Guðbjörg Pálsdóttir, gpsara@landspitali.is
LyKILLINN AÐ ÁRANGURSRÍKRI MEÐFERÐ FóTASÁRA
„Hvað er best að setja á fótasár?“ Þetta er spurning sem algengt er að menn velti
fyrir sér í glímunni við langvinn fótasár. Vissulega þarf að vanda vel til umbúða á
fótasár. Það er hins vegar breytilegt hvað hentar best hverju sinni og margt fleira
en umbúðir sem ber að hafa í huga við meðferð sjúklinga með fótasár.
Fótasár er sjúkdómsástand sem fyrst og dóttir, 2010). Bláæðar ganglima flytja fremst hrjáir aldraða einstaklinga en þó blóð frá fótum upp að hjarta og lungum. eru fótasár líka þekkt meðal yngra fólks. Vöðvasamdráttur í ganglimum pumpar Fótasár hafa umtalsverð áhrif á daglegt líf blóðinu upp í móti en bláæðalokurnar einstaklinga og þau eru langvinnt ástand hindra bakflæði blóðsins. Ef lokurnar sem varir mánuðum og jafnvel árum virka ekki nægilega vel sígur blóð til saman. Batinn er hægur og sárin koma baka vegna þyngdaraflsins. Við það aftur og aftur.
eykst þrýstingur í bláæðum ganglima þar til æðaveggir gefa eftir og bjúgur
Í meðferð fótasára er mikilvægt að greina myndast. Þetta ástand getur á endanum undirliggjandi orsök og meðhöndla hana. leitt til þess að húðin brestur og sár
orsakir fótasára eru oftast tengdar myndast. Bjúgsöfnun er einkennandi
veikleikum eða sjúkdómum í æðakerfi fyrir bláæðasár og getur verið til staðar
fótleggja en aðrir sjúkdómar eða kvil ar jafnvel á grönnum fótleggjum. Einnig geta líka verið orsakavaldur. Þar að auki sjást oft breytingar í húð, svo sem eru margir þættir sem hafa áhrif á það brúnleitir flekkir, exem, æðaslit og litlar hvernig og hvort sárin gróa.
hvítar skel ur. Sárin sjálf eru oftast grunn, óregluleg í laginu og vessandi.
Í þessari grein er leitast við að draga fram Sárin eru staðsett uppi á leggnum mil i helstu þætti varðandi greiningu, mat og ökkla og hnés (sjá mynd). Fótapúlsar meðferð langvinnra fótasára og kynna eru þreifanlegir nema ef bjúgur er nýlegar leiðbeiningar frá Sáramiðstöð mikil . Í hugum margra tengjast verkir Landspítala sem ætlaðar eru sem í fótasárum eingöngu slagæðasárum. leiðarlykil við meðferð sjúklinga með Rannsóknir sýna hins vegar að 65% langvinn fótasár (sjá töflur 1–3).
einstaklinga með bláæðasár eru með verki tengda sárunum (Hofman, 1997).
Til fótasára teljast sár á fótum og fótleggjum. Flest fótasár má rekja til veikleika eða sjúkdóma í æðakerfi ganglima. Þó ber að hafa í huga að orsakir geta verið af öðrum toga. Bláæðasár eru tengd veikleikum í bláæðum ganglima og eru langalgengust fótasára eða 40–80% af öl um fótasárum. Á Íslandi eru bláæðasár talin ríflega Bláæðasár. Al ar myndir eru birtar með leyfi
þriðjungur al ra fótasára (Guðbjörg Páls
sjúklinga, myndirnar tók Guðbjörg Pálsdóttir.
Tímarit hjúkrunarfræ›inga – 3. tbl. 86. árg. 2010
í fótum einstaklinga með sykursýki valda skertri skyntilfinningu. Þær valda einnig minnkaðri svitaframleiðslu með þurrki og mikil i siggmyndun á álagssvæðum fóta. Taugaskemmdirnar valda einnig vöðvarýrnun og aflögun fóta. Sykursýkisárin myndast á fætinum sjálfum; tám, hælum og iljum, oft vegna þrýstings eða núnings af skóm sem passa il a eða vegna þess að þurr húðin springur. Skert skyntilfinningin veldur því
að sjúklingur finnur það ekki og verður Pyoderma gangrenosum (ákomudrep). stundum ekki var við sárið fyrr en hann
Slagæðasár eiga rætur sínar að rekja sér það með augunum. Sýkingarhætta er á fótum. Þrýstingssár eru staðbundin
til slagæðakölkunar með blóðþurrð í mikil í sykursýkisárum. Einkennandi fyrir vefjaskemmd í húð eða undirliggjandi vef
ganglimum sem getur leitt til niðurbrots útlit sykursýkisára er kringlótt lögun þar sem orsakast af þrýstingi, núningi og eða
í vef. Slagæðasárin eru vel afmörkuð sem sárabotninn er rauður eða hvítur og togi (European Pressure Ulcer Advisory
og djúp. oft er drep í hvítum eða oft er þykkur siggkantur í kringum sárin. Panel, 2008). Þrýstingssár myndast
svörtum sárabotninum (sjá mynd). Sárin Sárin eru oft það djúp að þau ná að beini oftast yfir útstæðum beinum eins og til
myndast helst yfir útstæðum beinum á (sjá mynd).
fætinum, oft vegna minni háttar áverka
slagæðaflæði eru sérstaklega útsettir fyrir
svo sem núnings, þrýstings eða höggs. Langvinn fótasár geta verið af öðrum toga myndun þrýstingssára á fótum.
Húðin í kringum slagæðasár er gjarnan en fyrr greinir. Þó að flest fótasár séu
strekkt, hárlaus og glansandi. Bjúgur tengd æðakerfi fóta þá eru um 5–15% Greining og mat
getur safnast á fótlegg ef fótur er látinn fótasára tengd öðrum undirliggjandi
hanga. Fótur er föl eitur vegna skerts orsökum.
Grundval aratriði í meðferð langvinnra
blóðflæðis en húðin verður rauðfjólublá
ef fótur er látinn hanga. Miklir verkir fylgja Ónæmissjúkdómar eru þekktir fyrir orsök. Meðferð fótasára er því breytileg
slagæðasárum, oft er um að ræða verki að geta valdið langvinnum fótasárum eftir orsök og ástandi sársins. Hafa ber
í tám, hælum eða rist, einkum á nóttunni (immúnólógísk sár). Dæmi um slíkt eru í huga að þó ein orsök sé ráðandi, til
pyoderma gangrenosum (ákomu drep, dæmis veikleikar í bláæðakerfinu, getur sjá mynd), sár vegna æðabólgu og sjúklingur verið með slagæðakölkun eða
Sykursýkisár eru fylgikvil i sykursýki iktsýki. Þessi sár tengjast kerfis lægum annað sem samverkandi þátt. Einnig eru
sem er vaxandi heilbrigðisvandamál. sjúkdómum sem þarfnast ónæmis aðrir þættir sem hafa áhrif á sáragræðslu.
Sárin flokkast í taugakvil asár (neuro bælandi lyfja auk staðbundinnar með Þetta eru þættir sem tengjast sjúklingnum,
patísk sár) og taugakvil asár með ferðar. Immúnólógísku sárin geta verið til dæmis sjúkdómar, næringarástand
sár). á fæti eða fótlegg. Sárin eru yfirleitt o.fl. Þetta geta einnig verið þættir tengdir
Taugakvil asárin koma vegna varanlegra vel afmörkuð, það er drep í sárinu og sárinu sjálfu, til dæmis, hvernig umbúðir
skyntaugaskemmda í fótum sem oft einkennandi er sterkrauður eða fjólublár eru notaðar. Þá getur þekking og færni
fylgja sykursýki án þess að æðaskemmdir litur í sárkantinum (Falanga, 2007). Fóta heilbrigðisstarfsfólks haft mikið að segja
séu til staðar. Í taugakvil asárum með sár, sem fylgja bólgu sjúkdómum, eru sem og umhverfi sjúklings, til dæmis þau
blóðþurrð eru skyntaugaskemmdir og sérstaklega við kvæm og sársaukaful .
úrræði sem heilbrigðiskerfið hefur upp á
slagæðakölkun með skertu blóðflæði
að bjóða (Vowden, Apelqvist & Moffatt,
samverkandi þættir. Mikilvægt er að Il kynja frumuvöxtur getur verið orsök 2008). Í seinni tíð hefur æ ríkari áhersla
greina þarna á mil i. Taugaskemmdir sáramyndunar en getur einnig verið verið lögð á mikilvægi þverfaglegrar
afleiðing langvinnra sára. Einkennandi teymisvinnu við greiningu og meðferð fyrir il kynja frumuvöxt í sárum eru hrjúfur fótasára. og útbungandi sárabeður og/eða óeðlileg þykknun í sárbarminum. Einnig ætti Greining á orsök sára á að vera í höndum skyndileg versnun eða stækkun á sári að heilbrigðisstarfsmanna sem hafa til þess vekja grunsemdir um il kynja frumuvöxt þekkingu og þjálfun. Í einstökum tilfel um í langvinnum fótasárum (Baldursson, er meðferð og eftirfylgni einnig best 2007).
komin í höndum sérfræðinga. Áhersla er lögð á eftirfarandi þætti við greiningu
Þrýstingssár eru yfirleitt ekki talin til og mat á fótasárum (RCN, 2006; RNAo, fótasára en geta vissulega myndast 2004).
Tímarit hjúkrunarfræ›inga – 3. tbl. 86. árg. 2010
Tafla 1. Greining og mat.
oft miklir verkir í tám, rist og Ekki í tengslum við sárið, oft
Tafla 2. Meðferð og bakgrunnur fótasára.
Vessadrægar umbúðir, ekki loftþéttar umbúðir.
Ef S.aureus eða hemólýtískir er blautt/mjúkt. Blönduð
Ef S. aureus eða hemólýtískir
Tímarit hjúkrunarfræ›inga – 3. tbl. 86. árg. 2010
Tafla 3. Meðferð og ástand sára.
Fjarlægja drep með hníf eða skærum.
Þvo með kranavatni og e.t.v. mildri sápu (ilmefnalausri og
pH 4,5 – 5,5). Gel og/ eða lokaðar loftþéttar umbúðir ef mýkja á upp dauða vefinn.
Þvo með kranavatni og e.t.v. mildri sápu (ilmefnalausri og
Aðrar umbúðir sem hindra bakteríuvöxt.
Þvo með kranavatni og e.t.v. mildri sápu (ilmefnalausri og
Nota vel vessadrægar umbúðir t.d. svampa, þörunga eða
trefjar. Vernda heila húð með sinkáburði eða filmu (Cavilon).
Þvo með kranavatni, sápa óþörf.
Halda sári röku með viðeigandi umbúðum, t.d. svömpum.
Íhuga húðflutning ef um stórt sár er að ræða.
Heimild tafla 13: Sáramiðstöð Landspítala, leiðbeiningar um langvinn fótasár. Meðferð bláæðasára snýst fyrst og fremst til frekari greiningar með það í huga
um að losa og koma í veg fyrir bjúgsöfnun að bæta blóðflæði með æðaaðgerð.
1. Hjarta og æðasjúkdóma, sykursýki og í fótleggjum með þrýstingsumbúðum Þegar blóðflæði er skert eru skilyrði til
en þær flýta sárgræðslu bláæðasára sáragræðslu skert. Sárameðferðin snýst
2. Lyfjanotkun, svo sem bólgueyðandi lyf (o´Meara, Cul um & Nelson, 2009). þá um að vernda sárið fyrir hvers kyns 3. Fyrri sár
Þrýstingsumbúðir eru lagðar með því hnjaski svo sem núningi eða þrýstingi.
að vefja teygjubindum um fótlegg á Gæta þarf að því að búa um sárið þannig sérstakan hátt. Mælt er með því að að umbúðir þrengi ekki að eða festist nota stuttstrekkjanleg bindi (teygjubindi ofan í sárinu. Sárinu á að halda þurru til
sem teygjast ekki meira en 90% af að draga úr hættu á sýkingu, því má ekki
lengd sinni). Áður en teygjubindin nota loftþéttar umbúðir. Ekki er heldur
eru lögð er bólstrað með gifsbómul . mælt með þrýstingsumbúðum.
3. Þreifa púlsa í a. dorsalis pedis og a. Meðferð
krefst þess að slagæðaflæði sé óskert Meðferð sykursýkisára er flókin og krefst
4. Mæla ökklahandleggsþrýstingshlutfall (ABPI ≥ 0,8) og því þarf að mæla ökkla aðkomu margra sérfræðigreina. Þeim ætti
(ABPI) með hjálp Doppler til að meta handleggsþrýstingshlutfal áður en al taf að vísa á sáramiðstöð. Gera á slagæðaflæði til fóta
meðferð hefst. Búið er um sárið með ráð fyrir að sjúklingur með sykursýkisár
rakadrægum umbúðum sem þó tryggja sé með skert slagæðaflæði þar til búið
6. Mæla blóðsykur ef ekki er saga um rakan sárabeð og ekki festast ofan í er að útiloka það með rannsóknum. Í
sárinu. Mælt er með því að skola sárið meðferð sykursýkisára er nauðsynlegt að
7. Ekki er mælt með rútínubundnum volgu kranavatni við hver umbúðaskipti aflétta þrýstingi af sárinu með því að
sýkla ræktunum úr langvinnum sárum, og nota jafnvel milda fljótandi sápu á leiðrétta skóbúnað. Sjúklingur getur þurft sýklaræktanir eru einungis teknar ef fyrstu stigum sársins. Bláæðasár eru meðferðarskó með sérsniðnu innleggi klínísk merki eru um sýkingu
yfirleitt mikið vessandi í upphafi meðferðar eða sérsmíðaða skó. Einkennandi fyrir og þarfnast umbúðaskipta í samræmi við sykursýkisár er þykkur siggkantur sem það. Þegar meðhöndlun á orsök vessans veldur þrýstingi og hindrar blóðflæði að
hefur borið árangur er að jafnaði nóg að sárinu. Einnig er hætta á að siggkanturinn
Þegar greining á orsök fótasárs er staðfest skipta um umbúðir vikulega.
vaxi yfir op sársins með þeim afleiðingum
beinist meðferðin að undirliggjandi orsök
að graftarpol ar myndast ofan í því. Til
auk þess að stuðla að sem hagstæðustu Meðferð slagæðasára. Ef grunur leikur á að hindra að slíkt gerist þarf að fjarlægja aðstæðum í sárinu með staðbundinni skertu slagæðaflæði á að vísa sjúklingi siggkantinn jafnt og þétt. Það er gert með meðferð.
á sáramiðstöð eða til æðaskurðlæknis því að tálga siggið með skurðhníf. Al s
Tímarit hjúkrunarfræ›inga – 3. tbl. 86. árg. 2010
ekki er mælt með því að nota fótarasp græðsluferli og eru ertandi fyrir heila húð sáramiðstöðvarinnar er greining og ráðgjöf á fætur sykursjúkra. Umbúðir eiga (Schultz o.fl., 2003). Það er því mikilvægt til þeirra sem annast sjúklinga með sár, að vera rakadrægar og ekki er mælt að tempra rakastig þannig að sárið sé auk þess að vísa viðeigandi tilfel um til með loftþéttum umbúðum svo sem rakt án þess að vera baðað sáravessa. sérhæfðrar meðferðar innan spítalans. hýdrókol óidplötum. Sykursýkisár eru oft Nútímaumbúðir eru hannaðar með þetta opin inn að beini og eru viðkvæm fyrir í huga. Umbúðir eiga að halda sári röku Heimildirsýkingu. Því er nauðsynlegt að íhuga en draga í sig umframvessa. Þær eiga að Baldursson, B.T. (2007). Malignancy, includ
ing surgical treatment. Í M. J. Morison, C. J.
lyfjagjöf með breiðvirkum sýklalyfjum. geta leyst upp dauðan vef og eiga ekki að
Moffatt, og P. J. Franks. (ritstj.), Leg ulcers.
Einnig er vel við hæfi að nota umbúðir sem festast ofan í sárinu því að það særir nýjan
A problem-based learning approach. (bls.
hefta bakteríuvöxt svo sem silfurumbúðir. vef og veldur sársauka. Margar þeirra eru
Sökum þess hve hratt sýking getur breiðst hálfgegndræpar sem þýðir að þær eru
(EPUAP). (2008). Pressure Ulcer Classification
út er mælt með því að skipt sé um vökva og bakteríuheldar en hleypa út
(PUCLAS2). Sótt 5. nóvember 2008 á http://
umbúðir 2–4 sinnum í viku eftir þörfum.
raka með útgufun. Nútímasáraumbúðir
Falanga, V. (2007). Inflammatory ulcers. Í Morison,
eru gerðar með það í huga að viðhalda
M. J., Moffatt, C., J. and Franks, P. J. (rit
Önnur fótasár. Fótasár af völdum ákjósanlegum aðstæðum í sárinu í al t að
stj.), Leg ulcers. A problem-based learning
ónæmissjúkdóma og þegar il kynja viku í senn.
approach. (pp. 339356). London: Mosby Elsevier.
frumuvöxtur er í sári krefjast sérhæfðrar
Fernandez, R. and Griffith, R. (2008). Water
meðferðar og ætti að vísa á sáramiðstöð Nútímasáraumbúðir eru ýmist framleiddar
for wound cleansing. Cochrane Database
eða til sérfræðings í húð og eða úr gerviefnum, til dæmis svampar og
of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD003861. Sótt 2. nóvember 2008 á https://
ónæmislækningum. Þrýstingssár á filmur, eða úr náttúrulegum trefjum.
fótum tengjast oft skertu slagæðaflæði Meðal þeirra umbúða, sem fal a í flokk
articles/CD003861/,DanaInfo=www.mrw.
og þarfnast meðferðar í samræmi við nútímaumbúða, eru svampar, sáragel,
interscience.wiley.com+pdf_fs.html. DoI:
það. Einnig er nauðsynlegt að viðhafa trefjar, þörungar, filmur, hýdrókol óidar
Guðbjörg Pálsdóttir (2010). Chronic leg ulcers
(kökur) og mil ilög af ýmsum gerðum.
among the Icelandic population. EWMA
Þær eru hannaðar fyrir sár í mismunandi
Staðbundin meðferð fótasára eða ástandi og því þarf að velja umbúðir Hofman, D., Ryan, T.J., Arnold, F., Cherry, G.W.,
Lindholm, C., Bjellerup, M. og Glynn, C.
undirbúningur sárabeðs fyrir græðslu eftir eiginleika þeirra eftir því sem hentar
(1997). Pain in venous leg ulcer. Journal of
beinist einkum að þremur þáttum; hverju sinni. Nútímaumbúðir leiðrétta
hreinsa burt óæskilegan vef úr sári, ekki undirliggjandi orsök sára en þær o’Meara, S., Cullum, N. A. and Nelson, E. A.
(2009). Compression for venous leg ulcers.
hemja bakteríuvöxt og tempra raka. Til eru nauðsynlegt hjálpartæki í meðferð
Cochrane Database of Systematic Reviews,
að sár grói þarf að hreinsa burt dauðan langvinnra fótasára.
Issue 1. Art. No.: CD000265. Sótt 19. febrúar
og óæskilegan vef. Fljótlegast er að
2009 á https://uhvpn.herts.ac.uk/cochrane/clsysrev/articles/CD000265/,DanaInfo=www.
fjarlægja drep með hníf eða skærum. Lokaorð
Einnig eru sáragel og eða loftþéttar
fs.html. DoI: 10.1002/14651858.CD000265.
umbúðir hentugar til að mýkja upp og Eins og fram hefur komið eru fótasár
Registered Nurses Association of ontario
leysa upp dauðan vef. Þegar blóðflæði er margbreytileg. Rannsóknir hafa sýnt
(RNAo) (2005). Nursing best practice guide-
að rétt greining og rétt meðferð sára
line: assessment and management of foot
eykur lífsgæði, flýtir græðslu og getur
ulcers for people with diabetes. Sótt 23.
Allt bendir til að kranavatn sé jafngott
október 2008 á http://www.rnao.org/Page.
þar með dregið úr kostnaði. Í grein sem
eða betra en sterilt saltvatn við skolun þessari er engan veginn hægt að gera Registered Nurses Association of ontario (RNAo) sára (Fernandez & Griffith, 2008). Þó er þessum málaflokki tæmandi skil. Hér hafa
(2004). Nursing Best Practice Guideline:
mælt með sterilu saltvatni ef sár ná inn verið dregin fram lykilatriði í greiningu og
Assessment and Management of Venous Leg Ulcers. Sótt 5. ágúst 2008 á http://www.rnao.
í dýpri vefjalög, til dæmis við meðferð meðferð fótasára. Tilgangur greinarinnar
org/Page.asp?PageID=924&ContentID=722.
sykursýkisára. Jákvæð sýklaræktun þýðir er að kynna leiðbeiningarnar sem hér Royal College of Nursing (RCN) (2006). Clinical ekki endilega að sár sé sýkt. Þess vegna er vísað í og eru nú aðgengilegar á
practice guidelines: The nursing manage-ment of patients with venous leg ulcers.
er einungis mælt með sýklaræktun ef heimasíðu Samtaka um sárameðferð á
Recommendations. Sótt 5. ágúst 2008 á
klínísk merki um sýkingu eru til staðar. Góð Íslandi, www.sumsis.org, og á heimasíðu
http://www.rcn.org.uk/development/practice/
sárahreinsun dregur úr hættu á sýkingu.
Landspítalans. Nauðsynlegt er að greining
clinicalguidelines/venous_leg_ulcers.
Schultz, G.S., Sibbald, R.G., Falanga, V., Ayello,
E.A., Dowsett, C., Harding, K. o. fl. (2003).
Rannsóknir sýna að sár gróa best og hafa til þess þekkingu og færni. Flest
hraðast við rakar aðstæður, um það er ekki fótasár er hægt að meðhöndla utan
approach to wound management. Wound Repair and Regeneration, 11, S1–28.
lengur deilt. Þegar notaðar eru umbúðir, sjúkrahúsa, á heilsugæslustöðvum, Vowden, P., Apelqvist, J., og Moffatt, C. (2008).
sem halda sári röku, er þekjun hraðari en heimahjúkrun eða hjúkrunar og vist
í sárum sem fá að lofta og mynda skorpu heimilum, önnur þurfa sérhæfða með
(Winter, 1962). Síðari tíma rannsóknir hafa
Position Document: Hard-to-heal wounds: a
ferð. Með tilkomu þverfaglegrar sáramið
holistic approach. London: MEP Ltd.
hins vegar sýnt að í sáravessa langvinnra stöðvar á Landspítala er greið leið að Winter, G.D. (1962). Formation of the scab and sára eru ensím sem hindra eðlilegt sérhæfðri þekkingu en meginmarkmið
the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature, 193, 293–294.
Tímarit hjúkrunarfræ›inga – 3. tbl. 86. árg. 2010
IIMPROVED METABOLIC CONTROL IN PATIENTS WITH TYPE 1 AND TYPE 2 DIABETES FOLLOWING THE INITIATION/SWITCHING TO INSULIN GLARGINE (LANTUS®) IN CLINICAL PRACTICE STEPHAN A SCHREIBER AND ANIKA RUßMANN ABSTRACT Effective treatment of diabetes requires the optimization of insulin therapy and the education of patients on diabetes self-management. In this open-label, 9-month, single-center study
Exhibit 99.5 Modification of the Presentation of LossesThis report is for informational purposes only. It should be read in conjunction with documents filed by The Chubb Corporation with the Securities and Exchange Commission, including the most recent Annual Report on Form 10-K and Quarterly Reports on Form 10-Q. THE CHUBB CORPORATION Beginning in the third quarter of 2008, the “net