Palavras-chave: cardioversor desfibrilador implantável/ morte súbita cardíaca/ prevenção primária e secundária da morte súbita cardíaca

JORGE DENNYS VASCONCELOS
LÍGIA REGINA VIDIGAL
CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL
PREVENÇÃO DE MORTE SÚBITA CARDÍACA EM PORTADORES
DE DOENÇA ESTRUTRAL MIOCÁRDICA.
BELO HORIZONTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS/ CENTRO DE
PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
JORGE DENNYS VASCONCELOS
LÍGIA REGINA VIDIGAL
CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL
PREVENÇÃO DE MORTE SÚBITA CARDÍACA EM PORTADORES
DE DOENÇA ESTRUTRAL MIOCÁRDICA.
Monografia apresentada ao Curso de Pós
Graduação em Cardiologia ministrado pela
Faculdade de Ciências Médicas de Minas
Gerais e pela CRW Gestão do Conhecimento
Coordenador: Prof. Wagner Cardoso de Pádua
BELO HORIZONTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CENTRO DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Está bem estabelecida a associação de morte súbita cardíaca de causa arritmogênica e cardiopatia estrutural. É fundamental a adoção de estratégias de prevenção primária e secundária da morte súbita em associação ao tratamento da cardiopatia estrutural, principalmente em pacientes de maior risco, como os portadores de cardiopatia isquêmica ou não-isquêmica e grave disfunção sistólica de ventrículo esquerdo. Esta revisão objetiva avaliar o uso do cardioversor desfibrilador implantável como estratégia de prevenção de morte súbita cardíaca arritmogênica de causa estrutural do miocárdio, comparar a sua efetividade com as drogas antiarrítmicas e analisar a associação com a terapia de ressincronização cardíaca. O estudo aborda em separado a prevenção primaria e secundária, revê os principais ensaios clínicos randomizados e metanálises que validaram a utilização do cardioversor desfibrilador implantável e destaca as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis elaborada para orientar e normatizar o seu uso. A análise comparativa dos resultados mostra uma maior redução de mortalidade com o cardioversor desfibrilador implantável em relação às drogas antiarrítmicas, o que permite afirmar que é o tratamento mais eficaz para a prevenção de morte súbita cardíaca. A avaliação custo-efetividade também se mostra favorável para o implante destes dispositivos. Palavras-chave: Estimulação cardíaca artificial, terapia de ressincronização
cardíaca (TRC), cardioversor desfibrilador implantável (CDI), morte súbita cardíaca ABSTRACT
Is well established the association of sudden cardiac death ofarrhythmogenic causeand structural heart disease. It`s essential to adopt strategies for primary and secondary prevention of sudden death in association to the treatment of structural heart disease, especially in higher risk patients, as patients with ischemic ou nonischemic cardiomyopathy and severe left ventricular systolic dysfunction. This review aims to evaluate the use of the implantable cardioverter defibrillator as a strategy for prevention of sudden cardiac arrhythmogenic death of structural myocardial cause, to compare their effectiveness with antiarrhythmic drugs and to analyze the association with cardiac resynchronization therapy. The study deals mainsrandomizedclinical trials and meta-analysis that validated the use of implantable cardioverter defibrillators and highlight the Brazilian Guidelines of the implantable electronic cardiac devices designed to guide and regulate their use. The comparative analysis of the results shows a greater reduction in mortality with the implantable cardioverter defibrillator compared to antiarrhythmic drugs, which allows affirming that it is the most effective treatment for the prevention of sudden cardiac death. The cost-effectivenessevaluationalso appears favorable to the implant of Key-words:Cardiac pacing, cardiac resynchronization therapy (CRT),implantable
cardioverter- defibrillator (ICD), sudden cardiac death (SCD), combined therapy. SUMÁRIO
1 Introdução . 5
2 Metodologia . 6
3 Prevenção secundária da morte súbita cardíaca em pacientes com
cardiopatia estrutural . 7
3.1 Principais estudos clínicos . 7
3.2 Recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia para implante de
cardioversor desfibrilador implantável . 9
3.3 Principais estudos de custo-efetividade . 10
4 Prevenção primária da morte súbita cardíaca em pacientes com cardiopatia
estrutural . 10
4.1 Principais estudos clínicos . 11
4.2 Recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia para implante de
cardioversor desfibrilador implantável .14
5 Conclusão .15
6 Referências Bibliográficas .16
1. INTRODUÇÃO
Está bem estabelecida a associação de morte súbita cardíaca de causa arritmogênica e cardiopatia estrutural, sendo que em75% dos casos a cardiopatia de base é a doença isquêmica miocárdica [Myerburg, 2001]. A fisiopatologia envolve a interação entre um evento gerador de instabilidade elétrica com indução de taquicardia ventricular, que degenera em fibrilação ventricular em 80 a 85% dos casos [Myerburg, 2001]. A alta mortalidade resultante da recorrência destas taquiarritmias ventriculares potencialmente fatais estimulou a criação de um arsenal terapêutico de prevenção da MSC que é composto pelo tratamento farmacológico da cardiopatia estrutural e pela utilização de drogas antiarrítmicas; pelo tratamento elétrico por estimulação cardíaca artificial com implante de marcapasso, de cardioversor desfibrilador implantável e ressincronizador cardíaco (RC) e, pela abordagem cirúrgica com ressecção do foco arritmogênico, secção do feixe anômalo, ablação do foco ou da via por crioaplicação, radiofreqüência ou eletrofulguração empregadas diretamente ou por meio de cateterismo [Zheng, 2001; A partir do primeiro implante em humanos de CDI que ocorreu em fevereiro de 1980, na universidade Johns Hopkins University, Baltimore, USA, a terapêutica das taquiarritmias ventriculares avançou com a evolução do novo recurso tecnológico [Mirowiski, 1980]. O CDI foi inicialmente utilizado em pacientes sobreviventes de parada cardíaca por taquicardia ventricular sustentada (TVS) ou fibrilação ventricular (FV) associada à cardiopatia estrutural [Nisam, 1991]. A expressiva redução de mortalidade observada nos estudos de prevenção secundária clareou a imagem terapêutica e as indicações ampliaram-se para cardiopatas com alto risco desses eventos fatais [Prado, 2007]. Dentre os marcos históricos da estimulação cardíaca artificial pelo CDI, após o 1º implante, estão a introdução em 1982 da capacidade de cardioversão sincronizada para permitir o tratamento de taquicardia ventricular; a aprovação pelo FDA (US Federal Food and Drug Administration) em 1985; a serie de implantes de CDI Ventak iniciada em 1986 em St. Paul, Minnesota, MN, USA; o primeiro CDI multiprogramável em 1988 e o primeiro implante sem toracotomia, também em 1988 A evolução tecnológica aprimorou os dispositivos que incorporaram novas funções de acordo com a experiência acumulada com os resultados das sucessivas séries de estudos. Atualmente os aparelhos têm o porte substancialmente reduzido (50 a 70 mL com peso inferior a 100 g); implante por via endocárdica com o gerador colocado em loja peitoral à esquerda e, detectam e tratam automaticamente as arritmias com funções antibradicardia, antitaquicardia e desfibrilatório. Além disto, a utilização de choques de ondas bifásicas prolongou a vida útil do gerador e a colocação de eletrodos bicamerais com leitura em átrio e ventrículo permitiu, pela discriminação das arritmias atriais e ventriculares, diagnóstico mais preciso e tratamento mais adequado, evitando a desfibrilação inapropriada [Prado, 2007]. Com base na alta mortalidade de pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e grave disfunção do ventrículo esquerdo por morte súbita arritmogênica existe a necessidade de atuar de forma efetiva na prevenção destes eventos. O presente estudo visa fundamentar a importância da utilização do CDI como um método muito eficaz de tratamento no arsenal terapêutico das taquiarritmias ventriculares, contribuindo para encorajar o profissional médico a incluir esta boa prática e reforçando a segurança deste procedimento quando bem indicado. 2. METODOLOGIA
A revisão de literatura foi realizada em periódicos nacionais e internacionais com a seleção de textos didáticos e revisões publicadas, além das listas de referências destas várias fontes e livros.A biblioteca via internet utilizada foi a PubMed empregando a estratégia que considerou os limites humanos, nos idiomas de língua inglesa e língua portuguesa, no período de 1980 a 2009. Foram selecionados os principais ensaios clínicos randomizados e metanálises que validaram a utilização do cardioversor desfibrilador implantável. A utilização de alguns artigos científicos fundamenta-se em virtude do seu legado como marco histórico que não deve ser esquecido. Ainda incluído o posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia - as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis elaborada para orientar e normatizar o seu uso. 3. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DA MORTE SÚBITA CARDÍACA EM PACIENTES
COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL
Os pacientes sobreviventes de reanimação cardíaca por arritmias ventriculares estão em risco de arritmias recorrentes fatais. Durante muitos anos a principal estratégia de prevenção secundária de MSC foi o emprego de drogas antiarrítmicas (Arq Bras Cardiol, 2007). Com a introdução do CDI como novo recurso tecnológico terapêutico, a eficácia relativa destas duas estratégias necessitava ser 3.1 Principais estudos clínicos
O CDI foi inicialmente utilizado para a prevenção secundária da MSC em pacientes sobreviventes de parada cardíaca por FV ou TV hemodinamicamente instáveis associadas à cardiopatia estrutural. As primeiras séries de ensaios clínicos randomizados já comprovaram uma expressiva redução na incidência de MS. Entre os principais estudos estão: AVID (The Antiarrhythmics versus implantable defibrillators) [The AVID Investigators, 1997], CASH (The Cardiac Arrest Study Hamburg) [Kuck, 2000], CIDS (Canadian implantable defibrillator) [Connolly SJ], O estudo AVID foi desenhado para comparar drogas antiarrítmicas e CDI em sobreviventes de parada cardíaca por FV ou que haviam sido submetidos a cardioversão de TVS com comprometimento hemodinâmico portadores de uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40% com a mortalidade global como desfecho primário.Um grupo de pacientes foi tratado com implante de CDI e outro com drogas antiarrítmicas: amiodarona e sotalol. Nos dois grupos o tratamento específico farmacológico da cardiopatia estrutural foi instituído como a aspirina, inibidores da enzima conversora, betabloqueadores, e digitálicos quando clinicamente apropriado. Mais pacientes estavam utilizando betabloqueadores (P< 0,001) e digitálicos (P< 0,04) no grupo do CDI em relação ao grupo de drogas. O seguimento foi completo para 1.013 pacientes (99,7 por cento). A sobrevida global foi maior com o CDI, com estimativas não corrigidas de 89,3%, em comparação com 82,3% no grupo de drogas antiarrítmicas em um ano, 81,6% em dois anos, e 75,4% versus 64,1% em três anos (P <0,02). A redução correspondente na mortalidade (com intervalo de confiança 95%), com o CDI foi de 39 ± 20%, 27 ± 21% 31 ± 21%, concluindo a superioridade do CDI às drogas antiarrítmicas para o aumento da sobrevida global. A principal a este estudo refere-se ao maior número de pacientes em uso de betabloqueador no grupo CDI [Arq Bras Cardiol, 2007; The AVID O estudo CASH, iniciado em 1987 e com seguimento mínimo de dois anos, também teve como objetivo a comparação de drogas antiarrítmicas e CDI em pacientes sobreviventes de parada cardíaca secundária a arritmias ventriculares documentadas. Teve como desfecho primário mortalidade por todas as causas. Os pacientes foram randomizados para implante de CDI ou uso de amiodarona, propafenona, ou metoprolol. Em 1992 o grupo propafenona foi interrompido, pela taxa de mortalidade 61% maior que o grupo CDI em seguimento de 11,3 meses e foram selecionados e incluídos pacientes nos restantes três grupos de estudo Durante um seguimento médio de 57 ± 34 meses, as taxas de mortalidade total foram de 36,4% do CDI e 44,4% no amiodarona / metoprolol (P: 0,002). A sobrevida global foi maior, embora não significativamente, em pacientes atribuídos ao CDI do que os atribuídos à terapia medicamentosa [Kuck, 2000].------------------------------------- ----- No estudo CIDS o objetivo foi comparar a eficácia do CDI e amiodarona na prevenção secundária de MSC. Os pacientes elegíveis para este estudo foram: (1) FV documentada; (2) parada cardíaca que requereu desfibrilação ou cardioversão, (3) TVS documentada como causa de síncope, (4); TV > 150 bpm associada à pré- síncope ou angina em paciente com FEVE≤35%, ou (5) síncope associada à TV induzida ou TV espontânea ou sustentada (30 s) documentada ou TVS monomórfica induzida por estimulação ventricular programada. Os 659 pacientes selecionados foram aleatoriamente encaminhados para tratamento com o CDI (328 pacientes) ou com amiodarona (331 pacientes). Após quatro anos, a mortalidade total foi de 27% no grupo CDI e 33% no grupo amiodarona, sem significância estatística. Numa análise multivariada retrospectiva, os investigadores identificaram um subgrupo CDI em quem todos os benefícios de sobrevivência da terapia com CDI está concentrada: o quartil de maior risco de base, conforme determinado pela idade avançada (≥70 anos), baixa fração FEVE (≤35%) e baixa capacidade NYHA (classe funcional III ou IV). A mortalidade foi de 47% no grupo amiodarona comparada a 27% no grupo CDI (P: 0,002)[Connolly, 2000].- MAVERIC foi um ensaio clínico randomizado de prevenção secundária de MSC por TVS ou MSC recuperada. Buscou prospectiva para identificar pacientes que poderiam se beneficiar mais da terapia com CDI e combinação de antiarrítmicos por avaliação eletrofisiológica (EP testing) em comparação com a terapia empírica com amiodarona (). Os resultados mostraram redução de mortalidade no grupo de pacientes sob uso de CDI. A realização de EEF na demonstrou vantagem [Arq Bras Os estudos: AVID, CASH e CIDS foram avaliados conjuntamente e o resultado desta metanálise comprovou a redução de 50% de mortalidade arrítmica e 28% na mortalidade total com o implante do CDI em comparação com a utilização de drogas antiarrítmicas passando a ser terapia de escolha para a prevenção secundaria [Moss, 1996]. A análise mais detalhada destes estudos permitiu identificar a FEVE reduzida (<35%) e não a presença de arritmias, como o grande marcador de risco para MS [Connolly, 2000]. Após estes estudos o CDI passou a ser a terapia de escolha para estes grupos estudados. 3.2 Recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia para implante de
cardioversor desfibrilador implantável
A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou em 2007 as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis que incluem as seguintes recomendações para implante de CDI na prevenção secundária de MSC em pacientes com cardiopatia estrutural: 1. Parada cardíaca por TV/FV de causa não-reversível, com FE ≤ 35% e expectativa 2. TVS espontânea com comprometimento hemodinâmico ou síncope, de causa não reversível com FE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A). 1. Sobreviventes de Parada Cardíaca, por TV/FV de causa não reversível, com FE ≥ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B); 2. Pacientes com TVS espontânea, de causa não reversível, com FE≥ 35%, refratária a outras terapêuticas e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B); 3. Pacientes com síncope de origem indeterminada com indução de TVS hemodinamicamente instável e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B). 3.3 Principais estudos de custo-efetividade
Analises de custo-efetividade foram realizados para comparação do implante Dados do estudo AVID de sobrevivência de três anos a foram usados para calcular a relação custo-eficácia. O implante de CDI teve um custo de US$ 66.677 por ano de vida salva e a terapia com drogas antiarrítmicas US$ 30.761 a 154.768. Seis e 20 anos de relação custo efetividade manteve-se estável entre US$ 68 000 e US$ 80.000 por ano de vida salva. Como conclusão, o CDI é de custo A avaliação de custo efetividade do estudo CIDS mostrou que três fatores clínicos, idade avançada (≥70 anos), baixa fração FEVE (≤35%) e baixa capacidade NYHA (classe funcional III ou IV) detêm os benefícios de sobrevivência da terapia com CDI (KLEIN). Foi estimado que a seleção de pacientes para a terapia de CDI com base nesses fatores prognósticos faz com que a terapia seja economicamente mais atraente. O custo por ano de vida salva no grupo de pacientes que apresentava dois ou mais destes fatores foi de US$ 65.195. Nos pacientes que apresentavam menos de dois destes fatores, o custo foi de US$ 916.659 [Klein, 2001]. Não há estudos brasileiros avaliando custo efetividade da terapia com CDI
4. PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA MORTE SÚBITA CARDÍACA EM PACIENTES
COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL
A partir das pesquisas em prevenção secundária que apresentaram resultados muito satisfatórios [The AVID Investigators, 1997, Kuck, 2000, Connolly SJ 2000], iniciaram-se os primeiros ensaios de prevenção primária, com elegibilidade para pacientes com FEVE reduzida ao ecobicolor dopplercardiograma transtorácico e passíveis de desenvolver arritmias ventriculares eletrofisiológico 4.1 Principais estudos clínicos
O estudo MADIT (Multicenter Automated Defibrillator Implantation Trial), primeiro ensaio clinico randomizado em profilaxia primária de MS, teve como elegibilidade para inclusão: pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) e taquicardia ventricular não sustentável (TVÑS) prévios, FEVE ≤ 35%, classe funcional I a III, com TV induzível não reversível com procainamida. Incluídos 196 pacientes, com segmento médio de 27 meses, comparando o uso do CDI com agentes antiarrítmicos utilizando a amiodarona (classe III) em 80%. O resultado mostrou uma redução de 54% do risco de morte nos pacientes isquêmicos com uso do CDI em relação ao tratamento medicamentoso. As taquiarritmias ventriculares desencadeadas pelo estudo eletrofisiológico não demonstraram ser um efetivo marcador prognóstico e, sim como nos trabalhos de prevenção secundária, a FEVE reduzida foi o grande marcador de risco. [Moss AJ, 1996; Buxton AE, 1999] Embasado no estudo MADIT iniciou-se o estudo MADIT II (Multicenter Automated Defibrillator Implantation Trial II). Os critérios de inclusão foram pacientes pós IAM há mais de 30 dias, FEVE < 30, mais de dez extra-sístoles ventriculares/hora ou pareadas e qualquer classe funcional. Acompanhados 1.232 pacientes, em seguimento de 20 meses, CDI versus tratamento clinico convencional e, com resultado favorável para CDI, com diminuição de risco de morte em 31%, nitidamente associada à redução da mortalidade arrítmica [Moss AJ, 1996; Moss AJ, O estudo MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators), ensaio randomizado para testar a hipótese de que a terapia antiarrítmica induzida ao estudo eletrofisiológico reduziria o risco de MS em pacientes com doença arterial coronariana com FEVE ≤ 40%, em classe funcional I - III, TVÑS ou TVS induzidas por estimulação programada. Segmento médio de 39 meses comparando o tratamento antiarrítmico, CDI e/ou fármacos e o não uso de antiarrítmicos. Dos 704 pacientes que foram submetidos à randomização, 351 foram selecionadas para receber terapia antiarrítmica guiada por estudo eletrofisiológico e 353 foram designados para não receber terapia antiarrítmica. Entre os pacientes atribuídos a nenhuma terapia antiarrítmica, 96% não recebeu nenhuma terapia. Ao final do estudo evidenciou-se a redução do risco (55%) de MS nos pacientes com doença coronariana de alto risco para a terapia com o CDI o que não se observou com as drogas antiarrítmicas. Este benefício foi observado na mortalidade arrítmica e total Após estes estudos de prevenção primária embasados em disfunção ventricular esquerda de etiologia isquêmica, surge o estudo DEFINITIVE (Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatmente Evaluation). Estudo randomizado com seguimento médio de 29 meses e com os elegíveis portadores de miocardiopatia dilatada não isquêmica, FEVE < 36%, extra-sístolia ventricular freqüente ou TVÑS, utilizando um grupo de 448 pacientes. Este estudo compara a terapia médica otimizada (TMO) incluindo: diurético, inibidores da enzima de conversão, betabloqueadores, e espironolactona versus TMO + CDI. Ao final do segmento houve uma tendência, mas sem valor estático, de diminuição de mortalidade de todas as causas e redução dos episódios de MS no grupo CDI. Devido ao pequeno número de pacientes inclusos neste estudo era necessário aguardar estudos mais consistentes para conclusões definitivas [Kadish A, 2004]. Para dar sustentabilidade devido ao reduzido número de pacientes do estudo Definitive surge o estudo SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) que apresentou um maior poder estatístico para avaliar diferenças na mortalidade do CDI e drogas antiarrítmicas em pacientes não-isquêmicos, com a inclusão de um número maior de pacientes. Trata-se de um estudo randomizado com 2521 pacientes com IC e classe funcional II ou III e FEVE de 35%. Para TMO + placebo (847 pacientes), TMO + amiodarona (845 pacientes), ou TMO + CDI (829 pacientes), sendo 52% de pacientes portadores de miocardiopatia isquêmica, 48% de origem não-isquêmica, com objetivo primário para mortalidade por todas as causas. Em seguimento médio de 45 meses, a terapia com CDI resultou em redução de 23% (NNT=14) da mortalidade por todas as causas, com razão de chance (RC) 0,77 (intervalo de confiança 97,5%, 0,62-0,96) em comparação com a TCO. A amiodarona apresentou efeito nulo na mortalidade em relação ao placebo com RC 1,06 (intervalo de confiança 97,5%: 0,86-1,30). A análise de subgrupos demonstrou um efeito semelhante na redução de mortalidade com CDI nas populações isquêmicas e não-isquêmicas [Bardy GH, 2005]. Com a publicação dos estudos MADIT II e SCD-HeFT o CDI passa a ocupar um papel importante na profilaxia primária da MS em pacientes com IC e FEVE de Em 2004 foi publicado o estudo COMPANION (Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure) com objetivo de avaliação de morte e morte mais internação por insuficiência cardíaca (IC), comparando o TCO, terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e TRC mais CDI. Com 1520 pacientes sendo elegíveis quando em Classe III - IV da NYHA, ritmo sinusal, QRS alargado > 120 m/s, PRi =150m/s e FEVE ≤ 35%. Estudo que teve interrupção precoce devido ter apresentado redução de morte e internação em 18% para TRC e 24% TRC + CDI e redução de morte de 19,3 para TRC e 36% para TRC + CDI quando comparados a TCO [Bristow MR, 2004]. O estudo CARE-HF (Cardiac Resynchronization - Heart Failure) foi o primeiro desenhado para testar a hipótese de que a TRC isolada melhora a sobrevida na IC [7]. Foram alocados 813 pacientes com IC classe III e IV,FEVE≤ 35% , intervalo QRS > 120ms, associados a critérios de dissincronia ventricular (exigidos para intervalos QRS entre 120 e 149 ms). Os pacientes foram randomizados para TMO ou TRC isolada, com desfecho primário de morte por qualquer causa. Os critérios de dissincronia utilizados foram retardo pré-ejeção aórtico > 140 ms, retardo na contração mecânica interventricular > 40ms, ou atraso na ativação da parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo. Durante o seguimento médio de 29 meses, demonstrou-se redução da mortalidade total no grupo da TRC isolada com RC de 0,63 (intervalo de confiança de 95%, 0,51-0,77). Todos os pacientes estavam em ritmo sinusal para a inclusão no estudo e mais de 90% da amostra apresentava IC classe III. Uma diferença significativa do estudo CARE-HF, em relação aos estudos anteriores, diz respeito ao critério de seleção. A exigência de critérios de dissincronia cardíaca confirmados pelo ecocardiograma em pacientes com intervalo do complexo QRS entre 120 e 149ms, possivelmente, diminuiu o número de pacientes que não O estudo MADIT-CRT (Multicenter Automatic Desfibrilador Trial) implantação com terapia de ressincronização cardíaca. Foi desenhado para determinar se a TRC com estimulação biventricular reduziria o risco de morte ou de IC em pacientes com sintomas cardíacos de ICC, FEVE reduzida e complexos QRS alargados. Foram avaliados 1.820 pacientes com isquemia ou cardiomiopatia não-isquêmica, num segmento de 4,5 anos sendo elegíveis os indivíduos com FEVE≤ 30%, duração do QRS de 130 milissegundos ou mais, e com sintomas classe I ou II da NYHA. Os pacientes foram aleatoriamente separados em uma proporção de 3:2 para receber TRC mais um CDI (1.089 pacientes) e apenas o CDI (731 pacientes). O ponto final primário ocorreu com 2,4 anos, onde 187 do grupo de 1.089 pacientes da TRC-CDI (17,2%) e 185 de 731 pacientes do grupo CDI - somente (25,3%) (razão de risco no grupo TRC-CDI, 0,66, 95% de intervalo de confiança [IC], 0,52-0,84, P = 0.001). Os benefícios não diferiram significativamente entre os pacientes com miocardiopatia isquêmica e aqueles com cardiopatia não-isquêmica. A superioridade do TRC foi impulsionado por uma redução de 41% no risco de eventos de IC, conclusão de que ficou evidente principalmente em um subgrupo pré-especificado de doentes com duração do QRS de 150 ms ou mais. A TRC foi associada com uma redução significativa em volumes do ventrículo esquerdo e melhora na FEVE. Não houve diferença significativa entre os dois grupos no risco geral de morte, com uma taxa de mortalidade de 3 % ao ano. Eventos adversos graves foram raros nos dois grupos. A colocação do CDI, melhora a sobrevida reduzindo o risco de morte súbita, mas não diminui a recorrência da ICC quando comparado a TRC-CDI, onde esta, além da redução de morte súbita na mesma proporção do CDI mostrou ser uma terapia adjuvante eficaz em reduzir a ICC de etiologia isquêmica ou não isquêmica; melhora do remodelamento negativo e da taxa de hospitalização em pacientes classe funcional III ou IV da NYHA [Arthur JM, 2009]. O uso de TRC e CDI associada à TMO vêm se consagrando cada vez em pacientes portadores de isquemia miocárdica, miocardiopatias isquêmicas e não isquêmicas, onde reduzem câmaras cardíacas, melhora do nocivo remodelamento cardíaco, melhora da FEVE e, conseqüente redução de hospitalizações. Melhora a qualidade de vida aumentando a sobrevida, uma vez que reduz a morte súbita. Assim como nos estudos de prevenção secundária, estes estudos de prevenção primária mostraram que o fator preditor de MS está mais relacionada à disfunção ventricular com FEVE abaixo de 35% do que as arritmias propriamente ditas. 4.2 Recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia para implante de
cardioversor desfibrilador implantável:
As Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis também incluíram as seguintes recomendações para implante de CDI na prevenção primária de MSC em pacientes com cardiopatia estrutural: Sobreviventes de IAM há pelo menos 40 dias ou com cardiopatia isquêmica crônica, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de tratamento por revascularização cirúrgica ou percutânea e expectativa de vida de 1. FEVE ≤ 35% e CF II-III, ou FEVE ≤ 30% e CF I, II ou III (NE A); 2. FEVE ≤40%, TVNS espontânea e TVS indutível ao EEF (NE B). 1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, CF II-III, com FEVE ≤ 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A); 2. Pacientes com cardiopatia isquêmica ou não-isquêmica, CF III-IV, FEVE ≤ 35%, QRS ≥ 120ms, para os quais tenha sido indicada TRC e expectativa de vida de pelo 1. Pacientes com cardiopatia passível de correção cirúrgica ou percutânea (NE B); 2. Pacientes com cardiopatia isquêmica e FEVE ≥ 35% (NE B). Vale ressaltar que apesar do alto custo desta terapia ainda se enquadra como custo efetivo o que a torna viável. O estudo CIDS abriu a possibilidade de segmentação mais refinada da terapia com CDI, que não só irá resultar em grande economia de custos, mas também minimizar o impacto negativo sobre a vida do paciente, como de choques inapropriados e restrições sobre a condução [Klein, 1999]. Os pacientes que sobrevivem a FV ou TVS estão em um risco elevado de morte devido a uma recorrência da arritmia onde o CDI interrompe estas arritmias. 5. CONCLUSÃO
A análise das publicações, em periódicos da literatura médico - científica que acompanharam a introdução e evolução do CDI, confirma a sua importância no arsenal terapêutico complementar e suplementar da prevenção da MSC em portadores de doença estrutural miocárdica. O CDI é considerado o principal avanço para a prevenção de MSC quando 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Source: http://www.crweducacional.com.br/crw/cms/monografias/1301425772.pdf