Aggiornam (17-32)

AGGIORNAMENTI
TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA BRONCHIALE CRONICO
Premessa
3. Obiettivi del trattamento dell’asma a lungo
In questi ultimi anni si sono registrati indiscutibi- li progressi nel trattamento dell’asma bronchiale e I principali obiettivi del trattamento dell’asma ciò grazie ad una ampia e continua diffusione, e con- seguente attuazione, di corrette linee di intervento, – controllare e prevenire l’insorgenza dei sintomi che, in particolare, hanno posto nel giusto rilievo il ruolo centrale della terapia antinfiammatoria preven- – mantenere una normale attività del paziente con tiva. Nonostante ciò il problema “asma” non si può dire risolto, in quanto la prevalenza e la gravità di ta- – prevenire le riacutizzazioni della sintomatologia le patologia sono crescenti, molti pazienti non sonoancora correttamente trattati e sia i ricoveri ospeda-lieri che i decessi per asma tendono ad aumentare. 4. Interventi non farmacologici
Questo articolo non intende entrare nel merito di tutto ciò, nè essere un’ulteriore linea guida al tratta- Un controllo efficace della malattia può essere rag- mento dell’asma, limitandosi a presentare una breve giunto se, accanto ad una corretta prescrizione e at- rassegna sui progressi registrati nella farmacoterapia tuazione della terapia, sono realizzati altri interventi, i più importanti dei quali sono riportati nel Box 1.
1. Definizione di asma
5. Terapia farmacologica
L’asma è una malattia caratterizzata da episodi Le ricerche effettuate in questi ultimi dieci anni ricorrenti di tosse, respiro sibilante, costrizione tora- hanno permesso una maggiore conoscenza della fisio- cica e dispnea che ha come momento patogenetico patologia dell’asma e, in particolare, del ruolo centra- fondamentale uno stato infiammatorio delle vie ae- le che in tale malattia riveste l’infiammazione delle vie ree. Lo stato infiammatorio rende le vie aeree iper- aeree. A partire da ciò è ormai unanimemente ricono- sensibili ad una varietà di stimoli quali allergeni, ir- sciuta l’importanza di controllare lo stato infiamma- ritanti chimici, fumo, aria fredda ed esercizio fisico.
torio all’inizio del processo somministrando glicocor- Se esposte a tali stimoli le vie aeree possono presen- ticoidi per via inalatoria come trattamento elettivo di tare edema, spasmo della muscolatura liscia, aumen- prevenzione, in tal modo contenendo la necessità di ri- to della secrezione di muco, infiltrazione cellulare correre agli agonisti β2-adrenergici a breve durata d’a- specialmente eosinofila, lesione e desquamazione zione (short acting) per ridurre la sintomatologia. Far- epiteliale. La conseguente ostruzione delle vie aeree è reversibile, non completamente in alcuni pazienti, 2-adrenergici a lunga durata d’azione (long-acting), teofilline, antileucotrieni ed altri posso- in modo spontaneo o in seguito a trattamento. Per no essere considerati di seconda linea, da utilizzare quanto riguarda il modello terapeutico nel trattamen- con i glicocorticoidi inalanti per migliorare il control- to dell’asma si rimanda alla Figura 1.
lo dei sintomi e ridurre la variabilità giornaliera.
2. Prevenzione dell’asma
I glicocorticoidi sono i più potenti antinfiammato- È ormai dimostrato che il fattore di rischio più ri- ri disponibili per il trattamento dell’asma (1,2). La levante per lo sviluppo della malattia, specie nei loro efficacia è determinata da molteplici fattori: di- bambini, è l’esposizione al fumo di tabacco, agli al- minuzione della attivazione e del reclutamento delle lergeni (forfore animali, polvere domestica da acari, cellule infiammatorie, riduzione della permeabilità ecc.), agli inquinanti atmosferici e agli irritanti chi- vascolare, riduzione della produzione di muco, po- mici presenti nell’ambiente di lavoro.
tenziamento della risposta ai farmaci β2-adrenergici. ersistente
ersistente
long-acting per via inalatoria preferibil- Moderato-P
e-persistente
v
ie
e-intermittente
icazione
Box 1: Interventi non farmacologici per un controllo efficace dell’asma
a. Controllo ambientale
– valutazione di eventuali meccanismi scatenanti di tipo allergico; – in presenza di un significativo sospetto effettuare test con allergeni;– in caso di una dimostrata origine allergica attuazione di un adeguato controllo ambientale valutando l’opportunità di una immunoterapia.
b. Identificazione di condizioni coesistenti che possono modificare l’andamento clinico
– reflusso gastroesofageo;– sinusite, poliposi nasale;– farmaci (es: acido acetilsalicilico, antinfiammatori non steroidei, betabloccanti compresi quelli per uso c. Educazione del paziente e dei familiari
– spiegazione delle basi fisiopatologiche dell’asma e dei meccanismi con cui agiscono i farmaci illustran- – precoce riconoscimento delle riacutizzazioni della malattia educando i pazienti con asma lieve-modera- to e con frequenti esacerbazioni a monitorizzare la funzione respiratoria con misurazioni giornaliere delpicco di flusso espiratorio (PEF); – insegnamento della tecnica corretta di assunzione dei farmaci per via inalatoria con rivalutazione del- l’esecuzione da parte del paziente ad ogni visita; – automedicazione: sulla base di un programma terapeutico individuale il paziente deve essere in grado di gestire la malattia attraverso la redazione di diari clinici (tipo e frequenza dei sintomi, frequenza dell’u-so di broncodilatatori e valori del PEF); – educazione del paziente a un controllo autonomo delle crisi lievi spiegando quando è necessario richie- In condizioni di normale assorbimento intestinale (efficacia antiasmatica vs effetti avversi sistemici) no- la somministrazione di questi farmaci per via orale e tevolmente favorevole. Le evidenze suggeriscono che parenterale è equivalente (3). Sono utilizzati nella te- l’utilizzo precoce di glicocorticoidi inalatori può pre- rapia cronica dell’asma quando, malgrado un regime venire nel lungo periodo il declino della funzionalità terapeutico ottimale, si osservino frequenti recidive e polmonare conseguente a fibrosi bronchiale causata dall’infiammazione cronica non trattata.
L’utilizzo dei glicocorticoidi sistemici per lunghi periodi porta alla comparsa di numerosi effetti colla- terali che comprendono la soppressione dell’asseipotalamo-ipofisi-surrene, l’insorgenza di osteopo- Il trattamento di un asma persistente con glicocorti- rosi, di cataratta posteriore sottocapsulare, di ipergli- coidi inalatori prevede dosi iniziali relativamente ele- cemia, di glaucoma, di strie cutanee, di necrosi ava- vate per 4-8 settimane (1500 - 2000 mcg/die di beclo- scolare, di ritardi della crescita. L’utilizzo dei glico- metasone dipropionato o dosi equivalenti di altri ste- corticoidi orali è andato rapidamente riducendosi roidi), al fine di pervenire rapidamente ad un controllo con l’introduzione e la dimostrata efficacia dei glico- ottimale della condizione. A ciò si fa seguire una gra- duale riduzione del dosaggio giornaliero fino alla dose I glicocorticoidi inalatori sono considerati attual- più bassa efficace per un determinato paziente, in gra- mente il caposaldo della terapia antiinfiammatoria do di mantenere il controllo raggiunto. In presenza di dell’asma (1,2,5). La distribuzione diretta sulle vie re- asma lieve-moderata la somministrazione giornaliera spiratorie di dosi relativamente basse di glicocorticoi- di dosi di mantenimento di 500 - 1000 mcg di beclo- di topicamente attivi e un elevato grado di inattiva- metasone dipropionato o dosi equivalenti di altri ste- zione al primo passaggio epatico della quota di corti- roidi, quali budesonide, flunisolide, fluticasone, triam- sonico deglutita determinano un indice terapeutico cinolone, è di solito in grado di mantenere gli obiettivi indicati nel documento linee guida GINA(*), quali la re- proprietà simili. Essi sono rapidamente assorbiti nei gressione dei sintomi, la normalizzazione della funzio- polmoni e possiedono un’elevata sicurezza. Agisco- ne respiratoria, la riduzione al ricorso e al bisogno, del no fondamentalmente stabilizzando le membrane dei broncodilatatore β2-adrenergico per immediato sollie- mastociti. vo dei sintomi e la riduzione delle riacutizzazioni. Entrambi i farmaci non sono broncodilatatori, ma possiedono la capacità di inibire l’attivazione delle cellule infiammatorie e il rilascio di mediatori. Inibi-scono la risposta immediata e ritardata indotta dagli Anche se i glicocorticoidi inalatori utilizzati nel trat- allergeni, la broncocostrizione provocata dalle so- tamento dell’asma bronchiale presentano un indice te- stanze chimiche, dall’esercizio fisico e dall’aria fred- rapeutico favorevole, il loro impiego a lungo termine da, e riducono la iperreattività bronchiale (10). può provocare effetti sistemici dose-dipendenti. Esisto- Entrambi i farmaci vengono utilizzati nel tratta- no dimostrazioni sempre più consistenti che i più re- mento dell’asma moderato e sono indicati a scopo centi glicocorticoidi di elevata potenza, quali il flutica- preventivo prima dell’esposizione a stimoli antigeni- sone proprionato, mostrano un profilo meno favorevo- ci e prima dell’attività fisica. Il nedocromile (ma non le di effetti sistemici, anche se questo può essere in par- il disodiocromoglicato) può avere un effetto di ri- te compensato dalla possibilità di utilizzare dosi di sparmio dei glicocorticoidi utilizzati per via inalato- mantenimento efficaci più basse (6). Tre diversi studi ria, e pertanto trova indicazione in quei pazienti in te- dose-risposta hanno evidenziato che, una volta corrette rapia cortisonica con scarso controllo della sintoma- le differenze nella potenza topica, per dosi terapeutica- tologia nei quali sarebbe indicato un aumento del do- mente equivalenti (in microgrammi) di budesonide e fluticasone (metà dose rispetto a budesonide), que- Si sono dimostrati più efficaci nei pazienti con st’ultimo presenta più intensi effetti sistemici, quantifi- asma atopico e soprattutto nei bambini. cabili in 1,5 volte superiore tramite misurazione con in- Gli effetti collaterali dei cromoni sono rari e di dici sensibili di soppressione surrenalica (7-9).
Tra gli effetti sistemici l’osteoporosi deve essere tenuta presente nelle donne in menopausa; è stato os- 5.3. Farmaci antagonisti dei recettori dei leucotrieni servato in queste pazienti una riduzione della densità Rappresentano il primo trattamento dell’asma ossea correlata con la dose cumulativa e la durata del bronchiale derivato dalla ricerca di un inibitore di un trattamento con glicocorticoidi. Il trattamento a lun- processo fisiopatologico specifico. I leucotrieni in- go termine con glicocorticoidi per via inalatoria si fatti hanno la proprietà di essere potenti broncoco- associa inoltre con un maggior rischio di cataratta e, strittori e di indurre risposte fisiopatologiche simili a in modo meno evidente, di glaucoma. La comparsa quelle associate all’asma (edema tissutale, migrazio- di strie cutanee appare più frequente nei pazienti più ne degli eosinofili e stimolazione della secrezione da anziani e si associa con la soppressione ipotalamo- parte delle cellule delle vie respiratorie). surrenalica, costituendo quindi un elemento di allar- Uno dei principali vantaggi offerto da questi far- me per la ricerca degli altri effetti collaterali. Riguar- maci è dato dalla loro attività per via orale che rende do infine agli effetti sfavorevoli locali, l’incidenza potenzialmente elevata la compliance alla terapia. Laloro efficacia nel trattamento cronico dell’asma bron- della candidiasi orale può essere ridotta facendo uso chiale è stata valutata in numerosi studi che hanno di spaziatori di ampio volume che limitano la depo- previsto periodi di osservazione variabili da 10 giorni sizione del farmaco nell’orofaringe (6).
a 6 mesi (11-13). La loro somministrazione orale mi-gliora la funzione respiratoria, attenua i sintomi del- l’asma, riduce la frequenza delle esacerbazioni della Il disodiocromoglicato e il nedocromile sono due malattia che richiedono l’uso di glicocorticoidi per via farmaci antinfiammatori utilizzati nel trattamento orale, riduce l’uso di emergenza dei farmaci β2-adre- dell’asma cronico strutturalmente differenti, ma con nergici e la dose dei glicocorticoidi per via inalatoriarichiesti per mantenere il controllo della malattia (11).
(*) GINA è l’acronimo di Global Initiative for Asthma, un’i- Sebbene gli studi fino ad ora effettuati abbiano veri- niziativa progettata e realizzata in collaborazione tra il National ficato come l’uso di questi farmaci determini una ridu- Heart, Lung, and Blood Institute (USA) e l’OMS con l’obiettivo zione della dose di glicocorticoidi per via orale (11), la di aiutare operatori sanitari e pazienti a ridurre prevalenza, mor- loro efficacia non è stata confrontata ancora sufficien- bidità e mortalità da asma. Suoi compiti principali sono: prepara- temente con il trattamento con cortisonici per via ina- re rapporti scientifici su prevenzione e trattamento dell’asma, in- latoria (14). Inoltre i dati della letteratura mostrano co- coraggiare la diffusione e l’adozione di tali rapporti, promuoverela collaborazione internazionale della ricerca sull’asma. Informa- me il miglioramento del volume di flusso espiratorio al zioni su GINA si trovano in Internet: http://www.ginasthma.com 1° sec. (FEV1) in risposta alla terapia con cortisonici per via inalatoria sia superiore a quello ottenibile con i dei β2-adrenergici da parte del paziente viene consi- farmaci appartenenti a questa classe nei pazienti con derato come un indicatore di un inadeguato controllo asma persistente di grado lieve-moderato (1,11).
della malattia che richiede una valutazione medica. La loro recente introduzione (primi mesi del 1998) Gli effetti collaterali dei β2-adrenergici compren- non ha ancora permesso di valutare compiutamente i dono tremori, tachicardia e ansietà; tuttavia questi ef- possibili effetti collaterali. Sono segnalati sporadici fetti sono quasi del tutto assenti quando tali farmaci quadri clinici di notevole gravità caratterizzati da eosi- vengono somministrati per via inalatoria.
nofilia, insufficienza cardiaca, vasculite eosinofila (sin-drome di Churg-Strauss) interpretabili anche come do- vuti a smascheramento di questa sindrome in seguito Il capostipite di questa classe di farmaci è rappre- alla riduzione dei glicocorticoidi. Sono inoltre da valu- sentato dall’ipratropio bromuro.
tare le possibili interferenze farmacologiche; zafirluka- Dopo somministrazione parenterale gli effetti del- st inibisce ad esempio il metabolismo del warfarin.
l’ipratropio sono simili a quelli dell’atropina. Essi In considerazione del ridotto numero di studi cli- comprendono broncodilatazione, tachicardia e inibi- nici di confronto tra questi farmaci e quelli della tera- zione della secrezione salivare. Una proprietà inatte- pia tradizionale (11,14-16), la loro posizione nell’am- sa e terapeuticamente importante dell’ipratropio è bito delle linee guida terapeutiche internazionali non rappresentata dalla relativa mancanza di influenza è stata ancora definita. Il loro impiego appare co- sulla funzione dell’epitelio ciliato bronchiale, in con- munque indicato nei casi di asma persistente di mo- trasto con la marcata inibizione del movimento cilia- derata entità in cui la terapia tradizionale, corretta- re e della clearance mucociliare indotte dall’atropina.
mente eseguita, non abbia ottenuto risultati soddisfa- Quando viene somministrato per via inalatoria, l’a- centi e nella profilassi dell’asma da esercizio fisico.
zione dell’ipratropio è limitata quasi esclusivamenteal cavo orale e alle vie aeree. Questa selettività di- pende dall’assorbimento molto scarso del farmaco a livello dei polmoni e del tratto gastrointestinale.
Agiscono determinando una broncodilatazione mediante stimolazione dei recettori β 2-adrenergici, la broncodilatazione prodotta dall’ipratropio nei soggetti asmatici si svi- con produzione finale di AMP-ciclico e rilasciamen- luppa più lentamente (sono necessari dai 60 ai 90 mi- to della muscolatura liscia bronchiale; inoltre riduco- nuti per ottenere la massima dilatazione bronchiale) no il rilascio di mediatori infiammatori e migliorano ed è di solito meno intensa. In alcuni pazienti con asma acuto l’ipratropio ha dimostrato di avere un ef- Gli agonisti β2-adrenergici sono i broncodilatato- fetto additivo con i β ri più potenti e con maggior rapidità d’azione utiliz- zione. I trial clinici fino ad oggi condotti hanno di- zati nella pratica clinica (1,2). La disponibilità in dif- mostrato che l’utilizzo dell’ipratropio nella terapia ferenti formulazioni (breve, intermedia e lunga dura- dell’asma a lungo termine è di scarsa utilità (2,17).
ta d’azione) e in svariati sistemi di somministrazione(spray dosati, polveri inalatorie, soluzioni per la ae- rosolterapia e compresse orali) conferisce a questa La teofillina è un farmaco che continua ad essere uti- classe di farmaci una grande versatilità d’utilizzo. lizzato nel trattamento dell’asma sia negli adulti che nei La via inalatoria è considerata la via di scelta bambini. La teofillina è un broncodilatatore metilxanti- poiché aumenta la selettività bronchiale di questi far- nico, che possiede anche effetti extrapolmonari, fra cui maci e consente il raggiungimento di una broncodi- il miglioramento della contrattilità della muscolatura latazione massimale con effetti collaterali minimi ri- respiratoria. Ha un ristretto indice terapeutico; è effica- spetto ad altre modalità di somministrazione (1,2).
ce alla concentrazione sierica di 28-83 micromoli/L (5- In conseguenza della loro rapida attività broncodi- 15 microgrammi/ml) per cui risulta prudente monitora- latatrice e broncoprotettiva (capacità di inibire o ridur- re periodicamente la teofillinemia tenendo conto che, a re la broncocostrizione indotta da vari stimoli), i β2- causa del metabolismo epatico, può essere influenzata adrenergici a breve durata d’azione sono i farmaci di da numerosi fattori (età, dieta, presenza di malattie, in- scelta per le riacutizzazioni dell’asma e per prevenire terazioni farmacologiche). Lo stato febbrile e una dieta l’asma indotto dall’ esercizio fisico. Paradossalmente, con un elevato contenuto di carboidrati riducono il me- la loro rapidità d’azione e la loro potente attività bron- tabolismo della teofillina. Riguardo alle interazioni far- codilatatrice può portare, nell’utilizzo a lungo termi- macologiche la fenitoina, il fenobarbitale, la carbama- ne, ad un abuso da parte del paziente con un peggiora- zepina e la rifampicina aumentano del 25% la clearan- mento del controllo della malattia se questi non ven- ce della teofillina, mentre i macrolidi, la cimetidina, la gono utilizzati in associazione con farmaci antinfiam- ciprofloxacina e i contraccettivi orali riducono la clea- matori. Perciò un aumento della frequenza di utilizzo Altri effetti benefici della teofillina sono rappre- ni (18-24). Anche in questo caso i pazienti sottoposti sentati dalla riduzione della fase precoce e tardiva a terapia associata avevano un minore numero di ria- della risposta agli allergeni, da un effetto di risparmio cutizzazioni e di ospedalizzazioni rispetto ai pazien- degli steroidi e da una migliorata tolleranza all’eser- ti in terapia con il solo salbutamolo.
cizio fisico. Rispetto ai β2-adrenergici la teofillina presenta una più lenta comparsa d’azione e un minor effetto broncodilatatore, per cui sembra essere meno utile per la terapia dell’asma acuto.
(salbutamolo + beclometasone), in un’unica associa- La teofillina determina una serie di effetti collaterali zione somministrata per via inalatoria, non è stata dose correlati (nausea, vomito, disturbi del comporta- sufficientemente valutata in letteratura. Nonostante mento e del sonno, convulsioni, aritmie). Gli effetti ga- alcuni articoli dimostrino una superiorità in termini strointestinali possono essere intollerabili per alcuni pa- di funzionalità respiratoria, rispetto all’utilizzo dei zienti, anche per livelli sierici nel range terapeutico. I singoli componenti (salbutamolo seguito dall’assun- genitori e gli insegnanti di bambini in terapia con teofil- zione di beclometasone e viceversa), questi studi lina devono essere informati del fatto che la teofillina presentano un campione limitato di pazienti e non può essere responsabile di disturbi dell’apprendimento.
raggiungono una significatività statistica (25,26).
L’utilizzo di formulazioni che combinano dosi prefissate di antinfiammatori con β non è in accordo con le raccomandazioni delle linee L’utilizzo della associazione di ipratropio bromu- guida internazionali (2), in quanto non consente un adeguamento posologico individualizzato, in parti- colare non consente l’utilizzo del dosaggio minimo Negli studi eseguiti negli anni passati, in cui si con- frontava l’utilizzo della terapia in associazione (ipra-tropio + salbutamolo) in contrapposizione all’utilizzo 6. Comportamento terapeutico
del solo salbutamolo, i risultati sono stati contrastanti.
Alcuni studi hanno evidenziato che la terapia in asso- Il trattamento a lungo termine della malattia ciazione presenta una maggiore efficacia rispetto alla asmatica costituisce un importante problema in con- seguenza della natura dinamica del processo patolo- hanno evidenziato nessun beneficio o un modesto be- gico. L’obiettivo della terapia dell’asma cronico è di neficio della terapia in associazione (20,21).
mantenere un paziente asintomatico in una situazio- Questa discrepanza di risultati ha portato alla rea- ne di stabilità respiratoria con la migliore funziona- lizzazione di tre importanti trial, randomizzati, in doppio cieco, effettuati presso dipartimenti di medi- Il trattamento farmacologico è basato sulla gra- cina d’urgenza di Canada, Nuova Zelanda e Stati vità dell’asma. Per raggiungere gli obiettivi della te- Uniti. Tali studi possiedono complessivamente il rapia sono stati sviluppati numerosi modelli terapeu- campione più numeroso di pazienti (>1000). Nono- tici che si basano su una strategia “step by step” de- stante la grandezza del campione selezionato i tre studi non sono riusciti a dimostrare un miglioramen-to statisticamente significativo della funzionalità re- 7. La spesa per farmaci antiasmatici per
spiratoria con la terapia in associazione rispetto alla via inalatoria
sola terapia con salbutamolo (20-22).
Successivamente è stata condotta una analisi com- Nella tabella 2 si riporta la spesa nazionale com- binata dei tre studi allo scopo di valutare complessiva- plessiva (pubblica+privata) per farmaci antiasmatici mente i risultati (23). Questa analisi ha evidenziato inclusi nel Prontuario del Servizio Nazionale, som- che la terapia in associazione nell’asma acuto produce ministrabili per via inalatoria, nel 1998 e nel 1999 un miglioramento modesto della funzionalità respira- (proiezione sulla base dei dati del 1° semestre 1999).
toria, ma riduce la necessità di trattamenti aggiuntivi e Complessivamente per questa categoria di farma- il rischio di riacutizzazioni e di ospedalizzazioni. Tali ci si stima un spesa 1999 pari a 962 miliardi, con un dati comunque necessitano di ulteriori conferme. incremento di 190 miliardi (+24.5%) rispetto all’an- La terapia in associazione si è invece dimostrata di maggiore efficacia in bambini con asma acuto ri- Nel 1999 i gruppi di farmaci a maggior incidenza spetto alla sola terapia con β2-adrenergici (24). Al- di spesa risultano essere i glicorticoidi (50,6%) e i cuni trial prospettici, randomizzati e controllati han- β2-adrenergici (34,7%), seguiti da associazioni di no riscontrato un miglioramento statisticamente si- β2-adrenergici e altri antiasmatici (8,8%), antialler- gnificativo della funzionalità respiratoria nei bambi- gici (4,3%) e anticolinergici (1,7%).
Oltre il 62% dell’incremento registrato nel bien- management of asthma, 1997-NIH) per il soggetto nio ‘98 -‘99 è imputabile ai glicocorticoidi (per tutti asmatico che utilizza correttamente i farmaci per il i principi attivi di questa categoria di farmaci si è os- controllo preventivo. I β2 long-acting sono indicati nel servato un aumento della spesa) e il 20,5% ai β2- controllo cronico dell’asma grave, in somministrazioni adrenergici (in cui si osserva una marcata prevalenza quotidiane. Per entrambi sono stati considerati i dosag- dei derivati a lunga durata d’azione).
gi minimi e massimi raccomandati in scheda tecnica. I β2 short-acting presentano un costo al dosaggio mini- mo inferiore a £ 1.000 per fenoterolo, salbutamolo e 8. Costo terapia degli antiasmatici per via
terbutalina, mentre il costo per dosaggio massimo può inalatoria a più alta incidenza di spesa
raggiungere £ 8.700 nel caso del salbutamolo; tra i β2 long-acting e per l’indicazione e i tempi sopra descrit- Come sopra ricordato, glicocorticoidi e β2-adre- ti, il formoterolo fa registrare una maggiore variabilità nergici contribuiscono alla spesa per farmaci antia- (da £ 20.400 a £ 78.000), mentre il salmeterolo, pur smatici inalatori per oltre l’85%. Nel grafico 1 ven- presentando un range di variabilità minore, si colloca gono confrontati i costi mensili delle terapie con que- ad un costo superiore (da £ 76.700 a £ 154.200).
Per il calcolo del costo mensile della terapia con In base alle differenti caratteristiche farmaco-cineti- glicocorticoidi, è stato considerato il dosaggio gior- che, i β2-adrenergici sono classificati in 2 gruppi di- naliero minimo e medio raccomandato dalle recenti stinti: short-acting e long-acting. I β2 short-acting sono linee guida NIH. Come si può osservare il costo indicati esclusivamente per il trattamento dell’episodio mensile è compreso tra £ 5.800 e £ 29.400 con be- asmatico acuto; il calcolo del costo si è basato sull’uti- clometasone e tra £ 17.000 e £ 102.200 con flutica- lizzo di 2 dosi settimanali, come previsto dalle linee sone; budesonide e flunisolide si collocano a valori guida statunitensi (Practical guide for the diagnosis and DA RICORDARE
➢ L’asma bronchiale è una malattia che riconosce come momento patogenetico fondamentale uno stato in- ➢ La terapia farmacologica dell’asma deve essere sempre preceduta da un inquadramento clinico generale del paziente (situazione ambientale in cui vive, altre condizioni morbose) ➢ L’obiettivo della terapia dell’asma cronico è quello di mantenere un paziente asintomatico, in una situazio- ne di stabilità respiratoria, con la migliore funzionalità polmonare possibile ➢ I glicocorticoidi inalatori sono attualmente il cardine della terapia antiinfiammatoria di mantenimento per tutti i pazienti ad eccezione di quelli con forme lievi ➢ I corticosteroidi devono essere iniziati a dosi elevate per poi passare al dosaggio minimo per via inalatoria che consenta di controllare i sintomi ➢ I glicocorticoidi per via inalatoria hanno un indice terapeutico favorevole; ciò nonostante, nella terapia a lungo termine, devono essere tenuti presenti possibili effetti collaterali ➢ Prima di iniziare una terapia di mantenimento con glicocorticoidi inalatori ad alte dosi è opportuno aggiun- gere un secondo farmaco (ß2-adrenergico long-acting o teofillinico o antagonista dei leucotrieni) ➢ I ß2-adrenergici a breve durata d’azione sono i broncodilatatori più potenti e devono essere usati per via ina- latoria come “reliever” di prima scelta ➢ L’impiego giornaliero di ß2-adrenergici può determinare un deterioramento della sintomatologia in molti pa- zienti. Per questo si pone l’indicazione a una terapia antiinfiammatoria di mantenimento se l’impiego dei ß2-adrenergici è richiesto per più di tre volte la settimana (escludendo il loro uso per prevenire l’insorgenza deisintomi indotti dall’esercizio) ➢ Gli anticolinergici inducono una broncodilatazione meno intensa e in tempi più lunghi rispetto ai ß2-adre- nergici. Il loro utilizzo nella terapia dell’asma a lungo termine è di scarsa utilità Tabella 2: Spesa degli antiasmatici per via inalatoria inclusi nel Prontuario del Servizio Sanitario
Nazionale nel 1998 e nel 1999*
Agonisti selettivi recettori ß2-adrenergici
Incidenza sul totale
ß2-adrenergici ed altri antiasmatici
Incidenza sul totale
Glicocorticoidi
Incidenza sul totale
Anticolinergici per aerosol
Incidenza sul totale
Sost. antiallergiche, esclusi i corticosteroidi
Incidenza sul totale
* Per il ‘99 è stata eseguita una stima sulla base dei dati del 1° semestre gici e glicocorticoidi per via inalatoria
long-acting
-adrenergici inalatori
-adrenergici inalatori
β 2 100-1600 mcg/die
glicocorticoidi inalatori
Costi mensili della terapia antiasmatica a base di ß
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Source: http://www.f-s-i.it/san_doc/bif5993.pdf