DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
COORDINACIÓN COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVEN-CIÓN DEL TABAQUISMO (CNPT)
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLE- ROSIS, SEA
les Ariza i Cardenal, Francisco Camarelles
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, GRUPO REDACTOR
Francisco Camarelles Guillem, Regina Dal-
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE EPIDEMIOLO-
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GÍA, SEE
Jiménez, Mª Pilar Cascán Herreros, Andrea
Gallego Valdeiglesia, José Luis Díaz-Maroto
Muñoz, Pilar Garrido López, Rosana Mai-nar Sancho, Angel López Nicolás, Adelaida
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Lozano Polo, Eloy Pacho Jiménez, Mª Cris-
FAMILIA Y COMUNITARIA, semFYC
tina Pinet Ogué, Angel Plans Cañamares.
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA, SEMERGEN PARTICIPANTES EN LA ELA- BORACIÓN DEL DOCUMENTO
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➤ EDucación EXperimentación, EDEX
➤ SOCIEDAD CIENTÍFICA ESPAÑOLA DE
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➤ SOCIEDAD ANDALUZA PARA EL ABORDA- MUNITARIA, SEFaC JE DEL TABAQUISMO, SANAT
➤ CENTRO DE ESTUDIOS SOBRE PROMO-
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➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ALERGOLOGÍA
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➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ESPECIALIS-
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➤ CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIA-
➤ FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE EN- LES DE MÉDICOS (CGCOM) FERMERÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA, FAECAP
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIE-
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS GE- NERALES Y DE FAMILIA, SEMG NE (SEMPSPH)
➤ ASOCIACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DEL
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ONCOLOGÍA TABAQUISMO EN ARAGÓN, APTA MÉDICA (SEOM)
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO, SEMST
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DI- GESTIVA (SEPD)
➤ CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIA- LES DE PSICÓLOGOS, COP
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICOS EX- TRANJEROS
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1. Justifi cación del documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. Magnitud del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Estrategias y evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.1 IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES FUMADORES . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.2 MOTIVAR AL PACIENTE QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR . . . . . . . . . . 9
3.3 TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DEL FUMADOR
QUE QUIERE DEJAR DE FUMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.4 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.5 PASOS PARA INTERVENIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4. Papel del sistema sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5. Áreas de incertidumbre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6. Guías clínicas de abordaje del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . 27
7. Conclusiones y recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
1. Justifi cación del documento de consenso.
La fi nalidad de este trabajo de carácter
técnico y científi co, es consensuar una
España publicado en el año 2009. (1). Los
propuesta básica de calidad sobre el abor-
principales argumentos que justifi can la
daje de las personas fumadoras que sirva
unifi cación de criterios para dar respuestas
como guía orientativa en la práctica clínica
asistenciales de calidad dirigidas a perso-
en el contexto de nuestro país. Los objeti-
vos de consenso son revisar la efi cacia de
los tratamientos existentes del tabaquismo,
sintetizar la evidencia disponible sobre el
incrementa las desigualdades sociales y de
de tratamientos efectivos para abandonar
permitan orientar las actuaciones asisten-
ciales de calidad en España, proponiendo
fumar es una actividad costo-efectiva, y
recomendaciones clínicas para el manejo
que las actuaciones asistenciales comple-
mentan al resto de medidas de prevención y control (1).
Este documento de consenso complemen-ta y completa el DOCUMENTO TÉCNICO
Para la elaboración de este documento nos
hemos basado en la estructura del artículo
publicado por Michel Fiore en el NEMJ en
del Observatorio para la Prevención del Ta-
septiembre de 2011 sobre atención clínica
baquismo, trabajo conjunto del Comité Na-
al tabaquismo, adaptándolo a la evidencia
cional para la Prevención del Tabaquismo
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2. Magnitud del problema.
La prevalencia del tabaquismo en España
ha bajado en los últimos años, pasando
del 36% en mayores de 16 años en el año
anteriores, este número de muertes y el
1995 (3), al 26,4% en 2006 (4) y al 26,2%
porcentaje de la mortalidad total que re-
en 2009 de personas fuma doras que afi r-
man fumar a diario (5). Aun así estamos
lejos de la prevalencia de tabaquismo de
otros países como USA que se sitúan en
pecto a años anteriores, sin embargo en
las mujeres la mortalidad está aumentan-do. El número de personas que fallecen
el tabaquismo, así como el porcentaje de
grupos socioeconómicos más favorecidos.
También la tasa de inicio al consumo de ta-
do, y posiciona esta problemática como la
como en mujeres, ya que la prevalencia del tabaquismo más alta se encuentra en
los individuos con menor nivel de estudios
y la más baja en varones con estudios uni-
con reducir el mismo. Entre las personas
versitarios. Todos los datos apuntan a que
tabaco signifi cativamente hasta un 50%,
des sociales en salud ya que se va concen-
el riesgo de infarto agudo de miocardio o
trando en poblaciones con ingresos y nive-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
les educativos bajos, así como en personas
está más cercano al de las personas que siguen fumando respecto a las personas
con enfermedades psiquiátricas. (1, 7,8).
En el año 2006 se produjeron en España 53.155 muertes atribuibles al tabaquismo
Por sus características y dimensiones ac-
en individuos mayores de 35 años, lo que
tuales, el tabaquismo es el problema sani-
causa en España. Por ello, se trata del
muertes ocurridas cada año en individuos
sanitario y social más elevado al que debe
mayores de 35 años en España es atribui-
hacer frente la sociedad española (11). Se
10 años de vida y otros tantos en años de
res) (9). Por causas, destacan las muertes
vida saludable (12). Dichas pérdidas su-
atribuibles a: tumores malignos, como el
ponen un coste económico a lo largo del
ciclo vital de un fumador típico superior
diovasculares, especialmente cardiopatía
a 100.000 (13). A través de la reducción
piratorias, especialmente Enfermedad personas fumadoras, se podría conseguir Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). A
reducir el gasto en asistencia sanitaria, en
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cológicas de dependencia equiparables a
otras drogas (16). La nicotina cumple todos los criterios de las defi niciones de adicción
Por otra parte los gastos del Estado en suf-
ragar el coste sanitario y social derivado del
pese al deseo y a los repetidos intentos
impuestos especiales asignados a los pro-
debidos a la acción directa de la sustan-
ductos de tabaco (14). En la última década
cia sobre el encéfalo y alteración del com-
del tratamiento del tabaquismo, la mayor
psicoactiva (17). La dependencia al tabaco
parte de ellos realizados en el Reino Uni-
está reconocida como trastorno mental y
del comportamiento en la Clasifi cación In-
manifi esto que determinadas intervencio-
nes de apoyo y asistencia a la cesación
(ICD-10) (18) y en el Manual de Diagnóstico
muestran una relación coste-efectividad
y Estadísticas de la Asociación Americana
muy favorable. Tanto las intervenciones de
baja intensidad (consejo sanitario y oferta de tratamiento farmacológico) dirigidas a
confl uencia de circunstancias: es una sig-
nifi cativa y alta amenaza para la salud, hay
más intensivas, de tratamiento psicológi-
una escasa motivación entre el personal
sanitario para intervenir consecuentemen-
te (20,21) y sin embargo disponemos de in-
coste-efectivas. Del conjunto de estudios
tervenciones efectivas. Realmente es difícil
de coste-efectividad disponibles se puede concluir que, comparada con otras inter-
identifi car ningún otro condicionante de la
venciones preventivas o asistenciales, la
salud que presente esta mezcla de letali-
detección y tratamiento de la dependencia
dad, prevalencia, y desatención, pese a
del tabaco a través de los servicios asisten-
que disponemos de tratamientos efi caces
ciales se considera una acción coste–efec-
tiva, en términos de coste por año de vida ganado. Esta intervención se ha consid-
erado varias veces más efi ciente que otras
intervenciones preventivas y asistenciales
lo ha intentado en el último año (23). Sin
plo: la detección y manejo clínico de la hip-
ercolesterolemia y la hipertensión arterial,
o el cribado de cáncer de mama (15).
intentos de cesación sin apoyo de los pro-fesionales, lo consigue con éx ito (24). Esta
A partir de la publicación en EE.UU. del
baja tasa de éxito puede ser explicada en
informe de “US Surgeon General” titulado
parte por el hecho de que la mayoría de
“Nicotine Addiction”, se establecen las
los intentos de abandono se realizan sin
como el ejercicio espontáneo de la “fuerza
de voluntad”. Hasta muy recientemente,
una serie de alteraciones fi siológicas y psi-
la mayoría de quienes consiguieron dejar
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la medicación para dejar de fumar y a las
tabaco sin ningún tipo de asistencia (25).
intervenciones psicológicas es común y re-
La adicción al tabaco es una condición
duce las probabilidades de éxito. Muchos
clínica crónica, difícil de superar, si no se
pacientes toman solo el 50% de las dosis
recomendadas de medicación (28), y a me-
Por otra parte, cerca del 70% de los fu-madores que quieren dejar de fumar, tie-
Desde un punto de vista de ética profesio-
nal, todos los profesionales sanitarios, sin
distinción, y en cualquier ámbito de actua-
piensa dejar de fumar d urante los próxi-
ción, deben implicarse en ayudar a dejar de
mos 6 meses, y de ellos, el 27% tiene la
fumar a sus pacientes fumadores, para ello
intención clara de dejarlo en el próximo
se requiere un mínimo de entrenamiento y
de recursos, sobre todo tiempo (30).
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3. Estrategias y evidencia 3.1 IDENTIFICACIÓN
constancia en la historia clínica de que
DE PACIENTES FUMADORES. 3.2 MOTIVAR AL PACIENTE QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR.
dico de familia, y que las personas que fuman lo hacen con una frecuencia mayor
motivación sufi ciente para hacer un inten-
ver la intención de dejar de fumar y propor-
cionar ayuda efi caz a quienes han decidi-
dono, y que consiguen dejar de fumar, es la entrevista motivacional. La entrevista
La inclusión del consumo de tabaco como
motivacional es aq uella que, centrada en
uno de los signos vitales identifi ca al 80
la persona fumadora, trata de ayudarle a
% o más de los fumadores que visitan las
desarrollar sus propias habilidades, con
consultas (32). En nuestro país la asistencia
vistas a animarle al cambio respecto a un
al tabaquismo está incluida en la cartera
estilo de vida no saludable, ayudando a los
de servicios de atención primaria de salud,
por otra parte el Programa de Actividades
valencia respecto a su conducta (35). Un
meta análisis de 14 ensayos clínicos alea-
dicina Familiar y Comunitaria recomienda
con el consejo breve o el cuidado habitual,
preguntar en cada visita por el consumo de
la entrevista motivacional incrementa las
tabaco a las personas mayor es de 10 años
y registrar el consumo en la historia clínica.
ses en un 30% (36). Los principios de la en-
La periodicidad mínima de esta detección
trevista motivacional son: expresar empa-
tía, crear discrepancia, evitar la discusión,
necesario volver a interrogar a las personas
darle un giro a la re sistencia, y fomentar la
Tabla 1. Principios de la entrevista motivacional
La aceptación del fumador facilita el cambio de conducta, por
lo que es fundamental una escucha refl exiva adecuada, siendo
la ambivalencia del fumador ante el tabaco normal.
Es importante que el fumador tome conciencia de las conse-cuencias de seguir fumando, el clínico debe intentar crear una
discrepancia en el fumador entre las consecuencias de seguir
fumando y las razones para dejar de fumar, siendo el fumador el que debe presentar sus propias razones para el abandono del tabaco.
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Las discusiones del clínico con el fumador son contraprodu-centes. En muchas ocasiones el clínico al argumentar contra el
tabaco provoca la defensa del fumador, afl orando las resisten-
cias. Estas resistencias nos indican que debemos cambiar las estrategias que se han estado utilizando previamente.
Las percepciones que tienen los fumadores sobre su conducta de fumar se pueden cambiar. El clínico debe sugerir nuevos
puntos de vista sobre la conducta de fumar, sin imposiciones.
El fumador es una fuente valiosa a la hora de encontrar solucio-nes a los problemas de su conducta.
La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacio-
nal importante. El fumador es responsable de escoger y llevar a
cabo un cambio personal. Si el terapeuta cree en la capacidad de cambio del paciente, el cambio se facilita.e ser capaces de
■ Fuente: Miller y Rollnick. Entrevista motivacional en fumadores. (35)
La guía americana de la US Public Health
basados en las 5 R (Relevancia, Riesgos,
nidos de las áreas que deberían ser abor-
Tabla 2. Las 5 “R” para el fumador que no desea dejar de fumar.
La intervención motivacional tiene un mayor impacto si es rele-vante para el estado de salud/enfermedad del fumador, de su
familia o situación social (por ejemplo si hay niños en casa), si el tabaco le produce problemas de salud en la actualidad, según la edad, el sexo y otras características del fumador.
El Clínico debe pedir al fumador que identifi que posibles conse-cuencias negativas del fumar, sugiriendo y clarifi cando aquellos problemas más relevantes para el fumador, enfatizando que fu-mar cigarrillos bajos en nicotina o usar el tabaco de otras formas
(puros, fumar en pipa, mascar tabaco), no elimina los riesgos. Los riesgos pueden ser a corto plazo (por ejemplo exacerba-ción del asma o más problemas respiratorios), a más largo plazo (trombosis, infartos, distintos tipos de cáncer etc) y riesgos para el entorno (repercusiones en los hijos).
El clínico debe pedir al fumador que identifi que posibles bene-fi cios de dejar de fumar, sugiriendo y enfatizando aquellos que
son más relevantes para el fumador: mejora de la salud, ahorro de dinero, recuperación del gusto y del olfato, mejor forma físi-ca, más salud para los hijos y otros.
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El clínico debe pedir al fumador que identifi que barreras, impe-
dimentos y difi cultades para dejar de fumar e intentar dar una
solución apropiada. Las típicas barreras incluyen: síntomas del
síndrome de abstinencia, miedo a fallar en el intento, ganancia de peso, falta de apoyo, depresión y gusto por fumar.
La intervención motivacional debe ser repetida cada vez que el fumador que no está motivado para dejar de fumar, acuda a la consulta, siempre en un ambiente de empatía y de respeto
hacia el fumador. A los fumadores que han fallado en intentos previos de dejar de fumar, se les debería informar que muchos fumadores hacen varios intentos de abandono antes del éxito fi nal.
■ Fuente: Fiore 2008 A Clinical Practice guideline for treating tobacco use and dependence (22).
La intervención y el consejo breve, es una
que en el grupo control (9% frente a 5%)
intervención oportunista cuya fi nalidad es
(39). Otro estudio publicado en 2011 sobre
ra sobre su conducta y motivarla para el
rían dejar de fumar, mostró un benefi cio
cambio. Debe utilizarse con toda persona
del uso de terapia sustitutiva con nicotina
fumadora en la práctica diaria para interro-
durante solo 2 meses (tasas de abstinencia
garle sobre el hecho de fumar, y en tal caso
del 17% frente al 10% en el grupo control)
informarle d e los efectos del tabaco, mo-
tivarle a dejar de fumar y ofertarle ayuda
evaluado si añadir TSN a una intervención
en sucesivas consultas de seguimiento, en
las que mediante la educación para la sa-
lud (38) se proporcione asesoramiento, así
dejen en mayor proporción el tabaco; los
como tratamiento farmacológico, en caso
intentos de abandono 49% frente a 40 % entre las personas que usaron TSN. Aun-
Otra aproximación novedosa a la persona
que la abstinencia a los 6 meses fue mayor
es animarle e instruirle para reducir sus-
diferencia no fue signifi cativa (41).
tancialmente y de forma persistente su consumo diario de tabaco (todo lo que sea
posible), proponiéndole para conseguirlo
el uso de terapia sustitutiva con nicoti na.
que no querían dejar de fumar redujeron
Un meta análisis de 7 ensayos clínicos
con el tratamiento. Otro de los hallazgos
dores incluidos que no querían dejar de
del meta análisis citado es la ausencia
de un incremento en los efectos adversos
no a los 6 meses eran signifi cativamente
sumo de tabaco; el único efecto adverso
se les proporcionó terapia sustitutiva con
más frecuente en el grupo que recibió la
nicotina durante 6 meses o más mientras
TSN que en el grupo placebo fue la nausea
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cotínicos, que condicionan una tendencia
americana de la US Public Health Services
de 2008 ha introducido esta aproximación
de convertir el consumo de tabaco en una
quiere dejar de fumar en un artículo pu-
asocia a distintas situaciones (después de
de 2011 (2). Los resultados de los estudios
comer, con el café, con una copa, al hablar
anteriores, y la magnitud de lo conseguido
por teléfono…) que a su vez se convierten
tación de esta nueva forma de abordaje de la persona que no quiere dejaLa investiga-
Fumar es al mismo tiempo una adicción fí-
ción también demuestra que la fácil acce-
sica y psicológica, una conducta aprendida
sibilidad a los tratamientos para dejar de
y una dependencia social. Dejar de fumar
fumar, y reducir las barreras para el inicio
supone, por lo tanto, superar la adicción a
la nicotina (mediante soporte psicológico
y fármacos cuando no estén contraindica-
disminuye el número de pacientes que lo
te estrategias conductuales) y modifi car la
infl uencia del entorno (30,23). A la hora de abordar el tabaquismo en el paciente que
3.3 TRATAMIENTO
quiere dejar de fumar, la evidencia apoya tanto el asesoramiento o apoyo motivacio-
EN LA EVIDENCIA DEL
nal, como la terapia farmacológica, siendo
FUMADOR QUE QUIERE
la combinación de ambos lo más efectivo.
DEJAR DE FUMAR.
En el caso del tratamiento no farmacológi-co, existe una relación exponencial entre
La nicotina es una potente sustancia psi-
la intensidad del consejo (número de se-
siones y duración de las mismas) y la tasa
ser inhalada llega al cerebro, donde se une
de abstinencia, desde el consejo mínimo,
a los receptores colinérgicos nicotínicos,
hasta programas estructurados con visitas
repetidas e intervención psicosocial (43,44).
También han demostrado ser efi caces las terapias de grupo, las líneas telefónicas
(“quit lines”) y lo programas basados en
adictiva, y la interrupción de su consumo
genera una serie de síntomas desagrada-bles que constituyen el síndrome de abs-
La educación para la salud, proceso sis-
tinencia a la nicotina (ansiedad, disminu-
temático de enseñanza-aprendizaje (47),
ción de la capacidad de concentración,
es la principal herramienta para estable-
nerviosismo, insomnio, cambios de humor,
Evitar estos síntomas pasa por el consumo
puede utilizar tanto para la prevención del
repetido de la sustancia, generando en la
tabaquismo en la población juvenil como
cia física. Por otro lado, con el consumo
ofertarse siempre a la persona que quiere
dejar de fumar, bien de forma individual o
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grupal. Incluye conocer los factores perso-
familia). El asesoramiento también es una
nales, sociales, familiares que hacen que
oportunidad para analizar los obstáculos
la persona continúe fumando, motivarle a
y barreras en el intento de abandono del
tabaco, y buscar habilidades para evitar
miento que lo capaciten para el abandono
se está intentando el abandono. Además el personal sanitario debería aconsejar y
El asesoramiento más efi caz para ayudar a
asesorar a la persona fumadora sobre las
dejar de fumar consiste en el aumento de
difi cultades y retos para el abandono del
la motivación del fumador personalizando
los riesgos y costos del consumo de tabaco
de alcohol, el miedo a coger peso cuando
(consecuencias del tabaco en su salud, en
se deja el tabaco, o la convivencia con un
la economía personal, o como afecta a su
Tabla 3. Asesoramiento para el fumador que quiere dejar de fumar.
• Proporcionar un ambiente de apoyo al fumador en su
• Animar al paciente y ponerse a su disposición en el
• Fijar una fecha de abandono: idealmente de 2-3 se-
• Comunicar la decisión al entorno próximo, buscando
• Anticipar difi cultades en el abandono del tabaco y pen-
• Retirar del entorno todos los productos que recuerden
al tabaco (mecheros, publicidad, ceniceros y otros).
• Discutir con el fumador posibles retos a superar en el
intento de abandono del tabaco como son el estrés,
el consumo de alcohol, la convivencia con fumadores o la ganancia de peso. Pe3dirle que piense en como evitarlos o como afrontarlos. Poner énfasis en una ali-mentación sana y un estilo de vida activo.
• Recomendar abstinencia total: “no se puede permitir ni
un solo cigarrillo en su intento de abandono”.
• Analizar intentos previos de abandono: que ayudó y
• Informar sobre la medicación disponible para dejar de
• Recomendar el uso de medicación para ayudar a dejar
de fumar, tendiendo en cuenta las contraindicaciones y
• Explicar uso de la medicación, y animar a su cumpli-
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• Líneas telefónicas si están disponibles
• Folletos para dejar de fumar y prevenir recaídas.
■ Fuente: Fiore 2008 A Clinical Practice guideline for treating tobacco use and dependence (22).
El asesoramiento debe ser empático y con
El objetivo de la terapia con sustitutos de
la nicotina (TSN) es el de suministrar nico-
confrontación. El asesoramiento para el
tina en dosis decrecientes y en una forma
de administración distinta al tabaco, para
sional sanitario está infra usado, siendo un
paliar los síntomas de abstinencia mien-
reto su incremento en la práctica clínica,
tras la persona fumadora afronta el cese
tanto en persona o a través de la deriva-
del consumo de tabaco. La TSN está exen-
ción a una línea telefónica de ayuda si está
ta del monóxido de carbono y sustancias
oxidantes, responsables en gran parte del daño cardiovascular del tabaco, así como
El tratamiento farmacológico debe ofrecer-
de carcinógenos. En nuestro medio están
comercializados los parches, los chicles y
hacer un intento de dejar de fumar, salvo
los comprimidos de nicotina. Los parches
en circunstancias especiales (21). El prin-
proporcionan una liberación lenta y sos-
cipal objetivo del tratamiento farmacológi-
tenida de nicotina, mientras los chicles y
co del tabaquismo es paliar los síntomas
de abstinencia, que son el más frecuente
cortados, rápidos e intensos de nicotina en
motivo de recaída tras interrumpir el con-
sangre, similares a los que produce el ciga-
sumo. Por ello se recomendará su uso in-
rrillo. Lo más efectivo es combinar ambas
formas con el fi n de mantener un nivel de
seguimiento que quiera realizar el pacien-
nicotinemia sufi ciente para evitar los sínto-
te (terapia cognitivo conductual, terapia de
mas de abstinencia con el parche, y que la
persona fumadora pueda autosuministrar-se una dosis adicional de nicotina en mo-
la FDA para su uso en la deshabituación
de fumar (“craving”) en forma de chicles
tabáquica: parches de nicotina, chicles,
o comprimidos de nicotina. La dosifi cación
inhalador de nicotina, spray nasal, bupro-
dependerá del número de cigarrillos fuma-
pion y vareniclina. Un metanálisis de 83
dos y del grado de adicción de la persona
estudios randomizados sobre la efi cacia
ses, demuestran que la mayoría de estos
de la terapia, para calmar los síntomas de
ción progresiva de la dosis hasta completar
cebo frente a 19-26% con estas terapias).
Vareniclina y la combinación de sustitutos
bién han demostrado ser efi caces y segu-
de nicotina obtienen una tasa de abstinen-
ras en pautas más largas. En casos aisla-
cia algo más alta (33% y 37% respectiva-
a la TSN (productos de liberación rápida),
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hostilidad, agitación, depresión, ideación
suicida o suicidio, en pacientes bajo tra-
mente bien tolerada, los efectos adversos
tamiento con bupropion o vareniclina, in-
más frecuentes son las nauseas, insomnio
cluso en ausencia de patología psiquiátrica
o pesadillas, reacciones cutáneas locales
previa. Aun tratándose de casos aislados,
con los parches, ardor, pirosis, dolor abdo-
minal, hipo y dolor de mandíbula con las
detectar la aparición de estos síntomas
formas orales (sobre todo si no se utiliza
una correcta técnica de mascado del chi-
bupropion, y ponderar el riesgo-benefi cio
de su uso en pacientes con patología psi-
quiátrica previa. Bupropion es seguro en pacientes con cardiopatía estable (50), en
Bupropion es un antidepresivo que actúa
a nivel del SNC inhibiendo la recaptación
estudios de su seguridad en pacientes psi-
mina). Aunque el mecanismo por el que favorece la abstinencia tabáquica no que-
Vareniclina es un agonista parcial del re-
da del todo claro, bupropion prácticamen-
ceptor 4 2 nicotínico, implicado en los pro-
te duplica la tasa de abstinencia frente a
cesos de adicción y dependencia a la nico-
placebo (49). Bupropion debe iniciarse una
tina. Por su efecto agonista mantiene unos
semana antes de la fecha prevista de cese
niveles sufi cientes de dopamina como para
evitar los síntomas de abstinencia, y por su
ros días, y continuar con dos dosis de 150
efecto antagonista evita la sensación de
mg, separadas por un periodo de al menos
8h, puede ser necesario distanciar la se-
revisión sistemática reciente de 10 ensayos
gunda dosis de la hora de ir a acostarse
clínicos (54), vareniclina a dosis de 1 mg 2
para evitar así el insomnio, que es el efecto
veces al día aumentó la tasa de abstinencia
los 6 meses frente a placebo (OR 2,3, IC
clina también fue efi caz (OR 2,09, IC 95%
tratamientos más largos en determinados
casos. También ha demostrado ser efi caz
pion, la abstinencia al año es superior con
vareniclina (OR 1,52, IC 95% 1,22-1,88).
ce la posibilidad de efectos secundarios.
Frente a TSN, la tendencia fue a obtener
una mayor tasa de abstinencia con vareni-
producir sequedad de boca, irritabilidad
clina, aunque sin alcanzar la signifi cación
y cefalea. Otro efecto raro pero potencial-
mente grave son las convulsiones (0,1%),
secundario más frecuente de vareniclina
por lo que bupropion está contraindicado
son las nauseas, sobre todo al inicio del
sia o patologías que puedan condicionar
gresivo de la dosis (desde 0,5 mg/24h los
primeros días hasta 1 mg/12h a partir de
geno. En 2008, basándose en estudios de
la segunda semana) facilita la tolerancia
a vareniclina. En ese sentido también es
añadió una advertencia de seguridad por
importante evitar tomar el fármaco con el
la notifi cación de algunos casos de sín-
estómago vacío, y si a pesar de todo las
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
por reducir la dosis a 1 mg/24h o utilizar
patía estable (56), en el que vareniclina fue
fármacos protectores o antieméticos. Va-
efi caz aumentando más del doble la tasa
reniclina debe iniciarse una semana antes
de abstinencia frente a placebo, y en el que
de la fecha prevista de cese, y la duración
a pesar de reportarse escasos eventos car-
diovasculares, éstos fueron más frecuen-
tes en el grupo tratado con vareniclina. A
la espera de nuevas evidencias, siendo el
han descrito casos aislados de depresión,
tabaquismo un importante factor de riesgo
agitación, ideación suicida, suicidio y alte-
cardiovascular, la FDA recalca la importan-
raciones del comportamiento con varenicli-
cia de ponderar este pequeño aumento de
na, los análisis secundarios de los ensayos
riesgo sobre el benefi cio del cese tabáqui-
clínicos y los estudios de farmacovigilancia
co en pacientes con cardiopatía. La Agen-
no han demostrado una asociación sólida
cia Española del Medicamento y la Agencia
entre el uso de vareniclina y estos efectos.
Dado que algunos de estos efectos pueden
do en favor de que un ligero aumento del
presentarse en el contexto del síndrome
de abstinencia a la nicotina, existe una di-
sobrepasa los benefi cios que vareniclina
fi cultad añadida a la hora de establecer su
posible relación con el uso de vareniclina.
Como ya se ha comentado con bupropion, la FDA en 2008 solicitó a los fabricantes
Son varios los factores a considerar a la
incluir una advertencia de seguridad en la
hora de seleccionar el tratamiento farma-
fi cha técnica, instando al facultativo a in-
cológico, como la experiencia previa del
formar al paciente y a sus familiares sobre
paciente, sus comorbilidades, y el perfi l
la importancia de suspender el tratamien-
de posibles efectos secundarios (57). Una
to en caso de observarse alteraciones del
vez más, recalcar la importancia del segui-
comportamiento, y a monitorizar la evolu-
miento a la hora de monitorizar la toleran-
ción de dichas alteraciones si se dieran.
cia y adherencia al tratamiento, así como
Más recientemente, el uso de Vareniclina
el benefi cio añadido de la combinación
en pacientes con cardiopatía ha levantado
del tratamiento farmacológico con el apo-
una nueva polémica a raíz de la publica-
yo motivacional y psicosocial, siendo sin
ción de un controvertido metaanálisis por
herramientas la más efi ciente. En la tabla
4a, 4 b y 4c se especifi can la posología,
reniclina. En el contexto de esta polémica,
la FDA revisó exhaustivamente el único
ensayo clínico randomizado de vareniclina
reniclina, terapia sustitutiva con nicotina y
frente a placebo en pacientes con cardio-
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Tabla 4 a: Tratamiento con fármacos. Vareniclina. Fármaco Vareniclina Presentaciones
➤ Del 1º al 3º día: 0,5 mg una vez al día
➤ Del 4º al 7º día: 0,5 mg dos veces al día
Dosis/duración
➤ Del 8º día al fi nal de tratamiento: 1 mg dos veces al
Iniciar el tratamiento 1 – 2 semanas antes de dejar de fumar
Instrucciones
Los comprimidos deben tomarse durante las comidasAcompañar de apoyo psicológico y seguimiento
Efectos adversos Contraindicaciones
No se recomienda su uso en < 18 añosNo usar en embarazo ni lactanciaNo existen interacciones clínicamente signifi cativasEn Insufi ciencia renal grave disminuir dosis a 1 mg/día (iniciar dosis con 0,5 mg una vez al día durante los tres primeros días y evitar durante este tiempo el uso de ci-
Precauciones
metidina)No existe experiencia clínica en pacientes con epilepsiaPrecaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes con seguimiento más frecuente, y en caso de que aparezcan ideación o comportamiento suicida, debe suspenderse el tratamiento inmediatamente.
■ Fuente: Camarelles 2011. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo semFYC(34).
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Tabla 4 b: Tratamiento con fármacos- Terapia sustitutiva con Nicotina.
Usar más de 8 semanas no aumenta la efectividad*
➤ Utilizar sobre piel sana y sin vello a nivel del tron-
co, parte superior del brazo o cadera. En mujeres
➤ Empezar a usar al levantarse el día de dejar de
- el de 24 h al día siguiente- el de 16 h por la noche
➤ Cambiar de localización cada día y no repetir en Absorción limit
Enfermedad cardiovascular aguda o inestable: infarto agudo de miocardarritmias cardiacas graves, ACV reciente, insufi ciencia cardiaca avanzad
➤ En embarazo y lactancia: se debe recomendar siempre el abandono
seguirse en mujeres embarazadas fumadoras muy dependientes, pue
➤ No recomendado su uso en niños, puede ser utilizado en adolescen➤ Utilizar con precaución en: hipertensión no controlada, ulcera péptic
➤ Se pueden combinar parches de nicotina con chicles o comprimido
■ Fuente: Camarelles 2011. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo semFYC (34).
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
(Comp. de 1 mg. equivale a un chicle de 2 mg)
(Comp. de 2 mg. equivale a un chicle de 4 mg)
tas de dosifi cación fi jas (1 chicle cada
➤ Probar pautas de dosifi cación fi jas (1 comprimido
➤ Dosis habitual: 8-12 comprimidos al día. No pasar
➤ Disminuir gradualmente después de 3 meses
AR Y son un complemento a la intervención psicosocial
➤ Chupar el comprimido lentamente hasta percibir
rlo entre la encía y la pared bucal para
un sabor “picante”, colocarlo entre la encía y la
pared bucal para permitir que la nicotina se absor-
ba. Cuando disminuya el sabor, volver a chupar (ir
cambiando el sitio de colocación del comprimido)
Utilizar cada chicle o comprimido durante 30 minutos
ada por la ingesta de café, bebidas ácidas o refrescos, por lo que deben evitarse durante los 15
náuseas, vómitos, pirosis, hipo ➤ Cefalea
persalivación, irritación y/o úlceras leves en la boca y/o garganta
COMPLETO del tabaco sin terapia sustitutiva con nicotina (TSN), no obstante en caso de no con-
ede recomendarse la TSN bajo supervisión médica valorando siempre la relación riesgo-benefi cio
tes (de 12 a 17 años) bajo control médico
ca activa, feocromocitoma, hipertiroidismo, daño hepático o renal grave
os en fumadores con alta dependencia a la nicotina o con antecedentes de síndrome de absti-
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
Tabla 4 c: Tratamiento con fármacos. Bupropion. FÁRMACOS Bupropion Presentaciones
➤ 150 mg cada mañana durante 6 días; después 150 mg/ 2
veces al día separadas al menos por un intervalo de 8 horas
➤ Empezar el tratamiento 1 - 2 semanas antes de dejar de fu-
➤ Prolongar el tratamiento de 7 a 9 semanas desde el día que
➤ Si se olvidan una dosis no recuperarla, esperar a tomar la
➤ Fijar el día D de dejar de fumar después de 1 - 2 semanas del
➤ Sequedad de boca y alteraciones sentido del gusto ➤ Reacciones cutáneas/hipersensibilidad
➤ Hipersensibilidad al producto➤ Trastorno convulsivo actual o antecedentes➤ Tumor SNC ➤ Cirrosis hepática grave
➤ Deshabituación brusca de alcohol o benzodiacepinas
➤ Diagnóstico actual o previo de anorexia-bulimia
➤ Embarazo y lactancia ➤ Niños y adolescentes
➤ En insufi ciencia hepática leve-moderada o insufi ciencia renal
y ancianos la dosis recomendada es de 150 mg/día
➤ Si umbral convulsivo disminuído (tratamiento con medica-
ción que baja el umbral de convulsiones*, uso abusivo de alcohol, historia de traumatismo craneal, diabetes tratada con
hipoglucemiantes o insulina, uso de estimulantes o produc-tos anorexígenos) NO DEBE USARSE SALVO que exista una causa clínica justifi cada donde el benefi cio de dejar de fumar supere el riesgo de convulsiones. En estos casos la dosis será 150 mg/día
*Antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, tramadol, teofi lina, esteroides sistémicos, quinolo-
■ Fuente: Camarelles 2011. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo semFYC (34).
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
A pesar de la efi cacia documentada de los
ción a todos los pacientes. Hay pacientes
fármacos y consejos para dejar de fumar,
presenciales (“quitlines”, programas on-li-
ne), estrategias que deben facilitar aun así
algún tipo de seguimiento, como pieza cla-
sidad de desarrollar nuevos tratamientos e
ve para aumentar la probabilidad de éxito.
identifi car estrategias de cesación óptimas, así como formas alternativas de usar los
cológico suele ir relacionada con falsas creencias sobre el mismo, como que no es
3.4 ADHERENCIA
seguro, que es inefectivo o que no debe usarse en caso de recaída. Es muy impor-
TRATAMIENTO.
tante aclarar estos aspectos con el pacien-te antes de iniciar una terapia farmacológi-
Una de las principales difi cultades en el
ca, así como monitorizar la tolerancia y la
efectividad de la estrategia propuesta.
rencia tanto al tratamiento farmacológico como al no farmacológico. Esta baja adhe-rencia está directamente relacionada con
3.5 PASOS
el riesgo de recaída. Las personas poco
INTERVENIR.
motivadas son más propensas a abando-nar el tratamiento, y en general la recaída
En el abordaje de la persona fumadora, el
deseo de intentar el abandono del tabaco
fracaso, que desalienta al paciente en su
debe ser la pregunta guía para desarrollar
voluntad de intento de cese. Por ello es
la intervención. Las fi guras 1 y 2 muestran
las respectivas intervenciones para los pa-
ción en aumentar la motivación de la per-
cientes que quieren y que no quieren dejar
sona que va a intentar dejar de fumar, me-
de fumar en el momento de la visita. Por
diante la entrevista motivacional. Por otra
eso la realización de la intervención breve,
parte el profesional sanitario debe hacer
de tabaco, informar sobre efectos del taba-
terrumpido por el hecho de tener un desliz
e interrogar sobre la disposición a abando-
o una recaída, dado que siempre se puede
nar el consumo de tabaco facilitando ayu-
volver a intentar. Aunque la intensidad del
da, es una intervención que debe incluirse
consejo está directamente relacionada con
en la práctica asistencial diaria, sea cual
la tasa de abstinencia, es muy importante
sea el nivel de asistencia: primaria o es-
individualizar las estrategias, y dar una op-
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
Preguntar Paciente no fumador ¿Fuma usted? Paciente fumador Aconsejar Ofrecer un consejo fuerte y personalizado para el abandono del tabaco Averiguar Entrevista emocional ¿Quiere el fumador hacer un intento de abandono ahora? Consejos para dejar Medicación Otros recursos Fijar fecha abandono. Comunicar Terapia sustitutiva con nicotina Líneas telefónicas decisión y pedir ayuda. Anticipar dificualtades. Remover productos Bupropion Recursos web relacionados con el tabaco. Recomendar abstinencia total. Varinecline El seguimiento puede ser en persona o telefónico Figura 1. Intervenciones en el paciente fumador que quiere hacer un intento de abandono del tabaco en el momento de la visita. Adaptado de Fiore 2011 (2)
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
Preguntar Paciente no fumador ¿Fuma usted? Paciente fumador Aconsejar Ofrecer un consejo fuerte y personalizado para el abandono del tabaco Averiguar Iniciar tratamiento ¿Quiere el fumador hacer un intento de abandono ahora? Valorar reducción de consumo Entrevista motivacional de tabaco y uso concomitante de Usar las 5 R terapia sustantiva con nicotina En las siguientes visitas con un seguimiento de preguntar y aconsejar 4 semanas Figura 2. Intervenciones en el paciente fumador que no quiere hacer un intento de abandono en el momento de la visita. Adaptado de Fiore 2011 (2).
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
menos posible, ya que una reducción del
cese (37). La intervención como sanitarios
no van a tener una recaída total. El perso-
no debería quedarse aquí, sino que con-
nal sanitario deberíamos animar a nuestros
vendría explicar los efectos de la exposi-
ción al humo ambiental de tabaco en las
posible abstinentes del tabaco (58). Para
personas no fumadoras con la fi nalidad de
abandono se les debería animar a fumar lo
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
4. Papel del sistema sanitario.
El tabaquismo es nuestro principal proble-
ma de salud pública, y por ello el sistema
sanitario tiene que asumir un papel priori-tario en su prevención y tratamiento:
ción del personal sanitario en abordaje
• Financiando los tratamientos que han
tuación tabáquica tanto en los centros de salud (atención primaria, salud la-
• Promoviendo el desarrollo de material
educativo y programas de apoyo no presencial (quit lines, programas on-
cializadas en tabaquismo, multidis-ciplinares, donde se pueda atender
los casos más difíciles (pacientes con
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5. Áreas de incertidumbre Necesitamos más investigación para esta-
blecer estrategias efectivas que incremen-
ten la aceptación y el uso de la medicación
y el asesoramiento para dejar de fumar por parte de las personas fumadoras, para
Para asegurar un adecuado empleo de los
identifi car cual es la mejor combinación de
recursos, es importante la formación de
los tratamientos, y para prevenir la recaí-
los profesionales sanitarios en tabaquismo,
da entre los fumadores que han dejado de
para promover la intervención en personas
fumar. Por otra parte la nueva tecnología
fumadoras como práctica clínica habitual,
así como para evitar un uso indiscriminado
entornos web, líneas telefónicas y aplica-
de la prescripción farmacológica. Por ello
ciones para móviles es un campo promete-
la formación no solo debe centrarse en el
dor en la ayuda para dejar de fumar.
uso de tratamientos farmacológicos sino que deben capacitar al personal sanitario
El hecho de que la mayoría de abandonos
para realizar consejo breve y educación
del consumo de tabaco sean no asistidos, y
para la salud individual y grupal, entrevista
los riesgos de medicalización que implica el
motivacional, así como técnicas cognitivo-
abordaje farmacológico o médico del aban-
dono del tabaco, ha sido motivo de contro-
versia (59) en los últimos tiempos. Igualmen-te, la efi cacia a largo plazo de la terapia
La fi nanciación completa del tratamiento del
sustitutiva con nicotina cuando se usa en
tabaquismo podría incrementar la propor-
población general no seleccionada, ha sido
ción de abstinentes, intentos de abandono y
puesta en duda recientemente (60). Incluso
utilización de fármacos. Aunque los resulta-
dos conseguidos no son altos, los costes por
lidad de tratamientos farmacológicos más
fumador que deja de fumar son bajos (63).
del 80% de las cesaciones se producen entre personas que no han tenido soporte
Los tratamientos de la deshabituación ta-
profesional ni el acceso a los mismos. La
báquica deben adaptarse en función de las
evidencia actual es que los tratamientos far-
características personales o factores con-
macológicos, los consejos y los tratamien-
textuales. La comorbilidad de los fumadores
tos psicológicos intensivos son una ayuda
con patología cardiovascular, enfermedad
efi caz, aunque no son imprescindibles para
pulmonar Obstructiva Crónica EPOC, cán-
que la gente deje de fumar. Es necesario te-
cer, enfermedad mental, VIH, hospitaliza-
ner en cuenta los factores sociales, cultura-
ción y consumo de otras drogas, obliga a
les y ambiéntales que favorecen un entorno
tener en cuenta aspectos de efi cacia y se-
guridad de los tratamientos a emplear. De-bido a los graves riesgos que fumar conlleva
técnicas para dejar de fumar como la acu-
para el feto, las intervenciones para ayudar
puntura, la digitopuntura, la hipnosis, di-
a las embarazadas a dejar de fumar deben
versos tipos de electro estimulación, laser
ser sistemáticas, específi camente diseña-
y otros. Las revisiones de los estudios dis-
das para ellas. Los jóvenes son más vulne-
ponibles hasta ahora sobre la efi cacia de
rables a fumar que la población general, y
estas técnicas indican que su aplicación
deben ser objeto de especial atención.
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
6. Guías clínicas de abordaje del tabaquismo.
Dos son las guías de práctica clínica de
en la práctica clínica, y la guía NICE britá-
referencia en el abordaje del tabaquismo.
nica, también actualizada en 2008 (65). En
La guía clínica Treating Tobacco Use and
nuestro país la Guía para el tratamiento del
tabaquismo activo y pasivo de la Sociedad
por US Public Health Service, actualizada
en 2008 (34) y traducida al español: Guía
nitaria es un referente en como intervenir
del tratamiento del tabaquismo por la So-
sobre los pacientes fumadores atenidos en
ciedad Española de Neumologia y Cirugia
la consultas de Atención Primaria (31) .
Dentro del ámbito hispano destacar la Guía
ofrece una herramienta útil basada en la
nacional de tratamiento de la adicción al
evidencia para el abordaje del tabaquismo
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
7. Conclusiones y recomendaciones.
• El tabaquismo es un trastorno adictivo
co, el personal sanitario debe ofrecerle
individual o y/o grupal, y proveerles de consejos prácticos para el abandono del mismo, y/o aconsejarles recursos
• La intervención en tabaco está con-
vos, líneas telefónicas y recursos online.
intervenciones preventivas, muy por encima de otras medidas preventivas usadas comúnmente.
• Existen terapias farmacológicas coste-
efectivas para abordar la deshabitua-ción tabáquica que deben ofrecerse
• Se recomienda preguntar y registrar el
informar a la persona fumadora de los benefi cios y riesgos asociados con la
guntarles sobre su intención de aban-dono del mismo, y ofertarles apoyo.
• Disponemos de revisiones sistemáticas
sustitutiva con Nicotina, antidepresivos
(bupropion y nortriptilina), vareniclina ,
clonidina y citisina. Los fármacos con-siderados de primera elección son: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN),
fumadora, inserto en la atención sa-nitaria rutinaria, es una de las inter-venciones clínicas más coste-efectivas
• Se aconseja hacer un seguimiento del
la intervención para dejar de fumar y los resultados obtenidos, existiendo
se producen tasas más altas de éxito.
macológicos más del 80% de las ce-saciones se producen entre personas
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
macológicos, el consejo sanitario y los
intervenciones clínicas podrían resultar
son una ayuda efi caz e incluso im-prescindible para algunas poblaciones
• A pesar de la efi cacia documentada de
un entorno favorable a la cesación. Por
ello conviene apoyar políticas de salud
nuevos tratamientos e identifi car estra-
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
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63 Reda AA, Kaper J, Fikrelter H, Stevens
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
Please check the boxes that you feel passionate about and then create your own plan using the information here. Full Name: __________________________________ Partner’s Name: ____________________________ Today’s Date: ________________________________ Due Date/Induction Date: ____________________ Careprovider’s Name: _________________________ Hospital Name: _____________________________
Diagnosis Modality Information Fixed defect. DDx: Hibernating Myocardium. May confirm with Thallium reinjection or FDG-PET. Cardiac artifacts. Apical sparing implies artifact. Normal wall motion in area or defect. MUGA is blood pool image. Utilize Tc99-RBCs. Two approaches: 1st pass (can be done with DTPA) in RAO immediately after injection. Equilibrium study: 20 minutes in 35 - 50 (45