Microsoft word - mola - gestationel trofoblastsygdom.doc

Odense Universitetshospital
Klinisk vejledning
Gestationel trofoblastsygdom
Gudrun Neumann
1. oktober 2008
Gyldighedsområde Gynækologisk-Obstetrisk Afd. D
Kresten Rubeck Petersen
1. oktober 2011
Ole Mogensen
Pernille Ravn


Formål:
Inddeling: Definition, epidemiologi, cytogenetik og patologi, symptomer, diagnose, behandling, kontrol, gemelli-graviditet og mola, Gestationel trophoblastic Definitioner: Gestationel trofoblastsygdom er et spektrum af neoplastiske tilstande der stammer
• Komplet og partiel hydatidiform mola Fremgangs-
Flowchart til behandling af mola hydatidosa i gynækologisk regi Gestationel trofoblastsygdom
Flowchart til behandling af mola hydatidosa i gynækologisk regi
Måling af HCG-niveau hæmo-globin, trombocytter, koagula-tionsstatus, levertal, væsketal og blodtypebestemmelse. Forsigtig stump curretage af uterinhjørnerne. Forbehandling med henblik på cervical mod-ning (Cytotec/Cervagem) kan anvendes. kontrol i henhold til ploidi. Hvis der ikke er valid ploidibestemmel-se kontrol som for diploide. sufficient ploidi måles S-HCG ugentligt indtil 2 umålelige værdier. Derefter må- 6 på hinanden følgende umålelige værdier og pt afsluttes. Sikker prævention, f.eks. p-piller skal anvendes i kontrolperioden. Ved stagnerende (mindre end 10% fald over to målinger), stigende, eller persisterende HCG længere end 6 måneder har patienter definitorisk Persisterende trofoblast sygdom (PTD). Der bør foretages rtg. thorax og ultralydsscanning, og patienten henvises til on-kologisk behandling. Re-evac fulgt af ugentlige s-hCG målinger kan overvejes ved PTD. Inddeling: Definition, epidemiologi, cytogenetik og patologi, symptomer,
diagnose, behandling, kontrol, gemelli-graviditet og mola, Gestationel
trophoblastic disease (GTD)
Definition: Gestationel trofoblastsygdom er et spektrum af neoplastiske tilstande
• Komplet og partiel hydatidiform mola • Invasiv mola • Gestationel choriokarcinom • Placental trofoblastic tumor Epidemiologi: Incidensen for mola er mellem 0,5 og 1,0 pr 1000 levendefødte (1).
Alder, etnicitet, socioøkonomisk status og tidligere reproduktiv anamnese øger risiko- Ekstremer i kvinders alder er også associeret med øget risiko; kvinder < 15 år og > 40 år. Kvinder > 50 år har en RR på 519 (1,2). Den laveste incidens ses i gruppen 20-29 år. Kvinder med tidligere mola har 10 gange øget risiko for en opleve en ny molagraviditet sammenlignet med kvinder, der aldrig har haft en molagraviditet (1). Cytogenetik og patologi: Den komplette mola er komplet deriveret fra det pater-
nelle genom. Oftest er de diploide 46, XX, med udelukkende androgene kromosomer.
Der sker en reduplikation af en haploid sædcelle i et fertiliseret æg. Fem % af de komplette molaer har et 46 XY androgent genom, hvilket betyder at der er foregået Mekanismen bag eksklusionen af det maternelle pol-legeme fra nucleus i det fertilise- rede æg er ukendt. 46, YY mola er ikke beskrevet, derimod er tetraploide karyotyper Den partielle mola består af både paternelle og maternelle genomer. Oftest drejer det sig om 2 paternelle haploide kromosomsæt, der har befrugtet et æg, hvilket re- sulterer i komplet triploidi. Den hyppigste karyotype er 69 XXY. Alle karyotyper ved partiel mola består af et maternelt haploidt sæt kromosomer og multiple paternelle Der ses mikro- og eller makroskopisk tegn på føtal udvikling eksempelvis i form af Symptomer: Udebleven menstruation, positiv graviditetstest. Vaginal blødning. En
del bliver diagnosticeret som missed abortion, hvilket er forårsaget af måling af S- HCG og tidlig vaginal ultralydsscanning. Derudover ses præeclampsi i 1. trimester. Hyperthyreoidisme, hvilket skyldes at HCG-molekylet bindes til TSH-receptorerene. Akut respiratorisk distress ses ved komplet mole og er forårsaget af trofoblast- emboli. Kan også skyldes overloading og fortyndingsanæmi. Theca lutein-cyster ud- vikles som følge af hyperstimulation af ovarierne pga øget HCG-produktion fra mo- lagraviditeten. Disse patienter er i øget risiko for at udvikle GTD. Trofoblast proliferationen i det komplette mola er større end i den partielle mola, hvilket understreges i klinikken. Risikoen for udvikling af postmolar GTD er øget ved den komplette mola (1,3,4,5).
Partielle og komplette molaer
Partiel Mola
Komplet Mola
Karyotype
Patologi:
Diagnose: Stilles ofte ved rutine ultralydsscanning eller ved mistanke om abortus
Det klassiske billede ved ultralydsscanning er et diffust mønster med vekslende ek- kogenicitet. Dette beskrives som ”snestorm”. S-HCG > 100.000 IU/ml og uterus stør- re end svarende til gestationsalderen. Evacuatet fremtræder makroskopisk med store drueklaselignende blærer (hydrop degeneration). Farve doppler viser hypervaskulæ- re områder i myometriet og endometriet. Den endelige diagnose stilles ved histopa- tologisk undersøgelse. Derudover skal der laves genetiske undersøgelser for molar Behandling:
• Laboratorieundersøgeler: Hos patienter, hvor mola mistænkes inden eva-
cuatio, skal der tages supplerende blodprøver: hæmoglobin, trombocytter, ko- agulationsstatus, levertal og væsketal. HCG-niveau og blodtypebestemmelse. • Evacuatio foretages med dilatation og sug. Der anvendes sug nr. 12. Forsig-
tig stump curretage foretages af uterinhjørnerne. • Igangsættelse med oxytocin eller prostaglandin anbefales ikke pga. øget blodtab og risiko for spredning af malign sygdom, da der er risiko for syste- • Anti-D hos rhesus-negative
• Sikker antikonception i kontrolperioden
Kontrol efter kirurgi: Alle trofoblasttumorer producerer HCG, og der er en nøje
sammenhæng mellem mængden af levende trofoblastceller og S-HCG koncentratio- nen. S-HCG er en idéel tumormarkør, som kun er forhøjet ved graviditet. Derfor fra- rådes graviditet i kontrolperioden. P-piller kan anvendes som antikonception og på- virker ikke S-HCG værdien eller risikoen for at udvikle persisterende trofoblastsyg- • Ugentlig S-HCG måling indtil 2 umålelige værdier og herefter S-HCG
kontrol en gang om måneden i 6 mdr. efter sidste umålelige S-HCG
værdi. Dette gælder den diploide mola eller mola uden ploiditets-
bestemmelse.
• Ugentlig S-HCG måling indtil 3 på hinanden følgende umålelige vær-
dier. Derpå kan patienten afsluttes ved den triploide mola.
• Stiger S-HCG over 2 uger, når en plateauværdi efter 3 uger, stagne-
rer med < 10 % fald over tre målinger, stiger efter < 2 IE /ml mis-
tænkes PTD, da gøres følgende:
• HCG-niveau, hæmoglobin, trombocytter, koagulationsstatus, levertal
og væsketal og reevacuatio.
• Reevacuatio kan overvejes ved mistanke om PTD, men kan ikke an-
befales som standardbehandling pga. lav remissionsrate.
• Hvis forsat stigende S-HCG værdier efter re-evacuatio da henvisning
til onkologisk afdeling
• Røntgen af thorax pga. mistanke om metastaser, MR/CT cerebrum,
CT/MR abd. udføres ikke rutinemæssigt, men kan overvejes.
• I fremtidige graviditeter: Tidlig ultralydsscanning, placenta til histo-
logisk undersøgelse, S-HCG måles 6 uger post partum (1 % risiko for
udvikling af mola).
• Ved tvillinge graviditet med mola og levende foster kan graviditeten
fortsætte med kontrol af S-HCG og UL, hvis der ikke tilkommer ob-
stetriske komplikationer.
• Ved gentagen mola og/eller famililært optrædende mola bør der
henvises til genetisk udredning og rådgivning,
Risikofaktorer for udvikling af persisterende trofoblast sygdom (PTD): Højt
S-HCG niveau, uterus større end gestationsalder, theca-lutein cyster og høj maternel alder. Risikoen for udvikling af persisterende trofoblast disease er ca. 20 % efter komplet mola og mindre end 5 % efter partiel mola. Gestational trophoblastic disease (GTD): Persisterende trofoblastsygdom,
invasiv mola, choriokarcinom og placental trophoblastic tumor. GTD har en
høj behandlingssucces pga. maligniteten er sensitiv overfor kemoterapi samt fordi ri- sikofaktorer for udvikling af sygdommen kan identificeres, og HCG er en god tumor- markør (1,10). GTD involverer ikke kun genetiske fejl i fertiliseringen, men også anormaliteter i decidua og myometrieinvasionen (1). • Persisterende trofoblastsygdom (Post molar GTD): Klinisk diagnose karakteri- seret ved stigende eller stagnerende S-HCG-værdier efter en molagraviditet. • Invasiv mola: ødematøse villi med trofoblast proliferation, der direkte invade- rer myometriet. Som regel vil der ske en spontan resorption efter måneder. Der er dog indikation for kemoterapi (1). • Choriokarcinom er en epithelial malign lidelse med både neoplastiske syncy- tiotrophoblaster og cytotrophoblast med villi. Metastaserer systemisk og ke- moterapi er indiceret, når diagnosen er stillet. Choriokarcinom kan ses efter normal graviditet, extrauterin graviditet eller abort. Diagnosen skal altid over- vejes, hvis en patient har kontinuerlig vaginalblødning efter graviditet eller fødsel. Andre tegn på sygdom kan være bizarre neurologiske symptomer • Placental site trophoblastic tumor er meget sjældne. Der er ingen villi men proliferation af trophoblast celler. Er ikke så følsom overfor kemoterapi. Ope- Referenceliste:
DiSaia, Creasman: Clinical Gynecologic Oncology. Mosby 2007 Gestational Trophoblastic Tumors Treatment. National Cancer Institute, USA Charing Cross Hospital Trophoblast Disease Clinic Guide. Hydatidiform Mole and Choriocarcinoma UK Information and Support Service Molar Pregnancy. Clinical Guideline. Johns Hopkins, Baltimore, USA Nieman I, Petersen LK, Hansen ES, Sunde L. Differences in Current Clinical Features of Diploid and Triploid Hydatidiform Mole. BJOG 2007: 114; 1273-77 Nieman I, Sunde L, Petersen LK. Evaluation of the Risk of Persistent Trophoblastic Disease Disease after Twin Pregnancy with Diploid Hydatidiform Mole and Coexisting Normal Fetus. Am J Obstet Gynecol 2007: 197; 45.e1- Wolfberg AJ, Feltmate C, Goldstein DP, Berkowitz RS, Lieberman E. Low Risk of Relapse After Achieving Undetectable hCG Levels in Women with Complete Molar Pregnancy. Obstet Gynecol 2004: 104; 551-4 Ngan S, Seckl J: Gestational Trophoblastic Neoplasia Management: An Update. Schüz J, Martinussen N, Lightfoot T, Roman E, Winther JF. Molar Pregnancy and Childhood Cancer: A Population-Based Linkage Study from Denmark. Br J

Source: http://www.interreg4a.de/dwn67373.pdf