kontakt (Schleimhaut des Nasen-Rachen- un abhängig von einer erfolgten Impfung.
Raumes/Konjunktiven, direkt oder indirekt), die für den
Schutz vor derartig übertragenen Infektionen bewährten Meldepflicht (Saisonale Influenza)
Maßnahmen einschließlich einer Unterbringung im Ein-
Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 24 IfSG zelzimmer einzuleiten sind (zur Schutzimpfung s. a. 1).
nur der direkte Nachweis von Influenzaviren namentlich gemeldet. Dazu gehören auch in ärztlichen Praxen durchge- Hinsichtlich einer detaillierten Darstellung der Maßnah-
führte Schnelltests. Darüber hinaus stellt das Gesundheits- men verweisen wir auf die entsprechenden Informationen
amt gemäß § 25 Abs. 1 IfSG ggf. eigene Ermittlungen an.
unter www.rki.de > Infektionsschutz > Krankenhaushygie-
ne > Informationen zu ausgewählten Erregern/Influenza.
Übermittlung (Saisonale Influenza)
Das Gesundheitsamt übermittelt gemäß § 11 Abs. 1 IfSG
Bei Ausbrüchen in Krankenhäusern oder Seniorenheimen an die zuständige Landesbehörde nur Erkrankungs- oder Todesfälle und Erregernachweise, die der Falldefinition ge-mäß § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchst. a IfSG entsprechen.
᭤ die rasche Erkennung der Krankheit auf der Basis einer Falldefinition inklusive einer labordiagnostischen Siche-rung sowie ᭤ die konsequente Isolierung Erkrankter bzw. Krankheits- Neue (pandemische) Influenza A/H1N1
Die Angaben zum Erreger, Reservoir, Mutationen, Reas-
Andere Charakteristika von pandemischen Influenza- sort ment, Antigendrift, Antigenshift, Vorkommen, Infekti-
stämmen trafen auf das Neue Influenzavirus in deutli- onsweg, Inkubationszeit und Dauer der Ansteckungsfähig-
cherem Maße zu, wie z. B. die rasche Verbreitung in der keit entsprechen nach dem aktuellen Kenntnisstand weit-
menschlichen Bevölkerung, die Verlage rung schwerer Er- gehend denen bei der saisonalen Influenza und werden krankungen in jüngere Altersgruppen, die großen regio-daher nicht mehr gesondert aufgeführt.
nalen Unterschiede in der Ausbreitung und die Auswir-kungen auf das Gesundheitssystem und die zunehmende Epidemiologie und Risikogruppen (Neue Influenza A/H1N1) und rasche Verdrängung bisher zirkulierender Influenza-
Ende April 2009 veröffentlichten die amerikanischen Cen-
ters for Disease Control and Prevention (US-CDC), dass sie bei zwei Kindern in Kalifornien ein neues Influenzavirus Die hier beschriebene Epidemiologie des pandemi schen Er-vom Subtyp A/H1N1 identifiziert hatten, bei deren gene- regers A/H1N1 gilt für die bis zum Ende September 2009
tischer Zusammensetzung sowohl Anteile von aviären als zur Verfügung stehenden Informationen. Bis zu diesem auch von porcinen Viren („Schweine-Influenza“) angege- Zeitpunkt wurde das pandemische Influenzavirus A/H1N1 ben wur den. Bereits im März und April hatte es Ausbrüche aus allen WHO-Regionen gemeldet, die Zahl der gemel- von Atemwegserkrankungen in Mexiko gegeben, die mit deten laborbestätigten Todesfälle betrug etwa 3.500. Bis zu diesem Virus in Zusammenhang gebracht wurden. In kur- diesem Zeitpunkt hatten vor allem Mexiko, die USA und zer Zeit wurde bekannt, dass sich das Virus nicht nur in das Vereinigte Königreich sowie die Länder der Südhalb-Nordamerika, sondern auch in anderen Erdteilen ausbrei- kugel Erfahrungen mit den Auswirkungen einer substanti- tete, so dass die WHO am 11.06.2009 die Pandemie ellen ersten Welle gemacht. ausrief.
Die von den Ländern gemeldete und von der WHO angege- Obwohl der Subtyp des Virus (H1N1) bereits seit dem Jahr bene Anzahl von Fällen unterschätzt jedoch die tat säch liche 1977 in der menschlichen Bevölkerung zirkulierte, hat das Anzahl von Fällen erheblich. Dies liegt sowohl an Un ter-nun identifizierte Neue Influenzavirus durch mehrere schieden in der Verfügbarkeit der Diagnostik als auch an Reassortments eine genetisch und antigenetisch von den den Surveillancesystemen der verschiedenen Länder. Da her bisherigen H1N1-Stämmen so unterschiedliche genetische sollte diese Zahl nicht für die Abschätzung der Krankheits-Ausstattung (s. Grundlagen > Mutationen und Reassort- last in dem jeweiligen Land verwendet werden. ment), dass es als völlig neues Virus angesehen werden muss, welches bisher noch nicht in der menschlichen Be- Aussagekräftiger sind die auf syndromischen Fall definitio- nen von influenzaartigen Erkrankungen oder akuten Atem- Robert Koch-Institut 445
wegserkrankungen beruhenden Schätzungen von Erkrank- dieses Intervalls liegen Länder wie die USA, Brasilien und ten, die im Gesundheitssystem zur Behandlung vorstellig Kanada. Diese Zahlen beziehen sich auf Todesfälle mit der wurden. Diese syndromischen Meldungen sind per defini- Ursache „Tod durch das pandemische Virus A/H1N1“. tionem nicht laborbestätigt, erfassen aber die Last für das Gesundheitssystem wesentlich besser als die laborbestätig- Typischerweise muss die influenzabedingte Mortalität durch statistische Verfahren aus der Zahl der Gesamttodes-fälle oder aus der Zahl der als „Pneumonie oder Influenza“ Aufgrund der Daten aus diesen Überwachungs systemen kodierten Todesfälle geschätzt werden, weil die meisten berichten Länder, die eine erste Welle durchgemacht ha- mit Influenza in Zusammenhang stehenden Todesfälle ben, dass die erhobenen Raten an influenzatypi schen Er- krankungen sich im Allgemeinen in einem Bereich bewe-gen, der auch in stärkeren Influenzasaisons in den letzten Die Zahl der mit Influenza in Zusammenhang stehen den Jahren beobachtet wurde. Todesfälle wird – vereinfacht – als die Differenz berech net, die sich ergibt, wenn von der Zahl der Todesfälle, die wäh- Über die im Gesundheitswesen sich vorstellenden Patien- rend der Influenzawelle auftreten, die Todesfallzahl abge- ten hinaus gibt es eine noch höhere Zahl an Erkrankten, zogen wird, die (aus his to rischen Daten berechnet) aufge-die sich nicht einem Arzt vorstellen und über die oben ge- treten wäre, wenn es keine Influenzawelle gegeben hätte. nannten Systeme daher auch nicht registriert werden kön- Die so geschätzte mit saisonaler Influenza in Zusammen- hang stehende Mortalität beträgt in Ländern wie den USA Bisher ruft die pandemische Influenza A/H1N1 über- oder Deutschland im Durchschnitt etwa 120 pro 1 Million wiegend leichte Erkrankungen und vorwiegend in der jun-
Bevölkerung, ist also wesentlich höher als die oben ange- gen Bevölkerung hervor. Nach bisherigem Datenstand neh- gebenen Zahlen. Die gemeldeten Todesfälle haben bislang men die Erkrankungsraten mit dem Alter ab. von keinem Land, das zeitnah die Zahl der Todesfälle über-wachen kann, zu Berichten einer auf Bevölkerungsebene Krankenhauseinweisungen (Neue Influenza A/H1N1)
messbaren über das Niveau normalerweise zu dieser Jah- Die Rate der gemeldeten, ins Krankenhaus eingewiesenen res zeit erwarteten Todesfälle erhöhten Mortalität geführt. (hospitalisierten) Personen mit pandemischer Influenza A/H1N1 betrug in der ersten Welle in verschiedenen Ländern Weil die Zahl der tatsächlichen Fälle so unsicher ist, kann zwischen 3 (USA) und 23 (Neuseeland) pro 100.000 Ein- auch die Zahl der Verstorbenen pro Zahl der Erkrankten wohner. Die USA meldete, dass die Hospitalisierungsraten (Letalität) nicht gut angegeben werden. Durch eine bloße an pandemischer Influenza A/H1N1 in allen Altersgruppen Division der Zahl der gemeldeten Todesfälle durch die unterhalb denjenigen aus der saisonalen Influenza blieb, Zahl der gemeldeten Fälle kann diese Größe nicht adäquat mit Ausnahme der 18- bis 49-Jährigen, wo die saisonale angegeben werden. Hospitalisierungsrate leicht überstiegen wurde. Die Altersgruppe, bei der in der saisonalen Influenza die Häufig wird auch angegeben, welcher Anteil der gemel- häufigsten tödlichen Verläufe auftritt, ist die ältere Bevöl- de ten Personen mit pandemischer Influenza A/H1N1 ins kerung. In dieser Altersgruppe ereignen sich bis zu 90 % Krankenhaus eingewiesen wurde. Dieser schwankt zwi- oder mehr der Influenza-bedingten Todesfälle, bei der schen 7 % (Deutschland) und 20 % (Kanada). Übereinstim- pandemischen Influenza A/H1N1 aber nur etwa 10 %. Den- mend berichten die USA, Australien und Kanada, dass die noch scheint das Risiko eines tödlichen Verlaufs unter der Altersgruppe der 0- bis 4-Jährigen die höchste Hospitalisie- Vorbedingung einer Erkrankung nach wie vor bei der äl- rungsrate aufweist und etwa 4- bis 7-mal höher ist als bei teren Bevölkerung am höchsten zu sein. Dies spiegelt sich den älteren Altersgruppen. auch in der Mortalität wider, die mit zunehmendem Alter Mit ansteigendem Alter ist danach die Hospitalisierungs- in den USA, Australien und dem Vereinigten Königreich rate niedriger, aber relativ homogen, insbesondere fällt auf, leicht und linear (aber nicht exponenziell, wie bei der sai- dass sie bei der älteren Bevölkerung (anders als bei der sai- sonalen Influ enza) ansteigt, so dass die ab 50-Jährigen im sonalen Influenza) nicht ansteigt. Nach Angaben der USA Vergleich zu den Kindern eine 2- bis 5-fach erhöhte Morta-sind bei der saisonalen Influenza 60 %, bei der Neuen In- fluenza A/H1N1 aber nur 10 % der hospitalisierten Erkrank-
ten über 65 Jahre alt. Etwa 15–20 % der ins Krankenhaus Altersmedian (Neue Influenza A/H1N1)
eingewiesenen Patienten müssen intensivmedizinisch be-
Der Altersmedian steigt mit zunehmendem Schweregrad an und liegt – wenn auch von Land zu Land etwas unter-schiedlich – bei den Erkrankungen bei ca. 20 Jahren, bei Tödlicher Verlauf (Neue Influenza A/H1N1)
den Krankenhauseinweisungen bei 30 Jahren, bei den in- Die Zahl der gemeldeten Todesfälle an pandemischer In- tensiv Therapierten im Krankenhaus bei 40 Jahren und bei fluenza pro Bevölkerung (Mortalität) schwankt von Land zu den Verstorbenen bei etwa 50 Jahren. Im Vergleich zu letz- Land von ca. 1 pro 1 Million (Vereinigtes Königreich) bis terem gibt Australien an, dass der Altersmedian bei tödli-
zu etwa 5 pro 1 Million Einwohner (Australien). Innerhalb chen Verläufen der saisonalen Influenza bei 83 Jahren liegt.
Robert Koch-Institut
Risikogruppen (Neue Influenza A/H1N1)
mierte) bzw. zu besonders vulnerablen Bevölkerungsgrup- Für das Risiko einer schweren bzw. sogar tödlichen Influ- pen einen engen beruflichen oder privaten Kontakt haben.
enzaerkrankung offenbaren sich aus verschiedenen Quel- Die Diagnostik sollte grundsätzlich über einen spezi- len bestimmte, relativ einheitliche Risikogruppen: dies sind fischen Genomnachweis mittels PCR erfolgen. Andere die 0- bis 4-Jährigen, Schwangere und Personen mit chro- Ver fahren, darunter auch PCRs zum Nachweis von Influ- nischen Vorerkrankungen. Zu letzteren gehören Atem- enza-A- (und -B) -Viren, können die neuen Viren nicht wegs krankheiten, Herz-Kreislauf-Krankheiten, metaboli sche von den bislang zirkulierenden saisonalen Influenzaviren heiten (hierbei v. a. Diabetes), Nieren- und Leber- abgrenzen. Die Verwendung von Antigen-Schnelltesten krank heiten, Immundefizienz, neurologische und neuro- zum Ausschluss einer Infektion mit dem pandemischen muskuläre Krankheiten sowie jegliche Krankheit, die die A/H1N1-Virus wird zur Zeit nicht empfohlen. Immunität und die Atemfunktion beeinträchtigen kann, Die Vorgehensweise für Probenentnahme und -ver- sand entspricht derjenigen für einen Nachweis von saiso-nalen Influenzaviren.
Während neurologi sche Erkrankungen als Risikofakto ren für Komplikationen einer Influenza im Kindesalter be kannt Therapie (Neue Influenza A/H1N1)
sind, wurde dies für eine ausgeprägte Adipositas bisher von Nach den bisher vorliegenden Daten weisen die neuen A/ der saisonalen Influenza nicht als das Risiko erhöhende H1/N1-Influenzaviren nur in Einzelfällen Resistenzen ge-chronische Vorerkrankung berichtet. Bei Schwangeren genüber Neuraminidase-Inhibitoren auf. Der Einsatz die-gilt, dass das Risiko einer schweren Influenza erkrankung ser Substanzen ist daher analog zur saisonalen Grippe mit voranschreitender Schwangerschaft steigt. Trotz des mög lich, wobei wiederum die unterschiedlichen Risiko- bekannten erhöhten Risikos für Personen mit chronischen populationen beachtet werden sollten.
Vorerkrankungen ist zu bedenken, dass im Vergleich zur
saisonalen Influenza der Anteil jüngerer Personen unter Die Dosierung bei Erwachsenen entspricht der für die sai-
den Verstorbenen deutlich höher ist und dass z. B. bei den sonale Influenza: Oseltamivir: 75 mg Kapseln 2 x täglich
0- bis 9-jährigen Kindern und bei den 20- bis 29-jährigen über 5 Tage; Zanamivir: zwei 5 mg Inhalationen 2 x täglich.
Erwachsenen etwa ein Vier tel der Todesfälle keine chro-
Die Therapie muss innerhalb von 48 Stunden (maximal 72 Stunden) nach Beginn der Symptomatik erfolgen. Klinische Symptomatik (Neue Influenza A/H1N1)
Am 08.05.2009 veröffentlichte die Europäische Arzneimit- Ein entscheidender Unterschied zwischen der klinischen telagentur EMEA in einer Pressemitteilung die Empfeh-Manifestation der saisonalen Grippe und der Neuen Influ- lungen ihres Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) enza besteht nicht. Fieber, Husten, Halsschmerzen, Rhi- für die Anwendung von Tamiflu bei Kindern unter 1 Jahr nitis, Muskel-, Glieder- und Kopfschmerzen und ein all- und für die Anwendung von Tamiflu bei Frauen während gemeines Krankheitsgefühl (Frösteln, Mattigkeit) sind die der Schwangerschaft und Stillzeit im Fall einer von der häufigsten Symptome. WHO offiziell erklärten Influenza A/H1N1-Pandemie: Unterschiede zur saisonalen Influenza
Kinder unter einem Jahr:
Bei den bisher beobachteten Fällen litt ein signifikanter Hinsichtlich der Anwendung zur Behandlung der Grippe Anteil der Erkrankten zusätzlich oder monosymptomatisch überwiegt der Nutzen die Risiken. Hinsichtlich der An- unter Erbrechen und Durchfall. Auch fehlte bei einem Teil wendung zur Vorbeugung einer Grippe soll der Arzt vor der Erkrankten das Fieber. der Anwendung das Nutzen-Risiko-Verhältnis sorgfältig prüfen.
Erhebliche Unterschiede zur saisonalen Influenza er geben
sich, wie bereits oben dargestellt, bei den Risikogrup pen ᭤ Frauen während der Schwangerschaft und Stillzeit:
für schwere Verläufe (Schwangere, Kinder und Jugend-
Die bis her vorgelegten Daten lassen darauf schließen, dass liche sowie junge Erwachsene insbesondere mit Grund- hinsichtlich der Anwendung sowohl zur Behandlung als erkrankungen). Insofern ist auf die Entwicklung von Kom- auch zur Vorbeugung der Grippe der Nutzen gegenüber plikationen insbesondere in diesem Klientel zu achten. den Risiken überwiegt (s. a. http://www.emea.europa.eu/ Dies gilt vor allem für die Entwicklung einer viralen oder humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/28514809en.pdf und bakteriellen Pneumonie.
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/ 32609509en.pdf.) Diagnostik (Neue Influenza A/H1N1)
Die Durchführung einer Diagnostik für das pandemische Bei der Therapie von Säuglingen sollte in schwierigen Fäl-
Influenza A/H1N1-Virus ist indiziert bei Patienten mit len ein pädiatrischer Infektiologe (DGPI) zu Rate gezogen
einem (möglichen) schweren Verlauf (z. B. bei ausgeprägter
werden. Amantadin ist nach den bisher vorliegenden Da- respiratorischer Symptomatik) sowie bei Patienten, die ei- ten nicht wirksam. Da die Neue Influenza insbesondere ner Risikogruppe angehören (chronische Grunderkran- Kinder betrifft, muss die Kontraindikation für Salizylate kung, Schwangere, stark Übergewichtige, Immunsuppri- Robert Koch-Institut 447
Surveillance und Krankheitslast (Neue Influenza A/H1N1)
4. Haushaltskontaktpersonen, die eine mögliche Infektions- Insbesondere bei der Neuen Influenza ist für das virolo- quelle für ungeimpfte Risikopersonen (s. 2. und 3. und gische und epidemiologische Monitoring sowie die Abschät- zung des Ausmaßes der Krankheitslast in der Bevölkerung eine gut funktionierende Surveillance entscheidend. Influ- 5. alle übrigen Personen ab dem Alter von 6 Monaten bis enzaerkrankungen und Influenzavirusnachweise müssen gemäß den Vorgaben des IfSG an die zuständigen Gesund-heitsämter gemeldet werden, deren Daten über die Landes- 6. alle übrigen Personen im Alter von 25 bis 59 Jahren behörden an das Robert Koch-Institut übermittelt werden (s. Meldung und Übermittlung). Neben den Meldungen gemäß IfSG werden zur Er- mittlung der Krankheitslast wie bei der saisonalen Influ- Bereits bei der gegenwärtigen Datenlage (Stand: 8. Oktober enza die Daten und Analysen der Arbeitsgemeinschaft 2009) wird für die Indikationsgruppen 1, 2 und 3 eine Imp-Influenza herangezogen. Das NRZ nimmt auch im Rah- fung empfohlen. Sollten neue, national und international men des Sentinelsystems die Aufgabe der virologischen gewonnene Erkenntnisse zur Epidemiologie oder zu den Surveillance wahr, andere Laboratorien tragen durch Er- Impfstoffen dies erfordern, wird die STIKO sofort, spätes- kennung und Isolierung von Viren ebenfalls zur Identifi- tens jedoch 4 Wochen nach erstem Einsatz der Impfstoffe, zierung und Charakterisierung der zirkulierenden Neuen zum weiteren Impfvorgehen bei den Indikationsgruppen 4 Influenzaviren bei. Auf europäischer Ebene werden die deutschen Daten (erhoben gemäß IfSG und im Sentinel) an das ECDC und Die STIKO weist darauf hin, dass die Impfung im Zwei-dort ebenfalls an das European Influenza Surveillance Net- felsfall nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung vorge- work (EISN) gemeldet sowie an die WHO Europa. Wie bei nommen werden soll. Das gilt insbesondere für chronisch der saisonalen Influenza unterschätzt die Zahl der gemel- Kranke, Kinder und Schwangere. Die STIKO ist sich der deten die der tatsächlichen Fälle von Neuer Influenza stark. komplexen Problematik der Impfung in der Schwanger- schaft bewusst, daher sollten Schwangere bis zum Vorlie- Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen (Neue Influenza
gen weiterer Daten mit einem nichtadjuvantierten Spalt- 1. Impfung
Die ausführliche Begründung der STIKO zur Impfung ge- Zu den wirksamsten präventiven Maßnahmen gehört die gen die Neue Influenza A/H1N1 sowie eventuell im Verlauf Schutzimpfung. Entsprechend den Empfehlungen der der Pandemie notwendige weitere Anpassungen der Emp-STIKO können grundsätzlich alle Bevölkerungsgruppen fehlung sind auf folgender Internetseite verfügbar: www.
von einer Impfung gegen die Neue Influenza A/H1N1 pro- fitieren. Jeder Bürger sollte im Rahmen der Zulassung der
Impfstoffe die Möglichkeit einer Impfung gegen die Neue 2. Präventive Maßnahmen bei Kontaktpersonen und in der
Influenza A/H1N1 haben. Die Impfung gegen die Neue In-
Allgemeinbevölkerung
fluenza A/H1N1 sollte in Abhängigkeit von der Verfügbar-keit der Impfstoffe in folgender zeitlicher Reihenfolge und ᭤ KontaktpersonenAbstufung erfolgen: Mit der Impfung der Indikationsgrup- Die Empfehlungen entsprechen dem Vorgehen bei saiso- pen 1, 2 und 3 sollte bei Verfügbarkeit der Impfstoffe sofort naler Influenza. Darüber hinaus kann das zuständige Ge-begonnen werden: sundheitsamt in Einzelfällen weitere Maßnahmen anord-nen.
1. Beschäftigte in Gesundheitsdienst und Wohlfahrts pflege
mit Kontakt zu Patienten oder infektiösem Material
AllgemeinbevölkerungDie Empfehlungen entsprechen dem Vorgehen bei saiso- 2. Personen ab einem Alter von 6 Monaten mit erhöhter naler Influenza (s. a. www.wir-gegen-viren.de).
gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundlei-
dens, wie zum Beispiel: chronische Krankheiten der At-

3. Präventive Maßnahmen bei ambulant und stationär
mungsorgane, chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und betreuten Patienten
Nierenkrankheiten, Malignome, Diabetes und andere
Stoff wech sel krank heiten, neurologische und neuro mus-

Bei den Schutzzielen lassen sich
kulä re Grund krankheiten, angeborene oder erworbene a) die Vermeidung der Infektion (diese steht z. B. für den
Immun
fekte mit T- oder B-zellulärer Restfunktion,
HIV-Infek tion
b) die Vermeidung der Erkrankung bzw.
3. Schwangere (vorzugsweise ab dem 2. Trimenon) und c) die Vermeidung einer schweren Erkrankung
Wöchnerinnen
Robert Koch-Institut
ne. Als Hilfe sind die wesentlichen Aspekte in einer Über-
Hinsichtlich des Übertragungsmodus von Influenzaviren sicht (s. u.) zu sammengefasst.
und ihrer Überlebensfähigkeit außerhalb des Körpers, z. B.
auf Oberflächen, wird auf die Arbeiten von Musher, Bridges
Unter dem Aspekt der Häufung von Respirationstrakt- et al., Tellier, Brankston et al., Fabian et al. bzw. Bean et al., infektionen ist ergänzend die Berücksichtigung der folgen- Weber, Stilianakis und Grayson et al. (s. „Ausgewählte In- den Maßnahmen sinnvoll. Hilfreiche praxisnahe Empfeh- formationsquellen“) hingewiesen. Hieraus leiten sich die lungen liegen auch in einer Broschüre von BÄK, KBV und Überlegungen zu den „nichtpharmazeutischen“ Schutz- BG (www.bundesaerztekammer.de) sowie in Stellungnah- maßnahmen und zum geeigneten Atemschutz ab. men des Deutschen Hausärzteverbandes (www.hausaerzte- Die zuverlässigste Basis infektionspräventiver Maßnah- verband.de) oder der DEGAM (www.degam.de) vor.
men in der ambulanten Praxis ist eine gute Standardhygie- Übersicht: Standardhygienemaßnahmen
Infektionspräventive Standardmaßnahmen (Standard Verhalten beim Husten, Niesen und Schnäuzen (Hustenetikette)
maß nahmen) sind solche, die grundsätzlich bei jedem Patien- Patienten und medizinisches Personal sollen über die Bedeu- ten, unabhängig von der Kenntnis des Infektionsstatus, zur tung von Maßnahmen zum Schutz vor der Übertragung von Vermeidung einer Übertragung von Krankheitserregern zur An- Erregern in respiratorischen Sekreten durch Tröpfchen und indi- wendung kommen. Sie gelten besonders auch in Phasen epide- rekten Kontakt mit Sekreten im Rahmen respiratorischer Infekti- mischer Ausbreitung von Erregern. Die konkrete Durchführung ᭤ Bereitstellung von Informationen für Patienten und Begleit- personen mit Symptomen einer Atemwegsinfektion, dass beim Husten und Niesen Mund und Nase – vornehmlich mit Händehygiene
der Ellenbeuge und nicht mit der Hand – bedeckt und Ein- Die Händehygiene dient der Vermeidung der Kontamination der maltücher gebraucht und geeignet entsorgt und nach Kon- Hand durch geplantes Vorgehen bzw. Tragen von Schutzhand- takt mit Atemwegssekreten eine geeignete Händehygiene schuhen, wann immer ein Kontakt mit Blut, Sekreten oder Ex- (Hände waschung/Händedesinfektion) durchgeführt werden kreten bzw. Schleimhaut, nichtintakter Haut oder entsprechend kontaminierten Oberflächen zu erwarten ist. Sie umfasst zudem ᭤ In den identifizierten Risikobereichen sollen entsprechende in der Krankenhaushygiene die Händedesinfektion mit alkoho- Möglichkeiten zur Händehygiene und Abwurfbehälter zur Patienten mit Symptomen einer Atemwegsinfektion werden ge- beten, von anderen Personen (mindestens 1 Meter) Abstand zu nach dem Ausziehen von Schutzhandschuhen.
Bei sichtbarer Verschmutzung erfolgt eine gezielte Dekontami-nation und anschließende hygienische Händedesinfektion (s. a. Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung
Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Hand-/Hautkontaktflächen wie üblich mit einem Mittel mit nachgewiesener bakterizider und begrenzt viruzider Wirkung Influenzaviren werden vom Wirkspektrum „begrenzt viruzid“ desinfizieren (s. An for derungen an die Reinigung und Desinfek- tion von Flächen > Empfehlun gen der Kommission für Kranken-haushygiene und Infektionsprävention).
Persönliche Schutzausrüstung (PSA)
Weitere Barrieremaßnahmen (Schutzkittel, Schutzbrille, geeig-
Textilien und Wäsche sowie Medizinprodukte wie im Bereich des
neter Atem schutz) dienen im Rahmen der Standardhygiene Ge sund heitswesens üblich aufbereiten (s. Anforderungen an die
dazu, direkten Kontakt mit Blut, Sekreten oder Exkreten zu ver- Aufbereitung von Medizinprodukten > Empfehlungen der Kom-
meiden. PSA wird daher getragen, wenn Kontakt mit Blut, Se- mission für Krankenhaushygiene und Infektionspräven tion). Beim Ablegen der PSA ist darauf zu achten, dass eine Kontami- Sichere Injektionstechnik
nation von Haut und Arbeitskleidung vermieden wird. Anwendung aseptischer Arbeitstechniken bei Injektionen, Punk- PSA soll vor Verlassen des Behandlungszimmers oder der Be- handlungseinheit abgelegt und geeignet entsorgt/gewaschen Nadeln, Kanülen und Spritzen sind sterile Einmalprodukte; Ent-werden. sorgung wie üblich gemäß LAGA-Merkblatt (s. Empfehlungen PSA zum Schutz der Augen-, bzw. der Nasen- und Mund- der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionspräven- schleimhaut wird bei Maßnahmen getragen, bei denen mit dem Verspritzen von Blut, Sekreten oder Exkreten zu rechnen ist. Die Wann immer möglich, Eindosis-Behältnisse für parenteral ver- Auswahl von Mund-Nasen-Schutz (bzw. geeignetem Atem- schutz), Schutzbrille, Visier oder Kombinationen davon erfolgt je nach dem zu erwartenden Risiko. Robert Koch-Institut 449
1. Die Anmeldung eines Patienten mit Zeichen einer Influ- – Flussdiagramm als Hilfe für die Planung des stationä- enza (z. B. Fieber, Husten, Rhinorrhoe, Glieder-/Kopf- ren Managements von Influenza-Verdachtsfällen bei ge- schmerzen) sollte, zur Patientenführung innerhalb der Praxis im Sinne einer Distanzierung, möglichst telefo-nisch erfolgen. Anderenfalls sollte durch Informationen – Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zu Präven-am Praxiseingang eine der Distanzierung der Patienten tions- und Kontrollmaßnahmen bei Bewohnern mit Ver- förderliche Information gegeben werden. dacht auf bzw. nachgewiesener Influenza in Heimen 2. Ein separater Wartebereich für symptomatische Patien- Meldepflicht (Neue Influenza A/H1N1)
ten ist hilfreich. Durch gute Bestellpraxis lässt sich die Die namentliche Meldung durch den feststellenden Arzt Patientendichte ggf. reduzieren (Distanz möglichst bzw. anderer zur Meldung verpflichteten Personen hat un-> 1 Meter). Die Bereitstellung von Papiertüchern, einem verzüglich nach Feststellung des Krankheitsverdachts, der Abwurf und Möglichkeiten zur Händehygiene fördert Erkrankung und des Todes eines Menschen an Neuer In-die Einhaltung der Hustenetikette.
fluenza zu erfolgen (Verordnung über die Meldepflicht bei Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nord- 3. Beim Konsultationsgespräch kann auf die Einhaltung amerika aufgetretene neue Virus („Schweine-Grippe“) her- einer Distanz von mindestens 1 Meter geachtet werden.
vorgerufen wird“ (vom 30. April 2009) i.V.m. §§ 6 Abs. 1 4. Die körperliche Untersuchung (sowie z. B. die Blutent- Satz 1 Nr. 1 und 15 Abs. 1 IfSG). Die Meldung erfolgt an das nahme) erfordert einen geeigneten Atemschutz und die für den Wohnort oder den momentanen Aufenthaltsort des Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen) Patienten/der Patientin zuständige Gesundheitsamt. Die auf der RKI-Homepage veröffentlichten „Hinweise für Ärz- 5. Besondere Aufmerksamkeit gilt der Entnahme eines Ra- te zur Feststellung und Meldung des Krankheitsverdachts, chenabstrichs/Nasenabstrichs zur Diagnostik. Hier der Erkrankung sowie des Todes an Neuer InfluenzaA/ kommt dem geeigneten Atemschutz besondere Bedeu- H1N1“ (http://www.rki.de/cln_162/nn_200120/DE/Con- tent/ InfAZ/I/Influenza/IPV/Schweine grippe__Hinweise-Arzt.html) sind zu beachten. Falls weitere für die Feststel- 6. Als Information für den Patienten wird auf die Hinwei- lung eines Verdachts auf Neue Influenza A/H1N1 relevante se in der RKI-Broschüre „Wir gegen Viren“ hingewiesen Tatsachen bekannt werden oder eine Änderung der epide- (Link: www.rki.de > Infektionsschutz > Infektionskrank- miologischen Situation eintritt, erfolgt eine Anpassung der 7. Bei Notwendigkeit zur Einweisung in ein Krankenhaus Für die Meldung stellen die Landesbehörden und Ge- sollte dieses vorab informiert werden. Für den Transport sundheitsämter entsprechende Meldebögen zur Verfügung. sollte der Patient, sofern von ihm toleriert, mit einem Angaben zu Symptomen, Risikofaktoren und Therapie Mund-Nase-Schutz versorgt werden. werden erbeten, sowie mögliche Kontakte zu gefährdeten Gruppen (z. B. Schwangere, chronisch Kranke). Diese An- Eine Intensivierung und Ausweitung dieser Maßnahmen gaben sind wichtig, damit das Gesundheitsamt die betrof-wird stark von der Verbreitung und Schwere der Infekti- fenen Personen beraten können. Ein Musterbogen ist auf der Homepage des Robert Koch-Institutes zu finden (www.
rki.de/influenza).
Je nach Entwicklung der Pandemie müssen daher die
Weiterhin sind dem Gesundheitsamt gemäß § 7 Abs. 1 Maßnahmen ggf. den aktuellen Informationen über den Nr. 24 IfSG der direkte Nachweis von Neue Influenza A/
Verlauf der Erkrankung weiter angepasst werden (s. hier-
zu www.rki.de > Infektionsschutz > Infektionskrankheiten
A–Z > Influenza).

Übermittlung (Neue Influenza A/H1N1)
Im IfSG ist die Übermittlung in §§ 11 Abs. 1 und 12 Abs. 1
IfSG geregelt. Das Gesundheitsamt übermittelt der zustän- Hinsichtlich der Maßnahmen bei stationär betreuten Pa- digen Landesbehörde und diese dem Robert Koch-Institut tienten mit „Neuer Influenza“ wird auf die Informationen unverzüglich unter www.rki.de > Infektionsschutz > Krankenhaushygie-ne > Informationen zu ausgewählten Erregern > Informa- tio nen zu Influenza (Tabelle) verwiesen. 2. die Erkrankung und 3. den Tod eines Menschen an Neuer Influenza, – Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zu Hygiene- maßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf bzw. nach- sofern sie der Falldefinition gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchst. a Robert Koch-Institut
Aviäre Influenza bei Menschen
Zu beachten ist, dass der Begriff „aviäre Influenza“ sowohl enza) als erstes Symptom meist Fieber auf, begleitet oder für Infektionen mit aviären Influenzaviren bei Hausgeflü- gefolgt von respiratorischen Symptomen wie Husten und gel und Wildvögeln als auch für Erkrankungen beim Men- Atemnot. Auch gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, schen verwendet wird. Daher sollte beim Gebrauch des Be- Erbrechen und insbesondere Durchfall sind häufig und ge- griffs „aviäre Influenza“ im Zweifelsfall erwähnt werden, hen den respiratorischen Symptomen nicht selten voraus. ob es sich um eine Erkrankung beim Menschen oder bei Typische Symptome der humanen Influenza-Infektion wie Vögeln handelt.
Hals-, Kopf- und Muskelschmerzen können vorkommen, sind aber nicht regelmäßig ausgeprägt. Im Blutbild findet Influenzavirus-Infektionen bei Vögeln können asympto-
sich häufig eine Leuko-, Lympho- und Thrombozytopenie.
matisch verlaufen oder aber auch mit einer milden Sym-ptomatik verbunden sein. Bei Zuchtgeflügel ist damit in Das Auftreten menschlicher Fälle aviärer Influenza durch der Regel eine verringerte Legeleistung verbunden. Bei den A/H5N1-Viren in Deutschland ist prinzipiell möglich. In- Subtypen H5 und H7 können aus niedrigpathogenen Vari- fektionsquellen könnten Kontakt mit infiziertem Geflügel ant en (low pathogenic avian influenza, LPAI) durch Muta- in einem zoonotisch betroffenen Gebiet im Ausland oder tion hochpathogene Viren (highly pathogenic avian influen- Ausbrüche durch HPAI-Viren müssen der Welttier- Meldepflicht (Aviäre Influenza)
gesundheitsorganisation (OIE, www.oie.int) gemeldet wer- Durch §1 der Verordnung über die Meldepflicht bei Aviärer den, die dann einzuleitenden Maßnahmen umfassen die Influenza beim Menschen (Aviäre-Influenza-Meldepflicht-Definition eines 10-km-Beobachtungsbezirks, Quarantäne, verordnung – AIMPV) vom 11. Mai 2007 (Bundesgesetz-Surveillance und die konsequente Keulung der Geflügelbe- blatt S. 732) wurde die Pflicht zur namentlichen Meldung nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Infektionsschutzgesetzes Seit Ende 2003 wurden Ausbrüche von HPAI des ausgedehnt auf Subtyps A/H5N1 bei Geflügel zunächst nur aus südostasia- tischen Ländern (u. a. Vietnam, Thailand und Indonesien), 2. die Erkrankung sowiedann auch aus Ägypten und aus europäischen Ländern 3. den Tod eines Menschen an aviärer Influenza.
berichtet. Die Eindämmung der aviären Influenza wird als sehr problematisch eingeschätzt. Die Meldung eines Krankheitsverdachts nach Nummer 1 an das Gesundheitsamt hat dabei nur zu erfolgen, wenn Infektionen des Menschen mit aviären Subtypen wie A/
der Verdacht nach dem Stand der Wissenschaft sowohl H5N1, A/H7N7 und A/H7N3 waren bisher insgesamt noch durch das klinische Bild als auch durch einen wahrschein-seltene Ereignisse und Todesfälle fast ausschließlich mit lichen epidemiologischen Zusammenhang begründet ist. dem Subtyp A/H5N1 assoziiert. Von Ende 2003 bis Sep- Die dazu vom Robert Koch-Institut auf der Grundlage von tember 2009 sind in Südostasien und Ägypten (und in § 4 Nr. 1 des Infektionsschutzgesetzes veröffentlichte Emp-
geringem Umfang in der Türkei und in Nigeria) 442 von fehlung ist zu berücksichtigen.
der WHO bestätigte menschliche Erkrankungsfälle aviärer
Influenza durch A/H5N1 aufgetreten (www.who.int/csr/
Diese Arzt-Meldepflicht ergänzt die bereits bestehende La- disease/avian_influenza/en/index.html). Fast zwei Drit-
bor-Meldepflicht für den direkten Nachweis von Influenza- tel dieser Erkrankten verstarben. Dabei hatten die Länder viren (§ 7 Abs. 1 Nr. 24 IfSG).
mit den meisten Ausbrüchen aviärer Influenza bei Vögeln (Indonesien und Vietnam) auch die meisten menschlichen Um klinisch tätigen ÄrztenFälle. Bei über 200 Millionen Stück verendeten oder ge-keulten Geflügels ist das Risiko menschlicher Erkrankun- gen insgesamt als extrem niedrig anzusehen. Bisher durch- geführte serologische Studien sprechen nicht dafür, dass ᭤ das Management,die tatsächliche Anzahl menschlicher Infektionen die offi- ᭤ die Meldung an das Gesundheitsamt, aber auch ziell bestätigte Anzahl wesentlich übersteigt. Bis auf wenige Ausnahmen konnte in allen unter- suchten Fällen ein enger Kontakt der später erkrankten zu erleichtern, hat das Robert Koch-Institut auf der Basis Person zu infiziertem Geflügel bzw. dessen Ausschei- der Angaben der WHO eine Falldefinition, Empfehlungen
dungen festgestellt werden. In einzelnen Fällen fand im zum Management sowie Empfehlungen zur Umsetzung
Rahmen eines engen körper lichen Kontaktes vermutlich der AIMPV (inkl. des Meldeformulars) entwickelt (s. a.
eine Mensch-zu-Mensch-Über tragung statt, anhaltende In-
www.rki.de > Infektionskrankheiten A–Z > Aviäre Influ-
fektketten konnten aber ausgeschlossen werden.
enza > Falldefinition, Management und Meldungen von
Klinisch tritt nach einer Inkubationszeit von etwa 2 humanen Fällen bzw. > Diagnostik und Umgang mit Pro-
bis 5 Tagen (d. h. etwas länger als bei der saisonalen Influ- Robert Koch-Institut 451
Übermittlung (Aviäre Influenza)
Beratung und Spezialdiagnostik
Das Gesundheitsamt übermittelt gemäß § 12 Abs. 1 IfSG ᭤ Nationales Referenzzentrum für Influenza
(Änderung vom 20.07.2007) der zuständigen Landesbe- hörde und diese dem Robert Koch-Institut unverzüglich Abteilung für Infektionskrankheiten/FG 17 Nordufer 20, 13353 BerlinTel.: 030.18 754 – 24 56, – 22 05 3. den Tod eines Menschen an Aviärer Influenza, sofern sie der Falldefinition gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchst. a ᭤ Fachgebiet für respiratorisch übertragbare Krankheiten
Falldefinitionen für Gesundheitsämter
Robert Koch-InstitutLeitung: PD Dr. Walter Haas Die vom RKI für Saisonale Influenza, die Neue Influenza
A/H1N1 und für die Aviäre Influenza verfassten Falldefi-
nitionen für Gesundheitsämter können unter www.rki.de
Ausgewählte Informationsquellen
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Eurosurveillance miologie (Tel.: 030 . 18754 – 33 12, Fax: 030 . 18754 – 35 33), oder an die Redak- tion des Epidemiologischen Bulletins zu richten.
Robert Koch-Institut
Aktuelle Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten
Darmkrankheiten
Campylobacter-
EHEC-Erkrankung
Erkr. durch sonstige
Salmonellose
Shigellose
Enteritis
(außer HUS)
darmpathogene E. coli
40. 1.–40. 1.–40. 40.
1.–40.
1.–40. 40. 1.–40. 1.–40. 40. 1.–40. 1.–40. 40.
1.–40.
1.–40.
2009 2008 2009
2008 2009 2008 2009 2008 2009
1.879 2.120 0 37 27 3 358 252 21 599 968 1 28 28 1.704 1.820 0 20 9 10 273 228 20 753 1.373 0 9 9 1.369 1.483 0 19 12 2 30 31 21 527 628 0 30 19 1.576 1.544 0 6 8 7 164 191 23 681 933 0 5 2 1.794 1.951 1 25 30 2 49 85 27 616 880 0 9 3 Deutschland
1.319 49.026 50.360 23 655
641 161 4.710 5.215
809 24.553 33.986 14 461 387
Virushepatitis
Hepatitis A
Hepatitis B + Hepatitis
40. 1.–40. 1.–40. 40. 1.–40. 1.–40. 40. 1.–40. 1.–40.
2009 2008 2009 2008 2009 2008
Deutschland
25 743 743 14 587 635
In der wöchentlich veröffentlichten aktuellen Statistik wird auf der Basis des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) aus dem RKI zeitnah zum Auftreten melde-
pflichtiger Infektionskrankheiten berichtet. Drei Spalten enthalten jeweils 1. Meldungen, die in der ausgewiesenen Woche im Gesundheitsamt eingegangen
sind und bis zum 3. Tag vor Erscheinen dieser Ausgabe als klinisch-labordiagnostisch bestätigt (für Masern, CJK, HUS, Tuberkulose und Polio zusätzlich
auch klinisch bestätigt) und als klinisch-epidemiologisch bestätigt dem RKI übermittelt wurden, 2. Kumulativwerte im laufenden Jahr, 3. Kumulativwerte
des entsprechenden Vorjahreszeitraumes
. Die Kumulativwerte ergeben sich aus der Summe übermittelter Fälle aus den ausgewiesenen Meldewochen,
Robert Koch-Institut 453
Aktuelle Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten
Darmkrankheiten
Yersiniose
Norovirus-Erkrankung
Rotavirus-Erkrankung Giardiasis Kryptosporidiose
40. 1.–40. 1.–40.
1.–40. 1.–40. 40.
1.–40. 1.–40. 40. 1.–40. 1.–40. 40. 1.–40. 1.–40.
2009 2008 2009
2009 2008 2009 2008 2009
3 143 172 33 13.333 15.590 25 3.326 4.578 8 393 477 3 46 62 14 354 386 40 18.217 16.831 66 6.947 7.294 22 604 800 5 39 43 6 185 182 30 8.327 9.003 14 2.451 2.600 7 186 235 2 29 26 3 259 316 42 11.554 15.687 30 4.496 5.904 5 152 212 6 141 105 77 32.382 33.697 44 9.273 11.403 14 427 611 8 183 130 3 145 196 20 7.391 8.330 17 2.506 3.365 2 142 188 1 35 13 2 144 189 139 8.376 6.703 11 3.376 4.221 3 71 92 1 24 28 2.880 3.302 681 149.286 165.441 355 56.687 70.471 81
2.932 3.705 36 778 677
Deutschland
Krankheiten
Meningokokken-Erkrankung,
Tuberkulose
40. 1.–40. 1.–40. 40.
1.–40. 1.–40. 40. 1.–40. 1.–40.
2009 2008 2009 2008 2009 2008
0 20 11 0 23 7 1 64 70 Schleswig-Holstein 7 394 352 2 563 905 57
Deutschland
jedoch ergänzt um nachträglich erfolgte Übermittlungen, Korrekturen und Löschungen. – Für das Jahr werden detailliertere statistische Angaben heraus-
gegeben. Ausführliche Erläuterungen zur Entstehung und Interpretation der Daten finden sich im Epidemiologischen Bulletin 18/01 vom 4.5.2001.
+ Dargestellt werden Fälle, die vom Gesundheitsamt nicht als chronisch (Hepatitis B) bzw. nicht als bereits erfasst (Hepatitis C) eingestuft wurden
(s. Epid. Bull. 46/05, S. 422). Zusätzlich werden für Hepatitis C auch labordiagnostisch nachgewiesene Fälle bei nicht erfülltem oder unbekanntem klini-
schen Bild dargestellt (s. Epid. Bull. 11/03).
Robert Koch-Institut
Aktuelle Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten
40. Woche 2009 (Datenstand: 21.10.2009)
Impressum
40. Woche 1.–40. Woche
1.–40. Woche
1.–52. Woche
Herausgeber
Robert Koch-Institut
Krankheit 2009
Nordufer 20, 13353 BerlinTel.: 030 . 18 754 – 0 Redaktion
᭤ Dr. med. Jamela Seedat (v. i. S. d. P.) E-Mail: SeedatJ@rki.de᭤ Dr. med. Ulrich Marcus (Vertretung) ᭤ Redaktionsassistenz: Sylvia Fehrmann; Claudia Paape, Franziska Bading (Vertretung) Tel.: 030 . 18 754 – 24 55, Fax: – 24 59E-Mail: FehrmannS@rki.de Vertrieb und Abonnentenservice
Plusprint Versand Service Thomas Schönhoff
Fax: 030 . 94 87 81 – 50E-Mail: info@pvsberlin.de Das Epidemiologische Bulletin
gewährleistet im Rahmen des infektions epi de -
miologischen Netzwerks einen raschen Infor- ma tionsaustausch zwischen den ver schie de- * Meldepflichtige Erkrankungsfälle insgesamt, bisher kein Fall einer vCJK.
nen Akteuren – den Ärzten in Praxen, Klini ken, Laboratorien, Beratungsstellen und Ein tun gen des öffentlichen Gesundheitsdienstes Neu erfasste Erkrankungen von besonderer Bedeutung
so wie den medi zinischen Fachgesellschaften, Erreger anderer hämorrhagischer Fieber – Chikungunya-Fieber:
Na tio nalen Referenzzentren und den Stätten 1. Bayern, 42 Jahre, weiblich (Infektionsland Indien) der Forschung und Lehre – und dient damit 2. Rheinland-Pfalz, 41 Jahre, weiblich (Infektionsland Malediven) der Optimierung der Prävention. Herausgeber 3. Hessen, 26 Jahre, männlich (Infektionsland Indien) und Redaktion erbitten eine aktive Unterstüt- zung durch die Übermittlung allgemein inter-essierender Mit teilungen, Analysen und Fall- Infektionsgeschehen von besonderer Bedeutung
berichte. Das Einverständnis mit einer redak-tionellen Überarbeitung wird vorausgesetzt.
Zur aktuellen Situation bei ARE/Influenza für die 42. Kalenderwoche 2009
Deutschland: Die Aktivität der ARE ist in der 42. KW im Vergleich zur Vorwoche weiter ange-
Das Epidemiologische Bulletin erscheint in der stiegen, liegt aber bundesweit im Bereich der jahreszeitlich zu erwartenden Werte. In der AGI- Regel wöchentlich (50 Ausgaben pro Jahr). Es Großregion Süden liegen die Werte im Bereich geringfügig erhöhter ARE-Aktivität. Im NRZ kann im Jahresabonnement für einen Unkos- wurden in 10 (21 %) der 47 eingesandten Sentinelproben Influenzaviren nachgewiesen, alle wa- ten beitrag von E 49,– ab Beginn des Kalender- ren Neue Influenzaviren des Subtyps A/H1N1. Die Gesundheitsämter übermittelten insgesamt jahres bezogen werden; bei Bestellung nach 1.623 Virusnachweise, davon waren 1.596 (98 %) Neue Influenza A/H1N1.
Jahresbeginn errechnet sich der Beitrag mit E 4,– je Bezugsmonat. Ohne Kündigung bis Weitere Informationen zur aktuellen Situation bei der Neuen Influenza A (H1N1) unter http://
Ende November verlängert sich das Abonne- www.rki.de/influenza bzw. täglich aktualisierte Informationen, Hinweise und Empfehlungen
unter http://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/IPV__Node.html.
Die aktuelle Ausgabe des Epidemiolo gi schen
International, Ergebnisse der europäischen Influenzasurveillance durch EISN: Sechs Länder
Bulletins kann über die Fax-Abruffunk tion un-
(Belgien, Irland, Malta, Spanien, Schweden und das Vereinigte Königreich) berichteten für die
ter 030 . 18 754 – 22 65 abgerufen wer den. Die 41. Woche über eine für diese Jahreszeit ungewöhnliche Influenza-Aktivität über dem Hinter- Ausgaben ab 1997 stehen im Inter net zur
Verfügung: www.rki.de > In fek tions schutz > Weitere Informationen zur europäischen Situation erhalten Sie auf den Internetseiten des ECDC (European Centre for Disease Control and Prevention) unter http://ecdc.europa.eu.
Informationen zur weltweiten Situation können auf den Internetseiten der WHO aufgerufen werden unter http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html.
Quelle: Influenza-Wochenbericht für die 42. Kalenderwoche 2009 aus dem RKI in Zusammen-
Nachdruck
arbeit mit der AGI und dem NRZ für Influenza am RKI.
mit Quellenangabe gestattet, jedoch nicht zu werblichen Zwecken. Belegexemplar erbeten. An dieser Stelle steht im Rahmen der aktuellen Statistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten Die Weitergabe in elektronischer Form bedarf Raum für kurze Angaben zu bestimmten neu erfassten Erkrankungsfällen oder Ausbrüchen von be- sonderer Bedeutung zur Verfügung („Seuchentelegramm“). Hier wird ggf. über das Auftreten folgen-der Krankheiten berichtet: Botulismus, vCJK, Cholera, Diphtherie, Fleckfieber, Gelbfieber, konnatale ISSN 1430-0265 (Druck)
Röteln, Lepra, Milzbrand, Pest, Poliomyelitis, Rückfallfieber, Tollwut, virusbedingte hämorrhagische ISSN 1430-1172 (Fax)
Fieber. Hier aufgeführte Fälle von vCJK sind im Tabellenteil als Teil der meldepflichtigen Fälle der PVKZ A-14273
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit enthalten.

Source: http://www.kollegium.ch/grippe/docs/RKI-Ratgeber_Infektionskrankheiten.pdf

Exhibit 2a

DOCKET NO.: SA-517 EXHIBIT NO. 2A NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD WASHINGTON, D.C. OPERATIONS / HUMAN PERFORMANCE GROUP CHAIRMAN’S FACTUAL REPORT By: Paul R. Misencik (35 pages) NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD Office of Aviation Safety Washington, D.C. 20594 DCA97MA058 Operations / Human Performance Group Chairman’s Factual Report PAUL R.

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