Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 257-265Çocukluk çaðýnda metabolik sendrom
Þükrü Hatun1, Filiz Çizmecioðlu2Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi 1Pediatri Profesörü, 2Pediatri UzmanýSUMMARY: Hatun Þ, Çizmecioðlu F. (Department of Pediatrics, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey.) Metabolic syndrome in childhood. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 257-265. Even though metabolic syndrome (MS) is a more common problem in adults rather than children, it is also seen as an important problem in adolescence and childhood. Increasing prevalence of MS in childhood is parallel to the high prevalence of obesity in children. Insulin resistance is an essential underlying cause of MS and a considerable number of these patients have been threatened in terms of type 2 diabetes. Although diagnostic criteria of MS developed for adults are used for research about MS in childhood, there has recently been an effort to develop diagnostic criteria specific for children. In terms of preventive health care, children who have a family history of type 2 diabetes and/or MS, central obesity and acanthosis nigricans in their physical examination should be closely followed. If they have insulin resistance and high risk of type 2 diabetes they should be given early medical treatment. We suggest continuing education programs about evaluation of childhood obesity for pediatricians and general practitioners. Key words: metabolic syndrome, insulin resistance, obesity, childhood. ÖZET Metabolik sendrom daha çok eriþkinlerin sorunu olarak bilinirken son yýllarda çocukluk, özellikle de adolesan döneminde önemli bir sorun olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Çocuklarda da metabolik sendrom sýklýðýndaki artýþ obesite sýklýðýndaki artýþa paraleldir. Metabolik sendromun temelinde insülin direnci vardýr ve bu vakalarýn önemli bir bölümünden tip 2 diyabet geliþmektedir. Çocukluk çaðýndaki metabolik sendrom araþtýrmalarýnda eriþkinler için geliþtirilmiþ taný kriterleri kullanýlmakla birlikte, son yýllarda çocuklara özgü kriterlerin geliþtirilmesi için de çaba harcanmaktadýr. Koruyucu hekimlik bakýmýndan ailesinde tip 2 diyabet ve/veya metabolik sendrom yükü olan, fizik muayenede santral obesite, akantozis nigrikans gibi insülin direnci bulgularý olan çocuklarýn daha yakýndan izlenmesi; tip 2 diyabet bakýmýndan riskli olan ve insülin direnci olan vakalarda erken tedavi baþlanmasý gereklidir. Bu amaçlar doðrultusunda çocuk hekimleri ve genel pratisyenler için çocukluk çaðý obesitesinin deðerlendirilmesi konusunda sürekli eðitim toplantýlarý yapýlmasý gereklidir. Anahtar kelimeler: Metabolik sendrom, insülin direnci, obesite, çocukluk çaðý.
riski altýndadýr1. Ayný doküman obesitenin tip
günümüzde en önemli halk saðlýðý sorunu
2 diyabet için temel risk faktörü olduðuna ve
olarak kabul edilmektedir. Dünya Diyabet
vücut aðýrlýðýndaki 1 kg artýþýn diyabet sýklýðýný
Federasyonu (IDF) ve Uluslararasý Obesite
%5 arttýrdýðýna dikkat çekmektedir. Benzer
Çalýþma Birliði (IASO) tarafýndan yakýn
eðilim çocukluk çaðý için de geçerlidir ve dünya
zamanda yayýmlanan ortak dokümana göre
genelinde okul çaðýndaki çocuklarýn %10’nun
Dünyada bir milyar eriþkin fazla kilolu, bunlarýn
fazla kilolu olduðu bildirilmektedir; bir çok
300 milyonu obesdir ve 1.7 milyar kiþi tip 2
ülkede çocukluk çaðý obesitesinde 1990’lardan
diyabet gibi fazla kiloyla iliþkili kronik hastalýk
sonra dramatik artýþ dikkati çekmekte ve
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005
geliþmiþ ülkelerde çocuklarýn her yýl %1’i fazla
rovasküler hastalýklara yatkýnlýk sayýlmýþtýr4.
kilolu gruba eklenmektedir2. Çocukluk çaðý
Sonraki yýllarda “sendrom X”, “insülin direnci
obesitesindeki bu aratýþa paralel olarak tip 2
sendromu”, “metabolik kardiyovasküler
diyabet, metabolik sendrom, hipertansiyon gibi
sendrom”, “dismetabolik sendrom” ve “Reaven
daha çok eriþkinlerde görülen kronik hastalýklar
sendromu” gibi deðiþik isimlerle anýlan bu
çocukluk çaðýnda da önemli bir sorun haline
gelmektedir. Bu süreç en tipik olarak ABD’de
Cholesterol Education Program (NCEP) Adult
gözlenmekte ve bu ülkede son on yýlda çocukluk
Treatmant Panel (ATP) III ve Dünya saðlýk
çaðý tip 2 vakalarýnda 6-10 kat artýþ olduðu;
Örgütü (WHO) tarafýndan yakýn zamanda
Kýzýlderililer, Zenciler ve Meksika kökenli
belirlenmiþtir6,7. Obesite, hipertansiyon,
nüfusun yoðun olduðu bölgelerde Çocuk
dislipidemi, hiperglisemi gibi benzer ölçütlere,
Diyabet Üniteleri’ne baþvuran vakalarýn %8-
fakat farklý eþik deðerlere dayanan her iki
45’ini tip 2 diyabet oluþturduðu bildirilmek-
sýnýflama Tablo I’de, yalnýzca NCEP ölçütleri ise
Tablo II’de görülmektedir. Son epidemiyolojik
Obesite ile tip 2 diyabetin arasýndaki iliþkide
çalýþmalar, ABD’de yaþayan eriþkinlerin (>20
yaþ) %24’ünde metabolik sendrom olduðunu,
eriþkinlerde yapýlan çalýþmalar uzun süredir
bazý etnik gruplarda bu oranýn %50’yi
dikkatleri bir tür tip 2 diyabet öncülü kabul
bulduðunu göstermektedir8. Benzer çalýþ-
edilebilecek metabolik sendrom veya “insülin
malarda metabolik sendromun tip 2 diyabet ve
direnci sendromu” üzerine çekmeye çalýþ-
kardiyovasküler hastalýk riskini arttýrdýðý ve
maktadýr4,5. Günümüzde kullanýldýðý içerikle
insülin direncinin tip 2 diyabetli, tip 2 diyabetli
metabolik sendrom ilk kez Reaven4 tarafýndan
olmayan ve toplam nüfus dikkate alýndýðýnda
1988 eriþkinlerde insülin direnci ile lipid
Amerika’daki yýllýk kardiyovasküler hastalýklarýn
bozukluklarýn, kan basýncý yüksekliði, tip 2
sýrasýyla %46.8, %6.2 ve %12.5’inden sorumlu
diyabet ve aterosklerotik kalp hastalýklarý
riskindeki artýþ arasýndaki iliþkiye dikkat çekmek
Ýnsülin direnci, obesite ve metabolik
üzere tanýmlanmýþtýr. Ýlk tanýmlandýðýnda
metabolik sendromun bileþenleri olarak santral
obesite, hiperinsülinizm, hiperürisemi, hiper-
Ýnsülin direnci, normal serum insülin düzey-
trigliseridemi ile koroner hastalýklarý ve sereb-
lerinde periferik glukoz kullanýmýnýn, hepatik
Tablo I. NCEP ve WHO önerilerine göre metabolik sendrom ölçütleri
NCEP National Cholesterol Education Program, E erkek, K Kýz
*** NCEP’e göre metabolik sendrom tanýsý için beþ ölçütten üçü gereklidir
*** WHO’ya göre metabolik sendrom tanýsý için bozuk açlýk glukozu, bilinen diyabetli veya hiperinsülinizme ek olarak
diðer üç parametreden ikisi gereklidir
*** Hiperinsülinizm tanýsý için açlýk insülin düzeyinin diyabetli olmayan kiþilerin insülin düzeylerinin üst dörtte bir kýsmýnda
Çocukluk Çaðýnda Metabolik SendromTablo II. “National Cholesterol Education Program” (Adult Treatment Panel [ATP] III) ölçütlerine göre
* Metabolik sendrom tanýsý için beþ ölçütten üçü gereklidir.
glukoz yapýmýnýn bozulmasý ve çok düþük
baþka deyiþle endokrin bir doku gibi iþlev gören
dansiteli lipoprotein (VLDL) çýkýþýnýn
yað dokusu hem yað hücrelerinde hem de diðer
baskýlanamamasý olarak tanýmlanmaktadýr.
dokulardaki insülin duyarlýðýnýn düzen-
Eriþkinlerdeki çalýþmalar metabolik sendroma
lenmesinde önemli bir rol oynamaktadýr.
giden süreçde temel yönlendiricinin insülin
Doku spesifik insülin reseptörlerinin yok
direnci olduðunu ve insülin direnci derecesi ile
edilebildiði fare çalýþmalarýndan elde edilen
metabolik sendrom sýklýðý arasýnda korelasyon
veriler ise , tip 2 diyabet oluþumu sürecinde kas,
olduðunu göstermektedir4,5. Bir baþka deyiþle
yað ve karaciðer gibi klasik dokularýn yaný sýra
obesiteye deðiþik ölçülerde insülin direnci eþlik
beta hücresi ve nöronal dokudaki insülin
etmekte, fakat metabolik sendrom vakalarýnda
reseptörlerindeki direncin birleþik etkisi
obesiteden baðýmsýz olarak insülin direnci temel
olduðunu göstermektedir17. Bu araþtýrmalara
patofizyolojik mekanizmayý oluþturmaktadýr. Bu
göre örneðin yalnýzca kas dokusundaki insülin
vakalarda obesitenin insülin direncine baðlý
reseptörlerinin yok edildiði farelerde glukoz
olmasý daha muhtemel görünmektedir. Yað
intoleransý olmazken, yað dokusunda belirgin
dokusu, özellikle de visseral yað dokusu artýþý
artýþ olduðu görülmektedir. Bu veriler
ile insülin direnci arasýndaki yakýn iliþkinin yaný
baþlangýçta yað dokusu dýþýndaki dokulardaki
sýra kas hücreleri içindeki yað birikiminin
insülin duyarlýlýðý deðiþikliklerinde önemli
karbonhidrat metabolizmasýnýn enerji depolama
rolünün olduðu bilenmektedir11. Çocuklarda
yönüne döndüðünü, nöronal hücrelerdeki
insülin direncinin mekanizmasýný anlamak için
insülin direnci (dolayýsýyla insülin etkisindeki
yapýlan ileri çalýþmalarda “nuclear magnetic
azalma) sonucu artan iþtahýn da etkisiyle
resonance” (NMR) ile iskelet kasýndaki
obesitenin meydana geldiðini; artan yað dokusu
trigliserid içeriði ölçülmüþ ve obes adolesanlarda
bu kez “lipotoksisiteye” yol açarak tip 2 diyabete
kas hücresi lipid içeriðinin belirgin olarak fazla
doðru ilerleyen bir kýsýr döngüye neden
olduðu ve lipid birikimi ile oral glukoz tolerans
Metabolik sendrom, daha doðrusu insülin
deðerleri arasýnda korelasyon olduðu saptan-
direnci ve buna baðlý artmýþ insülin salgýlanmasý
mýþtýr12. Son yýllarda ise metabolik sendrom ve
birçok doku ve organda kronik deðiþikliklere
tip 2 diyabet vakalarýnda C-reaktif protein ve
neden olmaktadýr. Bunlar arasýnda santral
TNFα gibi enflamasyon mediatörlerinin arttýðý,
obesite, deri çatlaklarý ve akantozis nigrikans
özellikle visseral obesitenin bir tür kronik
gibi deri bulgularý, akne, hirþutizm, frontal saç
enflamasyon yaratarak insülin direncine neden
dökülmesi, astým gibi alerjik sorunlar,
olduðu üzerinde durulmaktadýr13,14. Yine yakýn
hipertansiyon, aterojenik dislipidemi (VLDL ve
trigliserid yüksekliði+HDL düþüklüðü), erken
dokusundan salgýlanan ve insülin duyarlýlýðýný
ateroskleroz, uzun boyluluk, fokal segmental
arttýrdýðý bilinen adiponektin düzeylerinin
glomeruloskleroz, hepatik yaðlanma ve karaciðer
metabolik sendrom vakalarýnda belirgin olarak
fonksiyon testlerinde bozulma, over ve adrenal
düþük olduðuna dikkat çekilmektedir15,16. Bir
bezlerde aþýrý androjen salgýlanmasý sayýlabilir14. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005Ýnsülin duyarlýlýðýnýn deðerlendirilmesi
çekilmiþtir21. Ýspanyol çocuklarda (4-18 yaþ)
glukoz intoleransý sýklýðý %7.4, HOMA IR ile
duyarlýlýðý en iyi “öglisemik hiperinsülinemik
deðerlendirilen (>4 insülin direnci kabul
klemp” tekniði kullanýlarak deðerlendiril-
edilmiþ) insülin direnci sýklýðý %35.8 bulun-
mektedir. Bu teknikte iki aþamada (8 ve 40
mlU/m²/dakika) insülin infüze edilirken kan
Arslanian ve arkadaþlarýnýn23 çocukluk çaðýnda
þekerini sabit tutacak dekstroz miktarý
sendrom X’in varlýðýna iliþkin ilk yazýlarýndan
hesaplanmaktadýr. Klemp tekniklerinin invaziv
bugüne kadar çocukluk çaðýnda metabolik
olmasý pratikte kullanýlmasýný zorlaþtýrmakta,
bunun yerine açlýk glükoz ve insülin deðerlerine
belirgin þekilde artmýþ ve çocukluk çaðý için taný
veya OGTT sýrasýnda ölçülen insülin deðerlerine
kriterlerinin geliþtirilmesi için çabalar
göre insülin duyarlýlýðý deðerlendirilmektedir.
yoðunlaþmýþtýr24. Aþaðýda bu araþtýrmalarýn
Bu amaçla insülin sensitivite indeksi ve
insülin direnci (IR) indeksi sýklýkla kullanýl-
Metabolik sendrom sýklýðý
makta; bu yöntemlerin öglisemik/hiperglisemik
Çocukluk çaðýnda metabolik sendrom sýklýðý
klemp teknikleri ile korelasyon gösterdiði
araþtýrmalarýnda farklý tanýmlar kullanýldýðýndan
belirtilmektedir18,19. Ýnsülin sensitivite indeksi,
karþýlaþtýrma yapmak mümkün olmasa da genel
açlýk kan þekeri(AKÞ)’nin (mg/dl) açlýk insülin
sýklýk %3-4 civarýnda olup eriþkinlere göre
düzeyine (mIU/ml) bölünmesi ile hesap-
düþüktür. ABD’deki eriþkinlerde ATP III
lanmakta ve bu oranýn 6’nýn üzerinde olmasý
kriterlerine göre metabolik sendrom sýklýðý
beklenmektedir. HOMA IR ise AKÞ (nmol/L) x
%23.7, 20-29 yaþ grubunda ise %6.7 bulun-
Açlýk insülin (mIU/ml) / 22.5 formülüyle
muþtur26. Çocuklarla ilgili ilk geniþ çalýþma
hesaplanmakta ve oranýn 2-2.5’un üzerinde
“Bogalusa Hearth Study” kapsamýnda yapýlmýþ,
lanmaktadýr. OGTT sýrasýnda insülin düzeyleri
hipertansiyon, trigliserid/HDL ve açlýk insülinin
bakýlmasý, açlýk insülin düzeyinin 15-20 mIU/
kendi gruplarýna göre 75. persentilin üzerinde
ml üzerinde, zirve insülin düzeyinin >150 mIU/
ml veya 120. dakikadaki insülin düzeyinin >75
kullanýlmýþ ve metabolik sendrom sýklýðý beyaz
mIU/ml olmasý hiperinsülinizmi, dolayýsýyla
çocuklarda %4, siyahlarda %3 bulunmuþtur27.
insülin direncini göstermektedir14. Ýnsülin
Finli çocuk ve gençlerdeki kardiyovasküler risk
duyarlýlýðýnýn deðerlendirilmesinde bir baþka
faktörlerini inceleyen geniþ kapsamlý bir
yöntem, “Minimal model frequent sampled
araþtýrmada metabolik sendrom sýklýðý %4
inravenous glucose tolerance test” olarak
bulunmuþtur28. ABD’de 1988-1994 dönemini
bilinmekte, bu yöntemle erken beta hücre
kapsayan Üçüncü Ulusal Saðlýk ve Beslenme
kompanzasyonunun göstergesi olan ilk dönem
Araþtýrmasý’nda 2430 adolesandan elde edilen
insülin salgýlanmasý deðerlendirilebilmektedir14.
veriler ATP III ölçütlerine göre deðerlendirilmiþ
ve metabolik sendrom sýklýðý %4.2 (erkeklerde
Çocukluk çaðýnda metabolik sendrom
%6.1, kýzlarda %2.1) bulunmuþtur29. Ayný
araþtýrmalarý
araþtýrmada obes adolesanlarda (BMI > 95.
Çocukluk çaðýnda tip 2 vakalarýnýn artmasýyla
persentil) metabolik sendrom sýklýðý %28.7,
birlikte dikkatler çocukluk çaðýnda obesiteyle
fazla kilolularda (BMI 85-95. persentil arasý) ise
iliþkili metabolik sorunlara çevrilmiþ ve yakýn
%6.8 bulunmuþtur. Yakýn zamanda Meksika
kökenli tip 2 diyabet bakýmýndan aile öyküsü
intoleransý sýklýðý belirgin obes çocuklarda (4-
pozitif obes adolesanlarda yapýlan bir çalýþmada
10 yaþ) %25, adolesanlarda ise %21 bulun-
metabolik sendrom sýklýðý %30 bulunmuþ ve
muþtur20. Ayný çalýþmada glukoz intoleransý ile
insülin duyarlýlýðý azaldýkça metabolik sendrom
insülin direnci arasýnda obesiteden baðýmsýz
bileþenlerinin arttýðý saptanmýþtýr30.
güçlü bir iliþki olduðuna dikkat çekilmiþtir.
Macaristan’daki obes çocuklarda dört bileþen
Avrupalý obes adolesanlarda (Ýtalyanlar) glukoz
dikkate alýndýðýnda metabolik sendrom sýklýðý
intoleransý sýklýðý daha düþük (%4.5) bulun-
masýna karþýn insülin direnci ile ikinci saatteki
%80’inde metabolik sendrom bileþenlerinden
kan þekeri düzeyi arasýndaki korelasyona dikkat
hiçbirine rastlanmamýþtýr31. Çok yakýn zamanda
Çocukluk Çaðýnda Metabolik Sendrom
yayýmlanan bir çalýþmada obes adolesanlarda
ise BMI’nýn insülin düzeyinden baðýmsýz olarak
metabolik sendrom sýklýðýnýn taný kriterlerine
metabolik sendrom geliþimini öncelediðini
göre deðiþtiði, NCEP/ATPIII’ e göre %19.5 iken,
WHO kriterlerine göre %38.9 olduðu bildiril-
Obesite ile metabolik sendrom arasýndaki bu
miþtir32. Bu çalýþma daha sonra tartýþýlacaðý
yakýn iliþki kabul edilse bile obes çocuklarýn bir
üzere çocukluk çaðýnda hiperinsülinizm yerine
kýsmýnda niçin metabolik sendrom geliþmediði
açlýk glukozu kriter alýndýðýnda metabolik
sorusu cevapsýz kalmaktadýr. Çocukluk çaðýnda
sendrom sýklýðýnýn düþük bulunduðunu göster-
metabolik sendrom epidemiyolojisi ile ilgili en
geniþ çalýþma olan Üçüncü Ulusal Saðlýk ve
Çocukluk çaðýnda insülin direnci pubertal döneme
Beslenme Araþtýrmasýnda (NHANES III) obes
özgü deðildir. Yakýn zamanda Yunanistan’da
çocuklarýn %70’inde metabolik sendrom
yapýlan bir çalýþmada obes prepubertal
saptanmamýþtýr. Yakýn zamanda bu soruyu
çocuklarýn %54’ünde hiper-insülinizm
aydýnlatmak üzere planlanan bir çalýþmada
saptanmýþ, diðer bir çalýþmada prepubertal
obesite etkisi düzeltilerek yapýlan analizlerde
dönemdeki metabolik sendrom vakalarýnda
metabolik sendrom olan adolesanlarda insülin
belirgin leptin direnci olduðu gösterilmiþtir33,34.
duyarlýlýðýnýn %62 daha düþük olduðu gösteril-
Metabolik sendrom patogenezi ve klinik özellikler
Bu veriler metabolik sendromun obesitenin
basit bir sonucu olmadýðýný, daha çok baðýmsýz
Eriþkin dönemde olduðu gibi çocukluk çaðýnda
bir bileþen olarak insülin direnci olduðunda
da metabolik sendrom patogenezinde en çok
ortaya çýkan bir patolojik durum olduðunu
obesite ve insülin direnci üzerinde durul-
göstermektedir. Metabolik sendromlu vakalarýn
maktadýr. Obesite derecesi ile metabolik
sendrom sýklýðý arasýndaki iliþkiyi inceleyen bir
gösterdiðini ve kýsa sürede sekiz hastada tip 2
araþtýrmada orta derecede obes (BMI z skor 2-
diyabet geliþtiðini göstermektedir35. Bu nedenle
2.5) adolesanlarda %38.7, þiddetli obeslerde
dünyada çocukluk çaðýnda tip 2 diyabet
(BMI z skor > 2.5) %49.7 oranýnda metabolik
sýklýðýndaki artýþ buzdaðýnýn tepesi olarak kabul
sendrom saptanmýþtýr35. Ayný araþtýrmada
edilmeli, dikkatler kronik düþük dereceli
obesite derecesi arttýkça C-reaktif protein
enflamasyon gibi kardiyovasküler hastalýk
düzeyinde artma, adiponektin düzeyinde azalma
saptanmýþtýr. C-reaktif protein, kardiyovasküler
sendrom bileþenlerine çevrilmelidir.
morbidite ile iliþkili enflamasyon göstergesi
olarak kabul edilmektedir. Bu araþtýrmada
Çocukluk çaðýnda metabolik sendromun klinik
visseral yað depolanmasý ile BMI arasýnda
özellikleri büyük ölçüde eriþkinlere benzerdir ve
yüksek korelasyon olmasý göz önüne alýnarak
bel çevresi yerine BMI z skorunun > 2.0 olmasý
metabolik sendrom kriteri olarak alýnmýþtýr. Taný kriterleri
Yine bozuk açlýk glukozu yerine 120. dakikadaki
kan glukozuna göre deðerlendirme yapýlmýþ ve
araþtýrmalarýnýn artmasý ile birlikte çocukluk
çocukluk çaðýnda bozuk açlýk glukozunun
çaðýnda metabolik sendrom tanýmlanmasý,
seyrek olduðu belirtilmiþtir. Metabolik sendrom
metabolik sendrom tanýmý için kullanýlacak
sýklýðý obesite derecesi ile artmakta ve þiddetli
komponentler ve kullanýlacak kriterler için eþik
obeslerde %50’ye kadar ulaþmaktadýr. BMI’de
deðerler konularýnda tartýþmalar sürmektedir25.
her 0.5 puanlýk artýþ metabolik sendrom
Eriþkinlerdeki ve çocuklardaki çalýþmalar
sýklýðýný 1.55 kat artýrmaktadýr. Etnik köken ve
metabolik sendromla iliþkili kardiyovasküler
obesite derecesine göre düzeltme yapýldýðýnda
hastalýk ve diyabet gibi kronik hastalýklarýn
insülin direnci arttýkça metabolik sendrom
önlenmesi için çocukluk çaðýnda da metabolik
sýklýðýnda belirgin artýþ olduðu belirlenmiþtir.
sendrom tanýmýna ihtiyaç olduðunu, böylece
metabolik sendromla birlikte olan obesite
faktörlerini inceleyen prospektif araþtýrmada
vakalarýna daha doðru yaklaþýlabileceðini
baþlangýç insülin düzeyleri yüksek olanlarda
desteklemektedir. Þimdiye kadar yayýmlanan
çocukluk çaðý araþtýrmalarýnda ATP III ve WHO
gösterilmiþtir28. “Bogalusa Heart Study” verileri
kriterleri kombine edilerek kullanýlmakta ve
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005Tablo III. Çocukluk çaðýnda metabolik sendromun klinik özellikleri
Ailede diyabet, obesite, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalýk ve/veya inme öyküsü
Düþük doðum aðýrlýðý (çoðunlukla); doðum aðýrlýðý fazlalýðý (daha seyrek)
Adrenarþla birlikte obesite geliþmesi veya obesitenin ilerlemesi
Ýstirahatta yað karbonhidrat oksidasyon hýzýnda düþüklük
Adolesanla birlikte hirþutizm/polikistik over sendromu geliþimi
ölçümlere ait eþik deðerler için araþtýrmacýlar
edilen normal deðerler bilgileri (NHANES III,
kendi gruplarýndan elde ettikleri deðerleri
kullanmaktadýr. ATP III açlýk kan þekerinin >
kullanýlarak Cruz ve Goran25 tarafýndan Tablo
110 mg/dl olmasýný taný kriterleri içinde
IV’deki öneriler yapýlmýþtýr.
sayarken, WHO hiperinsülinizmi yeterli kabul
etmektedir. Çocukluk çaðý araþtýrmalarýnda
Ülkemizde durum
bozuk açlýk glukozu (>110 mg/dL) çok düþük
Ülkemizde çocukluk çaðýnda tip 2 diyabet
oranda bulunurken, bozuk glukoz toleransý
sýklýðýnda artma gözlenmemekle birlikte, son
(OGTT sýrasýnda ikincil saatteki kan þekerinin
yýllarda özellikle obes adolesanlarda glukoz
≥ 140 mg/dl olmasý) daha yüksek oranda
intoleransý sýklýðýna dikkat çeken araþtýrmalar
bulunmakta veya açlýk glükozu normal olan
yayýnlanmaktadýr. Marmara Pediatrik Endokrin
Grubu olarak çok merkezli olarak yaptýðýmýz bir
tadýr20,29,30,37. Bu durumda çocukluk çaðýnda
çalýþmada yaþlarý 10-18 arasýndaki 105 çocuðun
metabolik sendrom komponenteleri arasýnda ya
%14.2’sinde prediyabet (bozuk açlýk glukozu
WHO önerisi olan hiperinsülinizmin olmasý ya
ve/veya OGTT’de ikinci saat glukoz düzeyi 140-
da bozuk açlýk kan þekeri kriteri olarak
200 mg/dl) saptanmýþtýr38. Ayný çalýþmada
Amerikan Diyabet Birliði’nin yeni önerilerindeki
bozuk glukoz toleransý gösteren çocuk sayýsý aile
gibi açlýk kan þekeri düzeyinin ≥ 100 mg/dL
öyküsü pozitif olan ve obes olan grupta (%25.5)
deðeri kabul edilmesi önerilmektedir25. Benzer
daha yüksek bulunmuþtur. Çalýþma kapsamýna
sorun BMI ve bel çevresinin kriter olarak
alýnan bütün çocuk ve adolesanlarýn sadece açlýk
kullanýmý konusunda da vardýr ve genel olarak
kan þekeri deðerine bakýldýðýnda altý kiþide
bel çevresinin kriter olarak alýnmasý, bununla
bozukluk saptanýrken, OGTT’nin 120. dakika
birlikte BMI ≥ 95. persentil olan vakalarda bel
ölçümleri göz önünde alýndýðýnda ise 12 kiþide
çevresi ölçülmesi önerilmektedir25.
glukoz intoleransý saptanmýþtýr. Çocuklarýn
Taný kriterleri ile ilgili bir diðer sorun risk
insülin duyarlýlýklarý HOMA IR ile deðer-
faktörlerinin deðerlendirilmesinde hangi eþik
lendirilmiþ ve glukoz toleransý bozuk olan
deðerlerin kullanýlacaðýdýr ve þimdiye kadar
grubun oranlarý belirgin yüksek bulunmuþtur
yayýmlanan araþtýrmalarda genellikle çalýþma
(4.17’ye karþýn 11.52). Ankara Üniversitesi Týp
grubunun eþik deðeri kullanýlmýþtýr. ATP III
Fakültesi’nde yapýlan bir çalýþmada, vücut kitle
kriterleri çocukluk çaðýnda adapte edilirken
indeksi > 95. persentil ve yaþ ortalamasý 10.9
özellikle trigliserid, HDL ve bel çevresi eþik
yýl olan 93 çocuðun %10.8’inde glukoz
deðerlerinin eriþkinlerden büyük farklýlýk
intoleransý saptanmýþ ve normal glukoz toleransý
göstereceði unutulmamalýdýr. Bu tartýþmalar
gösteren çocuklarýn ise %74.7’sinde hiper-
temelinde ve ABD yaþayan çocuklardan elde
Çocukluk Çaðýnda Metabolik SendromTablo IV. Çocuklarda ve adolesanlarda metabolik sendrom taný kriterleri ve eþik deðerleri için öneriler25
NCEP National Cholesterol Education Program.
Ülkemizde çocukluk çaðýnda metabolik sendrom
insülinizm ile kompanse edildiði, puberte gibi
sýklýðýyla ilgili yeterli veri bulunmamaktadýr.
bu kompanzasyonun baþarýsýz hale geldiði
Bizim yaþlarý 2 -18 yýl arasýnda deðiþen (81 kýz,
dönemlerde tip 2 diyabete dönüþebilen önemli
49 erkek) 131 obes vakada WHO kriterlerine
bir metabolik sorun olarak kabul edilmelidir.
göre yaptýðýmýz deðerlendirmede metabolik
“Pima Indians” eriþkinlerin uzun dönemli
sendrom prevalansý obes çocuk ve adolesanlar
izlemine dayanan bir çalýþmada normal glükoz
arasýnda %20 bulundu40. Yaþ, BMI, kan basýncý,
toleransa sahip 48 kiþiden 17’sinin beþ yýl içinde
dislipidemi (LDL/HDL) ve insülin direnç
bozulmuþ glukoz toleransý veya tip 2 diyabete
indekslerinin ortalamalarý metabolik sendrom-
dönüþtüðü, bu sürecin insülin duyarlýlýðýnda
lularda diðer obes çocuklara göre anlamlý olarak
azalmadan çok insülin salgýlanmasýndaki azal-
farklý idi Yaþ ve BMI’in 1 birim artmasý, glu0/
maya baðlý olduðu gösterilmiþtir41. Metabolik
ins0 (sýfýrýncý dakika glukoz/sýfýrýncý dakika
sendromlu çocuklarda da kýsa süre içinde tip 2
insülin oraný) oranýnýn 1 birim düþmesi
diyabet geliþtiðinin gösterilmesi bu vakalarýn
metabolik sendrom riskini artýrmaktaydý.
Metabolik sendrom riski keratosis pilaris
bakýmýndan da önemli olduðunu göster-
saptanan kýzlarda altý kat, akantozis nigrikans
izlenenlerde ise sekiz kat fazla bulundu.
Metabolik sendrom tedavisinde genel yaklaþým
olarak temel patofizyolojik mekanizma olan
Tedavi ve izlem
insülin direncinin düzeltilmesi önerilmektedir25.
Eriþkinlerde olduðu gibi çocuklarda da
Bu amaçla öncelikle günde 30-40 dakika
metabolik sendrom, insülin direncinin hiper-
egzersiz yapýlmasý, lifli besinlerin tüketiminin
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Temmuz - Eylül 2005
arttýrýlmasý gibi yaþam tarzý deðiþiklikleri
6. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and
baþlanmalýdýr. Çocuklardaki tip 2 diyabet
classification of diabetes mellitus and its complications.
tedavisinde kullanýlmasý onaylanan metformin,
I: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
Provisional Report of a WHO Consultation. Diabet Med
yüksek riskli çocuklar olmak üzere metabolik
sendromlu hastalarýnda tedavisinde bir seçenek
7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
olarak kabul edilmektedir14. Metabolik sendrom
of High Blood Cholesterol in Adults. Executive
Summary of the Third Report of the National
gençlerde günde 850 mg metforminin 8 ay-1 yýl
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
süreyle kullanýmýnýn insülin duyarlýlýðýnda
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
belirgin düzelme saðlamanýn yaný sýra trigliserid
ve androjen düzeylerinde düþmeye neden
8. Meigs JB. Epidemiology of the insulin resistance
olduðu gösterilmiþtir42. Bunlarýn dýþýnda
syndrome. Curr Diab Rep 2003; 3: 737-739.
thiazolidinedione gibi insülin duyarlýlýðýný
9. Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD,
arttýran ilaçlar lipid düþürücü ilaçlar, PPARγ
Patterson JK. Cardiovascular risk factors in confirmed
(peroxisomal proliferator-activated receptor-
prediabetic individuals: does the clock for coronary
gamma) agonistleri de tedavi seçenekleri
heart disease start ticking before the onset of clinical
diabetes? JAMA 1990; 262: 2893-2899.
10. Abbasi F, Brown BW, Lamendola C, McLaughlin T,
Sonuçlar ve öneriler
Reaven GM. Relationship between obesity, insulin
resistance, and coronary heart disease risk. J Am
Eriþkinlerde olduðu gibi çocuklarda da obesite
sýklýðýndaki artýþa paralel olarak metabolik
11. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance.
sendrom gibi tip 2 diyabet öncesi klinik
tablolarýn sýklýðý da artmaktadýr. Bu nedenle
12. Sinha R, Dufour S, Petersen KF, et al. Assessment of
skeletal muscle triglyceride content by (1)H nuclear
kliniklerine baþvuran baþta adolesanlar olmak
magnetic resonance spectroscopy in lean and obese
üzere obes çocuklarýn kardiyovasküler risk
adolescents: relationships to insulin sensitivity, total
body fat, and central adiposity. Diabetes 2002; 51:
faktörleri ve metabolik sendrom kriterleri
bakýmýndan incelenmesi önem kazanmaktadýr.
13. Xydakis AM, Case CC, Jones PH, et al. Adiponectin,
Ailesinde tip 2 diyabet ve/veya metabolik
inflammation, and the expression of the metabolic
sendrom yükü olan, fizik muayenede santral
syndrome in obese individuals: the impact of rapid
obesite, akantozis nigrikans gibi insülin direnci
weight loss through caloric restriction. J Clin
bulgularý olan çocuklarýn daha yakýndan
Endocrinol Metab 2004; 89: 2697-2703.
izlenmesi, tip 2 diyabet bakýmýndan riskli olan
14. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in
ve insülin direnci olan vakalarda erken tedavi
children. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2526-2539.
baþlanmasý gereklidir. Bu amaçlar doðrul-
15. Shand BI, Scott RS, Elder PA, George PM. Plasma
tusunda çocuk hekimleri ve genel pratisyenler
adiponectin in overweight, nondiabetic individuals with
için çocukluk çaðý obesitesinin deðerlendirilmesi
or without insulin resistance. Diabetes Obes Metab
konusunda sürekli eðitim toplantýlarý yapýlmasý
16. Yang WS, Lee WJ, Funahashi T, et al. Plasma
adiponectin levels in overweight and obese Asians. KAYNAKLAR
17. Saltýel AR, Kahn CR. Insulin signalling and the
1. Diabetes and Obesity: Time to Act. International
regulation of glucose and lipid metabolism. Nature
2. Lobstein T, Baur L, Uauy R, IASO International Obesity
18. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA,
Task Force. Obesity in children and young people: a crisis
Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model
in public health. Obesity Reviews 2004; 5 (Suppl): 4-85.
assessment: insulin resistance and beta-cell function
3. American Diabetes Association Consensus Statement.
from fasting plasma glucose and insulin concentrations
Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes
in man. Diabetologia 1985; 28: 412-419.
19. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, et al. Use of the
4. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin
oral glucose tolerance test to assess insulin release and
resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-
insulin sensitivity. Diabetes Care 2000; 23: 295-301.
20. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired
5. Garber AJ. The metabolic syndrome. Med Clin North
glucose tolerance among children and adolescents with
marked obesity. N Engl J Med 2002; 346: 802-810. Çocukluk Çaðýnda Metabolik Sendrom
21. Invitti C, Guzzaloni G, Gilardini L, Morabito F, Viberti
33. Galli-Tsinopoulou A, Karamouzis M, Nousia-
G. Prevalence and concomitants of glucose intolerance
Arvanitakis S. Insulin resistance and hyperinsulinemia
in European obese children and adolescents. Diabetes
in prepubertal obese children. J Pediatr Endocrinol
22. Tresaco B, Bueno G, Moreno LA, Garagorri JM, Bueno
34. Valle M, Gascon F, Martos R, Bermudo F, Ceballos P,
M. Insulin resistance and impaired glucose tolerance
Suanes A. Relationship between high plasma leptin
in obese children and adolescents. J Physiol Biochem
concentrations and metabolic syndrome in obese pre-
pubertal children. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;
23. Arslanian S, Suprasongsin C. Insulin sensitivity, lipids,
and body composition in childhood: is “syndrome X”
35. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the
present? J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1058-1062.
metabolic syndrome in children and adolescents. N
24. Steinberger J. Diagnosis of the metabolic syndrome in
children. Curent Opinion in Lipidology 2003; 14: 555-
36. Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of
childhood adiposity and insulin for developing insulin
25. Cruz ML, Goran M. The metabolic syndrome in
resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood:
children and adolescents. Current Diabetes Report
the Bogalusa Heart Study. Diabetes 2002; 51: 204-209.
37. Goran MI, Bergman RN, Avila Q, et al. Impaired
26. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the
glucose tolerance and reduced beta-cell function in
metabolic syndrome among US adults. Findings from
overweight Latino children with a positive family
the third National Health and Nutrition Examination
history for type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab
27. Chen W, Bao W, Begum S, Elkasabany A, Srinivasan
38. Babaoðlu K, Hatun S, Arslanoðlu I, et al. Evaluation
SR, Berenson GS. Age-related patterns of the clustering
of glucose intolerance in adolescents relative to adults
of cardiovascular risk variables of syndrome X from
having type 2 diabetes. European Society of Pediatric
childhood to young adulthood in a population made
Endocrinology, September 18-21, 2003, Ljubljana,
up of black and white subjects: the Bogalusa Heart
Study. Diabetes 2000; 49: 1042-1048.
39. Adiyaman P, Ocal G, Berberoðlu M, Aycan Z,
28. Raitakari OT, Porkka KV, Ronnemaa T, et al. The role
Evliyaoðglu O, Çetinkaya E. Hyperinsulinism and
of insulin in clustering of serum lipids and blood
dyslipidemia in glucose tolerant and intolerant obese
pressure in children and adolescents. The
chýldren. 41st Annual Meeting of the European Society
Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Diabetologia
for Paediatric Endocrinology, Madrid, 25-28 September
29. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH.
40. Çizmecioðlu F, Özcan A, Kalaça S, Hatun Þ. Çocukluk
çaðýnda metabolik sendrom sýklýðý ve risk faktörleri.
Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in
IX. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji ve Diyabet Kongresi
adolescents: findings from the third National Health
27-30 Eylül 2004, Malatya. Kongre Kitapçýðý, s. 307.
and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch
Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-827.
41. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The
natural history of insulin secretory dysfunction and
30. Cruz ML, Weigensberg MJ, Huang TT, Ball G, Shaibi
insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes
GQ, Goran MI. The metabolic syndrome in overweight
mellitus. J Clin Invest 1999; 104: 787-794.
Hispanic youth and the role of insulin sensitivity. J Clin
42. Vogiatzi M, New M, Maclaren N. Adrenal
suppressibility by dexamethasone in women with
31. Csabi G, Torok K, Jeges S, Molnar D. Presence of
polycystic ovarian syndrome (PCOS) determined by
metabolic cardiovascular syndrome in obese children.
degree of insulin resistance. Program of the 85th
Annual Meeting of the Endocrine Society, Philadelphia,
32. Goodman E, Daniels SR, Morrison JA, Huang B, Dolan
LM. Contrasting prevalence of and demographic
disparities in the World Health Organization and
National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III definitions of metabolic syndrome
among adolescents. J Pediatr 2004; 145: 445-451.
Importer & Wholesaler – www.martineswines.com 285 Bel Marin Keys Blvd., Ste Q -Novato, CA 94949 – Tel: (415) 883-0400 – Fax: (415) 883-0648 -- email: sales@mwines.com HARVEST 2006 PREVIEW By Martine Saunier A relatively cold and wet winter, followed by a late spring with no frost… a blooming season on schedule… it seems that no one had to worry! July was scorching, the
Dr. Giuseppe CAUTELA Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Istruzioni per la preparazione dei pazienti che si sottopongono a Endoscopia del COLON con capsula Alimenti a basso residuo Proibito: Consentito: • Pane (nero, di farina intera, focaccia di granturco, • Riso perlato, tagliatelle, pasta, maccheroni e • Patate con la buccia, riso integ