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QUESTIONNAIRE D’EVALUATION NUTRITIONNELLE
……………………………………………………………. Date : ……/……/…….
Date de naissance : ………………………………. Sexe : ……………….
Veuillez indiquer ci-dessous 5 soucis majeurs de santé par ordre d’importance : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 2. . …………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………………………………………………………………………. Lisez les questions suivantes et indiquez le numéro qui convient : 1 = consomme ou utilise 2 à 3 fois par mois 0 (ou laisser blanc) = ne consomme ou n’utilise pas 2 = consomme ou utilise hebdomadairement 3 = consomme ou utilise quotidiennement STYLE DE VIE
22. Nombre de fois que vous faites de l’exercice par semaine (1 = une fois, 2 = 2 à 4 fois par semaine, 3 = 5 fois par semaine). 23. Ai changé de job (3 = dans les deux derniers mois, 2 = dans les 6 derniers mois, 1 = dans les 12 derniers mois) 24. Divorcé (3 = dans les 6 derniers mois, 2 = au courant de l’an dernier, 1 = dans les 2 dernières années) 25. Travaille plus de 60 heures par semaine (3 = toujours, 2 = habituellement, 1 = occasionnellement, 0 = jamais). MEDICATIONS
Indiquez d’un signe ou entourez tout médicament que vous prenez actuellement ou que vous avez pris au courant du dernier mois.
Autres médications et dosages (si connus) : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… PARTIE II
Lisez les questions suivantes et ajoutez le chiffre qui convient : 0 (ou laisser blanc) = non ou n’ai pas le symptôme 1 = oui, et c’est un symptôme mineur ou léger ou arrive rarement (1 fois par mois ou moins) 2= c’est un symptôme modéré ou arrive occasionnellement (chaque semaine) 3 = c’est un symptôme grave ou arrive fréquemment (quotidiennement) SECTION 1
51. Renvois ou gaz dans l’heure après un repas 60. Sautez-vous facilement le petit déjeuner ? 61. Vous sentez-vous mieux si vous ne mangez pas ? 54. Etes-vous végétaliens (pas de produits laitiers, viande, poisson, 63. Les ongles se fendillent, s’écaillent ou cassent 58. Dérangement de l’estomac lors de prise de vitamines 68. Selles noires ou avec traces de sang 59. Sensation d’excès après les repas 69. Nourriture non digérée dans les selles SECTION 2 –
84. Nombre de boissons alcoolisées par semaine (0 = <3/sem ; 1 = 71. Estomac dérangé par une alimentation grasse <7/sem ; 2 < 14/sem ; 3 = > 14/sem) 85. Alcoolisme guéri (1 = oui ; 0 = non ) 86. Gueule de bois après avoir bu de l’alcool 74. Mal de mer, voiture, avion, transports 87. Antécédent d’abus de drogue ou d’alcool 75. Nausées matinales (1= oui ; 0 = non) 76. Selles légèrement colorées de couleur glaise 89. Longue utilisation de médicaments (1=oui ; 0= non) 90. Sensibilité aux produits chimiques (parfum, solvants de nettoyage, insecticides, échappements de gaz, etc …) 91. Sensibilité à la fumée de cigarette 92. Exposition aux émanations de diesel 81. Goût amer en bouche, surtout après repas 93. Douleur côté droit sous la cage thoracique 83. Rapidement ivre avec absorption d’alcool 95. Consommation d’Aspartame (Nutrasweet) 96. Dérangé par la prise d’Aspartame(Nutrasweet) SECTION 3 –
107. Maladie de Crohn (1 = oui ; 0 = non) 99. Ballonnement abdominal 1ou2h après repas 100. Certains aliments rendent fatigué ou ballonné (1 oui ; 0 = non) 110. Aliments dont vous ne pouvez vous passer (1 = oui ; 0 = non) 112. Rêves impressionnants ou cauchemars 104. Congestion des sinus, « tête lourde » 113. Utilisation de médicaments antidouleur 106. Alternance de constipation et diarrhée SECTION 4 –
Moins d’un mouvement d’intestin par jour Les selles ont des coins ou des bords plats, ou en forme de ruban Malaise dans un endroit chargé de moisissure Prise d’antibiotiques durant (1 = < 1 mois ; 2 = < 3 mois ; 3 = > 3 Mycose circinée, mycose à l’aine, pied d’athlète, mycose aux Gaz intestinaux excessivement malodorants Mauvaise haleine ou odeurs corporelles fortes Manger du sucre, des féculents ou boire de d’alcool augmente les Douleurs en pressant les côtés extérieurs des hanches Crampes dans la région abdominale inférieure Antécédent de parasitose (1 = oui ; 0 = non) SECTION 5 –
135. Antécédent de syndrome de canal carpien (1 = oui ; 0 = non) 136. Antécédent de douleur abdominale inf droit (1 = oui ; 0 = non) 137. Antécédent de fractures de stress 138. Perte osseuse (densité réduite au scan) 139. Etes-vous plus petit qu’avant (1 = oui ; 0 = non) 140. Crampes au mollet, pied ou orteil, au repos 141. Engelures, boutons de fièvre, herpès 143. Rougeurs de peau fréquentes et/ou urticaire 144. Avez-vous eu une hernie discale ? (1 = oui ; 0 = non ) 145. Articulations excessivement souples, désarticulation 146. Articulations qui craquent ou bruyantes Tâches blanches sur les ongles des mains Cicatrisation lente ou écorchures faciles 149. Antécédent d’excroissance osseuse (ostéophyte) SECTION 6
164. L’Aspirine est un anti-douleur efficace (1 = oui ; 0 = non) 165. Forte envie d’aliments gras ou huileux Coups de soleil faciles ou intolérance au soleil 166. Régime pauvre en graisse (passé ou présent ) 167. Maux de tête de tension à la base du crâne Peau sèche qui desquame et/ou pellicules Code : 0 (ou laisser blanc) = non pas de symptôme ; 1 = oui, symptôme mineur ou léger ou rare (1x / par mois ou moins) ;
2= symptôme modéré ou occasionnel (chaque semaine) ;3 = symptôme grave ou fréquent (quotidiennement) SECTION 7 –
172. Réveil après quelques heures de sommeil, difficulté à se Mal de tête si repas sautés ou retardés 174. Mange des desserts ou en-cas sucrés 175. Boulimie ou alimentation non contrôlée Membres de la famille souffrant de diabète (0 = aucun ; 1 = 2 ou 177. Forte envie de café ou sucre dans l’après-midi SECTION 8 –
186. Les muscles deviennent facilement fatigués Peut entendre le cœur battre sur l’oreiller la nuit 187. Malaise, douleur après un exercice modéré Réflexes nerveux d’un membre ou de tout le corps lors de 188. Vulnérabilité aux piqûres d’insectes 189. Perte de tonus musculaire, jambes ou bras lourds 190. Dilatation du cœur, arrêt du cœur 191. Pouls lent / en dessous de 65 (1 = oui ; 0 = non ) Chéilite (crevasses au coin des lèvres) 192. Bourdonnement dans les oreilles / acouphène Peau fragile, facilement irritée, comme en se rasant 193. Engourdissement, picotement ou démangeaison aux extrémités Sensibilité au MSG (glutamate de sodium) La lumière forte la nuit irrite les yeux Saignement de nez ou tendance à hématomes Saignement des gencives spécialement en se brossant les dents SECTION 9
214. Tendance à être une « personne de la nuit » 217. Surexcitation, difficulté à se calmer 231. Fatigue chronique ou somnolence fréquente 219. Mal de tête après exercice physique 220. Agitation et nervosité après absorption de café 234. Asthme, respiration bruyante ou difficulté à respirer 222. Calme extérieurement, agité intérieurement 235. Douleur sur la partie médiane ou intérieure du genou 223. Douleur chronique dans le bas du dos, empiré avec la fatigue 236. Tendance aux entorses de cheville ou périostite tibiale 224. Etourdissement en se levant rapidement 237. Tendance à avoir besoin de porter des lunettes solaires ECTION 10 –
240. Taille supérieure à 198 cm (taille adulte) 246. Taille inférieure à 147 cm (taille adulte) 241. Développement sexuel précoce (avant 10 ans) 249. Gain de poids autour des hanches ou la taille 251. Développement sexuel retardé (après 13 ans) (1 = oui ; 0 = non ) SECTION 11 –
261. Paresse mentale, manque d’initiative 254. Difficulté à prendre du poids, même avec un grand appétit 262. Facilement fatigué, somnolent le jour 255. Nervosité, émotivité, impossibilité à travailler sous pression 263. Sensibilité au froid, mauvaise circulation (mains et pieds froids) 265. Perte de cheveux excessive et/ou cheveux raides 266. Maux de tête le matin disparaissant la journée 259. Intolérance aux températures élevées 267. Perte latérale d’1/3 des sourcils Code : 0 (ou laisser blanc) = non pas de symptôme ; 1 = oui, symptôme mineur ou léger ou rare (1x / par mois ou moins) ;
2= symptôme modéré ou occasionnel (chaque semaine) ;3 = symptôme grave ou fréquent (quotidiennement) SECTION 12 – Hommes uniquement
270. Difficulté à uriner ou uriner goutte à goutte 274. Interruption du jet durant la miction 271. Difficulté à commencer ou arrêter d’uriner 275. Douleur à l’intérieur des jambes ou aux talons 272. Douleur ou brûlure durant la miction 276. Sensation d’évacuation incomplète de l’intestin SECTION 13 – Femmes uniquement
279. Changements d’humeurs associés aux règles (syndrome 289. Rapports sexuels douloureux (dyspareunie) 280. Envie forte de chocolat à la période des règles 281. Poitrine tendue en relation avec le cycle 293. Gain de poids autour des hanches, des cuisses et fesses 294. Excès de pilosité faciale ou corporelle 285. Variation dans les cycles menstruels 296. Sueurs nocturnes (durant la ménopause) SECTION 14 –
298. Conscient d’une respiration pénible ou irrégulière 303. Gonflement des chevilles spécialement en fin de journée 300. Besoin d’oxygène ou bâille fréquemment 301. Besoin d’ouvrir les fenêtres dans une pièce fermée 306. Douleur sourde dans la poitrine ou oppression et/ou radiation 302. A court de souffle lors d’un effort modéré 307. Crampes musculaires lors d’efforts SECTION 15
311. Urines troubles, sanguinolentes, foncées 310. Antécédent de pierres aux reins (1 = oui ; 0 = non ) SECTION 16 –
320. Démangeaisons de la peau / dermatite 316. Infections fréquentes (oreilles, sinus, poumons, peau, vessie, 322. Antécédent d’Epstein bar, Mono, Herpès, zona, fatigue chronique, hépatite, ou autre état viral chronique (1 = oui ; 0 = 318. Jamais malade (3 = pas les 7 dernières années ; 2 = pas les 4 dernières années ; 1 = pas les 2 dernières années) Code : 0 (ou laisser blanc) = non pas de symptôme ; 1 = oui, symptôme mineur ou léger ou rare (1x / par mois ou moins) ;
2= symptôme modéré ou occasionnel (chaque semaine) ;3 = symptôme grave ou fréquent (quotidiennement)

Source: http://www.gudrun-scholler.be/documents/questionnaire-medical2.pdf

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