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S35-05 14_ii

CAPÍTULO 14
INCONTINENCIA Y RETENCIÓN
URINARIA
Carlos Verdejo Bravo
Incontinencia urinaria
tinencia, vienen determinadas por la Sociedad Interna-cional de Continencia (ICS), para evitar los sesgos metodológicos en la realización de estudios epide- La continencia urinaria está considerada como una miológicos y de intervención. Clásicamente se aceptó función básica, que en el anciano sano se debe man- como incontinencia urinaria «la pérdida involuntaria de tener, independientemente de su edad. Por ello, la orina que condicionaba un problema higiénico y/o pérdida de esta función debe interpretarse como un social, y que se podía demostrar objetivamente», si síntoma de una disfunción, bien del tracto urinario infe- bien hace unos dos años la ICS propuso una modifi- rior o de algún otro sistema integrado en el manteni- cación conceptual al considerar como incontinencia miento de la continencia urinaria. En ese sentido es «cualquier escape de orina que provoque molestias al importante insistir que la incontinencia urinaria no es un fenómeno normal del envejecimiento.
En el anciano, se reconocen distintos requisitos Repercusiones de la incontinencia urinaria para que se mantenga la continencia urinaria (1, 2).
Algunos de ellos, aunque se dan por sentado en el Las repercusiones que genera este problema de adulto sano, deben valorarse específicamente en el salud pueden ser múltiples y variadas, no dependien- do directamente de la severidad de los escapes, sinoque influyen factores individuales (edad, sexo, comor-bilidad, situación funcional, estilo de vida), así como el Concepto y definición de incontinencia urinaria tipo de incontinencia (sobre todo la de urgencia).
La incontinencia forma parte de los grandes síndro- Es importante destacar que las repercusiones pue- mes geriátricos, constituyendo una causa de incapa- den afectar a distintas áreas del paciente (física, psi- cidad y de deterioro de la calidad de vida.
cológica, social, económica), y que actualmente está Las directrices a nivel internacional, de cara a reconocida como una patología que deteriora la cali- homogeneizar los conceptos de síntomas y de incon- dad de vida del paciente que la sufre (2, 4, 5). Las prin- Tabla 1. Requisitos para
Tabla 2. Principales repercusiones
— Almacenamiento adecuado del tracto urinario Médicas: infecciones urinarias, úlceras cutáneas, infecciones de las úlceras, caídas.
— Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior.
Psicológicas: pérdida de autoestima, ansiedad, — Motivación suficiente para ser continente.
— Capacidad cognitiva suficiente para percibir el Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo deseo miccional e interpretarlo como tal.
— Movilidad y destreza suficientes para alcanzar el sociosanitarios, mayor riesgo de institucionalización.
Económicas: elevado coste de las medidas — No existencia de barreras ambientales que diagnósticas y terapéuticas, así como de las TRATADO
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cipales repercusiones de la incontinencia urinaria se En nuestro país existen varios trabajos epidemioló- gicos realizados en población anciana no instituciona- Con intención de conocer las repercusiones que lizada. Uno de ellos se efectuó en Madrid, coordinado provoca la incontinencia sobre la calidad de vida del por la Escuela Nacional de Sanidad, en el que se paciente se han diseñado diversos cuestionarios, a comunicó una prevalencia global del 15,5%. Otro de través de los cuales se puede observar el impacto ellos está realizado en un ámbito rural (provincia de sobre determinadas actividades o funciones del Córdoba), comunicándose una prevalencia global del paciente, si bien hay que destacar que la gran mayoría 36%, si bien el perfil de los ancianos fuera algo dife- de estos cuestionarios fueron diseñados para mujeres rente del estudio efectuado sobre población urbana. El jóvenes, aunque su aplicación está validada en otros más reciente se ha efectuado en Madrid, sobre una grupos de pacientes. En estos cuestionarios se valoran muestra de 1.151 ancianos, comunicándose una pre- aspectos específicos acerca de la incontinencia (fre- valencia del 30% en las mujeres y del 14% en los varo- cuencia, severidad) junto con otros síntomas urinarios nes, con un incremento significativo en relación con (polaquiuria, disuria), y de qué forma repercute sobre la función física (movilidad), la esfera psicológica (conduc- Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro ta emocional, ansiedad, comunicación), las relaciones que la incontinencia genera sobre la calidad de vida, sociales, la calidad de vida, la actividad sexual, etc. (5, es sorprendente el bajo índice de consulta, ya que 6). Los cuestionarios más utilizados aparecen en la sólo un tercio de los ancianos incontinentes consultan al médico sobre este problema, influyendo en ello fac-tores individuales, socioculturales y puramente asis-tenciales (1, 2, 4). Por ello, se recomienda que, de Epidemiología de la incontinencia urinaria forma sistemática, se investigue acerca de la conti- No es fácil conocer con exactitud la prevalencia de nencia urinaria al recoger la historia clínica general, y la incontinencia en la población anciana, ya que los sobre todo en circunstancias de riesgo para la pérdi- estudios epidemiológicos disponibles poseen una serie da de la continencia (anciano frágil, deterioro funcio- de limitaciones (tamaño y heterogeneidad de las mues-tras, nivel asistencial estudiado, colección de los datos,concepto y características de la incontinencia, dura- Tabla 4. Cambios ligados
ción del estudio) que explican que las cifras oscilen dentro de amplios intervalos. De forma general, y utili- zando datos procedentes de diferentes estudios reali- zados en varios países, se considera que entre un 10 yun 15% de los sujetos mayores de 65 años que vivenen la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40% en caso de ingreso hospitalario por un proceso agudo, alcanzando su máxima prevalencia (50-60%) en los pacientes institucionalizados (1, 2, 4, 7, 8).
Tabla 3. Cuestionarios dirigidos a
el n.º de contracciones involuntarias.
The Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms.
The Quality of Life of Persons with Urinary The York Incontinence Perceptions Scale (YIPS).
The Incontinence Impact Questionnaire.
The International Consultation on Incontinence Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
orinar. Cuando los escapes de orina se precipitan por Tabla 5. Fármacos relacionados con
maniobras que aumentan la presión intraabdominal (y, por consiguiente, la intravesical), como la tos, risa, esfuerzos, estornudos, etc., se habla de incontinenciade esfuerzo. En ocasiones, pueden existir estas dosformas de presentación asociadas, recibiendo el nom- bre de incontinencia mixta. Por último, también esposible que la incontinencia aparezca de una forma inconsciente, denominándose incontinencia sin per- cepción del deseo miccional o inconsciente (1, 2, 4).
Se ha intentado establecer una correlación entre los tipos clínicos de incontinencia y el mecanismo pro- ductor de la misma, aunque no se ha encontrado unmodelo fiable que pueda predecir con la suficiente sensibilidad estas asociaciones. No obstante, algunos autores comunican una mayor correlación entre la Calcioantagonistas Retención urinaria.
incontinencia de urgencia y la hiperactividad vesical, así como entre la incontinencia de esfuerzo y la incon- Retención urinaria, impactaciónfecal, delirio.
Clasificación clínica de la incontinencia Resulta muy práctico e interesante hacer una apro- ximación al origen de la pérdida de la continencia,mediante el análisis de un aspecto clínico, como es la nal, polifarmacia, alta hospitalaria reciente, proceso 1. Incontinencia transitoria o aguda Papel del envejecimiento sobre la continenciaurinaria Esta situación hace referencia a los casos de incon- tinencia de corta evolución (menos de cuatro sema- El envejecimiento fisiológico genera una serie de nas), englobando a aquellas situaciones en las que la alteraciones en distintas estructuras de nuestro orga- pérdida de la continencia urinaria se considera como nismo (tracto urinario inferior, próstata, vejiga, sistema funcional, sin que necesariamente tenga que existir nervioso) (tabla 4), que condicionan una elevada vulne- una alteración estructural responsable de la misma. En rabilidad del anciano para sufrir incontinencia (1, 2, 9), estos casos, mediante la historia médica, la explo- aunque no se puede ni debe aceptar que el enveje- ración física y la analítica se podrá descubrir un por- cimiento fisiológico por sí mismo lleve asociada la pér- centaje considerable de procesos responsables de incontinencia, y cuyo tratamiento estará basado en la Para justificar la elevada prevalencia de la inconti- corrección de esos factores (1, 2, 4, 10).
nencia en la población anciana se le concede una Con intención de memorizar estas causas, algunos mayor responsabilidad a la pluripatología (patología autores anglosajones han propuesto la utilización de neurológica, urológica, osteoarticular), el deterioro fun- acrónimos como DRIP o DIAPPERS, los cuales reco- cional (físico y/o mental) y la polifarmacia (1, 2, 4). Es gen las principales causas transitorias (tabla 6).
importante destacar que los fármacos desempeñanun papel etiológico considerable en la pérdida de lacontinencia urinaria, especialmente en el anciano frá- 2. Incontinencia establecida o crónica gil (1, 2, 4), pudiendo obedecer a distintos mecanis- Existe otro grupo de procesos etiopatogénicos de mos, tal como se presentan en la tabla 5.
incontinencia urinaria, en los que ya habría altera-ciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto urinario o fuera de él, y que reciben el nombre de cau-sas establecidas o crónicas. En estos casos, y de Desde un punto de vista clínico, podemos clasificar forma habitual, la duración de la incontinencia suele la incontinencia según las características que acom- ser superior a las cuatro semanas, y en la gran pañan a los escapes de orina. Así, se considera incon- mayoría de los casos se requiere la contribución de la tinencia de urgencia cuando los escapes de orina van urodinámica para descubrir el mecanismo productor precedidos de una necesidad imperiosa o urgente de TRATADO
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Clínicamente se producen escapes, de pequeño Tabla 6. Causas transitorias de
volumen de orina, cuando la presión intravesical supe- ra la presión uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras de Aparece en situaciones de sobredistensión vesical, diferenciándose dos mecanismos etiológicos diferen-tes: la obstrucción del tracto urinario de salida (hiper- trofia prostática, compresión extrínseca, estenosis uretral) y la alteración contráctil vesical (lesiones medu- lares, neuropatía periférica y/o autonómica).
Los síntomas clínicos son la dificultad para iniciar la micción, la sensación de micción incompleta, los epi- sodios de retención urinaria y en ocasiones la ausen- cia de deseo miccional. Los escapes de orina son de escaso volumen, y en ocasiones se produce la mic-ción gracias a la prensa abdominal, permaneciendo unresiduo vesical postmiccional elevado.
Es importante comentar que algunas causas tran- sitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a Existen determinadas situaciones, como la de- una forma establecida, y que en el anciano no es mencia o la incapacidad física severas, así como las infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en barreras arquitectónicas o la falta de cuidadores, las que se combinan diferentes mecanismo etiopa- que pueden ser las responsables de la incontinen- cia. No obstante, este diagnóstico debería utilizarse Los mecanismos responsables de la incontinencia por exclusión de los otros mecanismos etiopatogé- nicos, ya que no es infrecuente que los pacientesseveramente incapacitados puedan ser incontinen-tes por otro proceso bien diferente del puramente funcional (hiperactividad, obstrucción, arreflexia, for- Es el tipo más común de incontinencia urinaria esta- blecida en el anciano. Se produce cuando la vejigaescapa del control inhibitorio que ejerce el sistema Valoración diagnóstica de la incontinencia urinaria nervioso central, y aparecen contracciones involunta- Debido a que la etiología de la incontinencia en el rias del detrusor, que no son inhibidas y provocan las anciano puede ser multifactorial, será necesario efec- tuar una valoración multidimensional, debiendo recu- Las causas más frecuentes son: patología neuroló- rrir en ocasiones a la realización de técnicas complejas gica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumo- para conocer el mecanismo productor de la misma.
res); patología vesical (litiasis, neoplasia, infección) y la Por ello, se recomienda individualizar el modelo de obstrucción al tracto urinario inferior (hiperplasia valoración diagnóstica del anciano con incontinencia, en base a las características de cada paciente (clíni- Clínicamente se caracteriza por incontinencia de cas, funcionales, expectativa de vida, etc.), así como urgencia, polaquiuria y urgencia miccional, producién- de la repercusión que la incontinencia provoca en dose escapes de moderado-grandes volúmenes de cada caso. En general, se aceptan dos niveles de valoración diagnóstica, uno considerado como básico(recomendable en todos los ancianos, y que recae sobre el médico de Atención Primaria), y otro nivelampliado o especializado (en pacientes selecciona- Es más común en las mujeres ancianas e infrecuen- te en los varones, excepto cuando el esfínter uretralexterno ha sido dañado durante la cirugía prostática.
Las causas suelen estar relacionadas con una debili-dad del suelo pélvico (como ocurre en los partos múl-tiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) y con cirugíapélvica previa (ginecológica, resección prostática).
Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
Figura 1. Hoja de registro miccional o diario miccional
1. Componentes de la valoración básica sil a, recorrer una distancia de tres metros y volver a sen-tarse. Asimismo, es importante valorar la función men- tal, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de — Antecedentes personales: historia ginecológica; deterioro cognitivo o no, y profundizando posteriormen- cirugía pélvica previa; patología neurológica; te en caso de detectarlos (Mini Mental State; Pfeiffer).
patología osteoarticular; alteración visual.
Consumo de fármacos: diuréticos, benzodia- cepinas, hipnóticos, narcóticos, calcioanta-gonistas, anticolinérgicos.
Dirigida a descubrir alteraciones anatómicas res- ponsables de la pérdida de la continencia. Sistemáti- Historia médica dirigida: tiempo de evolución y camente se debe realizar un examen abdominal momento de aparición de la incontinencia; frecuencia (masas abdominales, globo vesical); un examen rectal de los escapes; intensidad de la incontinencia; pre- (tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal sentación de los escapes; factores precipitantes; fre- por heces o masas, volumen y características de la cuencia miccional diurna y nocturna, etc.
próstata); un examen vaginal (vaginitis atrófica, Para conocer todas estas características es muy útil cistocele); un examen neurológico (marcha, focalidad la hoja de registro miccional (o diario miccional), en neurológica, sensibilidad perineal).
donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que Dentro de la exploración física hay que destacar la ha ocurrido en las 24 horas previas con respecto a las medición del residuo vesical postmiccional, ya que ha micciones voluntarias, los escapes involuntarios así demostrado ser una técnica muy útil para orientar hacia determinados mecanismos patogénicos de laincontinencia urinaria. La demostración de un residuo elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia porrebosamiento.
En todo paciente con incontinencia urinaria interesa conocer cómo se encuentra la movilidad, para lo cual essuficiente ver cómo deambula mientras entra en la con-sulta y/o la habilidad que tiene para levantarse de una TRATADO
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Tabla 7. Criterios de derivación
Tabla 8. Valoración del anciano
— Evidencia o sospecha de patología subyacente: • Infecciones urinarias de repetición.
• Marcados cambios anatómicos (prolapso, Datos de patología orgánica (neurológica, urológica).
— Persistencia de incontinencia tras el tratamiento Medición del residuo postmiccional.
— Etiología desconocida, y que el paciente pueda — Medidas higiénico-dietéticas: tipo de ropa a uti- lizar con sistemas de apertura y cierre sencillos Incluye la realización de una bioquímica hemática (elásticos, velcros); reducir el consumo de sus- (glucosa, iones, calcio, función renal) y de un sedi- tancias excitantes (alcohol, café, té); modificar el patrón de ingesta líquida por las tardes-noches.
2. Valoración ampliada o por el especialista — Reducción o cambio de los fármacos potencial- mente implicados en la aparición de incontinen- En ocasiones, y una vez completada la evaluación básica, puede ser necesaria la participación de otro — Modificación del hábitat del anciano, disminu- especialista, fundamentalmente el urólogo, para llegar yendo las barreras arquitectónicas, tratando de a conocer la etiología de la incontinencia. La gran conseguir que el retrete sea lo más accesible mayoría de las veces será necesario un estudio uro- posible o que el anciano pueda disponer de un dinámico. Los criterios más comúnmente aceptados orinal o cuña sanitaria para utilizarlo cuando para remitir al paciente con incontinencia al especialis- ta para completar su estudio aparecen en la tabla 7.
En la tabla 8 se presentan los aspectos más rele- vantes en la valoración del anciano con incontinencia.
2. Técnicas de modificación de conducta Persiguen el restablecimiento de un patrón normal de vaciamiento vesical, considerándose altamente efi-caces en el manejo de la incontinencia. Se diferencian El tratamiento de la incontinencia está basado en dos grupos de técnicas, bien efectuadas por el propio diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes, paciente (ejercicios del suelo pélvico; reentrenamiento sino que deben ser usados de forma complementaria vesical; biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento para obtener los mejores resultados. No obstante, hay miccional; micciones programadas) (1, 2, 4, 13, 14).
que ser muy realistas en el planteamiento de los obje-tivos terapéuticos, ya que en determinadas condicio- — Ejercicios del suelo pélvico (Kegel): realización nes patológicas (demencia severa, inmovilidad, enfer- de contracciones repetidas de los músculos del medades neurológicas en fases avanzadas), habrá suelo pélvico (unas 25-30 cada sesión), de- que perseguir la disminución de la severidad de la biendo efectuar unas tres o cuatro sesiones dia- incontinencia y no la curación. Por ello, es imprescin- rias. Su objetivo es incrementar la resistencia del dible la individualización del esquema terapéutico, suelo pélvico, siendo muy útiles en la inconti- adaptado a las características de cada paciente.
Actualmente se considera que con las diferentes — Reentrenamiento vesical: se pretende restable- opciones terapéuticas es posible recuperar la conti- cer el hábito miccional mediante un esquema nencia urinaria en un porcentaje próximo al 30-40%, variable de vaciamiento vesical. Para el o, ba- disminuyendo la severidad de la incontinencia en otro sándonos en la hoja de registro miccional de cada paciente, indicaremos la periodicidad de Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
las micciones voluntarias. De forma progresiva se va en relación con su efectividad clínica como con prolongando la periodicidad de las micciones volunta- rias, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna — Otras opciones: estimulación eléctrica; cirugía.
de cada dos-tres horas. Por las noches puede ser sufi-ciente con que orinen 1 ó 2 veces. Esta técnica suele 6. Tratamiento de la incontinencia de estrés utilizarse en la incontinencia de urgencia, y en lasincontinencias agudas (tras sondaje vesical, fármacos, — Cirugía: considerada como la técnica de elec- ción, lográndose una fijación de la musculatura — Entrenamiento del hábito miccional: en pacien- pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas.
tes incapacitados, es posible reducir el número — Fármacos: próximamente se va a comercializar de escapes mediante la instauración de un en nuestro país la duloxetina (inhibidor mixto de esquema variable de vaciamiento vesical, incre- la recaptación de serotonina y noradrenalina a mentándose progresivamente la periodicidad nivel de S2-S4 y ha demostrado su eficacia en hasta conseguir una frecuencia miccional de el tratamiento farmacológico de la incontinencia — Micciones programadas: en este caso, el — Conos vaginales: a través de un sistema de esquema de vaciamiento vesical es fijo, inten- conos vaginales se pretende reforzar de forma tando condicionar las micciones voluntarias a progresiva la musculatura pélvica. Su mecanis- través de la estimulación periódica y las técnicas mo de acción es similar a los ejercicios del suelo de refuerzo positivo. Habitualmente se estable- pélvico, aunque puede facilitar el cumplimiento ce una frecuencia miccional de cada dos horas.
3. Tratamiento de las causas transitorias 7. Tratamiento de la incontinencia Cada causa transitoria tendrá su tratamiento específico (antibióticos, estrógenos, corrección de las — Obstrucción al tracto urinario de salida: se debe alteraciones metabólicas, rehabilitación física, etc.), plantear una corrección quirúrgica de la obs- debiendo valorar tras su cumplimiento la recuperación trucción (hiperplasia prostática, estenosis ure- o no de la continencia y/o la modificación de la seve- — Alteración contráctil: la técnica de elección es el cateterismo vesical intermitente, recurriendosólo al cateterismo permanente cuando la situa- 4. Tratamiento farmacológico empírico ción funcional del paciente, o bien la falta de En algunos ancianos seleccionados se podrían uti- apoyo familiar o social, impidan la realización de lizar fármacos con acción anticolinérgica, basados en los datos clínicos de la incontinencia (urgencia omixta), con una exploración física normal, con un resi- 8. Tratamiento de la incontinencia funcional duo vesical no patológico y un sedimento de orinanormal.
Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/o mentales del anciano, así como tratar de reforzar a loscuidadores para establecer un programa de miccio- 5. Tratamiento de la hiperactividad vesical nes programadas (cada dos horas). De forma com- — Fármacos: los fármacos que se han mostrado plementaria, se puede utilizar alguna de las medidas más eficaces han sido la tolterodina (anti- muscarínico selectivo de los receptores vesica-les) y la oxibutinina (acción mixta: anticolinér- gica y relajante muscular; dosis recomendada2,5 mg/8 horas). Los estudios realizados con En pacientes con deterioro funcional o con una tolterodina frente a oxibutinina han demostra- incontinencia severa, se pueden utilizar de forma adi- do una eficacia clínica similar, pero con una cional una serie de medidas que pueden ofrecer alivio mejor tolerabilidad, lo cual le añade una serie o bienestar al anciano, sin perseguir la recuperación de ventajas frente al resto de los fármacos anti- de la continencia (17). Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obs- Recientemente se ha comercializado en nuestro trucción al tracto de salida), los sistemas oclusivos país la soliferacina (antimuscarínico M3 selecti- uretrales (en varones con incontinencia de estrés) y los vo), con buenos resultados preliminares, tanto TRATADO
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Retención urinaria
antihistamínicos, beta-bloqueantes y simpaticomimé-ticos.
Se trata de un problema bastante frecuente en la práctica médica, sobre todo en los varones de edadavanzada. La gran mayoría de los casos se presenta de forma brusca, y muchas veces no se consultahasta que se llega a esta situación, si bien es posible recoger en la historia clínica la existencia previa de Esta forma de presentación es muy frecuente en los dificultad para vaciar la vejiga. Otras veces, la clínica varones, debido casi siempre a una causa obstructiva de dificultad miccional es muy poco manifiesta, y la (hiperplasia prostática), y en el caso de las mujeres retención urinaria se presenta con datos de insufi- suele ser de origen farmacológico o multifactorial ciencia renal debida a una ureterohidronefrosis bila- (inmovilidad, nutricional, neuropatía.).
En el caso del varón con hiperplasia prostática, no sólo influye el volumen glandular en la patogenia de la retención urinaria, sino que otros factores, como eltono del cuello vesical o de la uretra, también van a Las causas de retención urinaria en el anciano pue- intervenir sobre la dinámica miccional.
den ser diversas, e incluso existir más de una causa La manifestación clínica típica suele ser la imposibi- en el mismo paciente. Desde un punto de vista clínico lidad para orinar, que habitualmente se presenta con podemos diferenciar varios grupos de causas: obs- dolor abdominal, conllevando en el paciente anciano tructivas, neurogénicas, farmacológicas y psicógenas.
una serie de repercusiones orgánicas como delírium,insuficiencia renal, descompensación de la patología cardíaca, respiratoria o hepática (18).
La etiología obstructiva es la más frecuente en los varones, relacionándose fundamentalmente con la hiperplasia benigna prostática, si bien otros factores En ocasiones puede ocurrir que las manifestacio- como la impactación fecal, la infección, la esclerosis nes de la retención urinaria no sean las clásicas (sínto- del cuello vesical (casi siempre tras una cirugía prostá- mas obstructivos, molestias abdominales, etc.), sino tica), las estenosis uretrales, la neoplasia prostática o que se presenten como manifestaciones generales, vesical, los fármacos (con acción anticolinérgica; casi siempre relacionadas con insuficiencia renal o con diuréticos) o un balance de líquidos excesivamente complicaciones del residuo vesical patológico (infec- positivo también pueden desempeñar un papel adicio- ciones, hematuria, litiasis, divertículos, etc.). En el nal en la producción de retención urinaria.
anciano está descrita la presentación de la retenciónurinaria crónica con alteraciones mentales (agitación, desorientación, delírium) y del comportamiento (altera-ciones conductuales, agresividad), secundarias a la La retención de orina de origen neurógeno puede ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renal tener su origen en diferentes procesos sistémicos, provocada por una distensión vesical, sin que las manifestaciones irritativas u obstructivas estuvieran — Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, pato-logía tumoral.
— Síndrome de compresión medular: aplastamien- tos vertebrales, hernia discal, metástasis óseas, — Neuropatía autonómica: diabetes mellitus, La retención urinaria puede aparecer en el seno de enfermedad de Parkinson, enolismo crónico, una neuropatía diabética, relacionándose casi siempre con una lesión del sistema nervioso autónomo. La — Neuropatía periférica: déficit de B arreflexia vesical se ha relacionado tradicionalmente con una larga duración de la diabetes, con un malcontrol metabólico y con una afectación de los axones Los fármacos más frecuentemente implicados son Desde el punto de vista clínico, la arreflexia vesical los psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, neurolép- diabética se caracteriza por una falta de sensación ticos, benzodiacepinas), anticolinérgicos, calcioanta- de llenado vesical, condicionando una distensión gonistas, relajantes musculares, antiparkinsonianos, Síndromes geriátricos. Incontinencia y retención urinaria
vesical, una descompensación del detrusor y reten- ancianos frágiles o con deterioro funcional previo, pro- voquen una retención urinaria. Esta complicación se El manejo de esta entidad irá dirigido a mejorar el ha comunicado hasta en un 25-50% de los ancianos insuficiente vaciamiento vesical, proponiéndose como ingresados por un proceso médico, y requiere la técnica más adecuada el cateterismo vesical intermi- corrección de los factores precipitantes y la recupera- tente, debiendo recurrir al cateterismo permanente cuando esa técnica no puede efectuarse por limitacio-nes personales o del núcleo familiar.
Hiperactividad del detrusor con contractilidadalterada Esta entidad clínica combina datos urodinámicos La retención urinaria es bastante frecuente en la de hiperactividad vesical (existencia de contracciones fase postoperatoria de los pacientes ancianos, espe- involuntarias), pero con incapacidad de vaciar más del cialmente tras las cirugías abdominales y ortopédicas, 50% del contenido de la vejiga. Según la «Agency for oscilando su prevalencia desde el 12% hasta el 50%, Health Care Policy and Research Adult Incontinence dependiendo de las características de cada pacien- Guidelines» se trataría de «pacientes que tienen con- te, del tipo de cirugía y de la técnica anestésica utili- tracciones involuntarias del detrusor, a pesar de las cuales no podrían conseguir vaciar la vejiga completa Los factores precipitantes más habituales son: los aspectos funcionales (inmovilidad, dolor), los fármacos Desde el punto de vista clínico, los pacientes pue- (anestesia, sedación, analgesia), la edad avanzada y el den presentar tanto síntomas urinarios de tipo irritativo género masculino. No obstante, en todos los casos (fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional), hay que considerar los antecedentes urológicos del como de tipo obstructivo (sensación de micción paciente (varón con hipertrofia prostática, cirugía incompleta, retención urinaria), encontrando carac- urológica previa), y sus características generales terísticamente residuos vesicales postmiccionales (patología médica, situación física y funcional previa).
patológicos. Por ello, aunque generalmente se pre- Las causas de la retención urinaria postoperatoria sentan con urgencia incontinencia y un elevado resi- duo postmiccional, también es posible que se mani-fieste con síntomas de obstrucción, incontinencia de — Obstrucción del tracto urinario inferior precipita- da por la inmovilidad, una impactación fecal o El perfil típico de los pacientes incluiría una edad avanzada, generalmente mujeres, y un deterioro fun- — Hipocontractilidad vesical relacionada con los cional. Actualmente se considera que esta entidad fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos, podría ser un subtipo de la hiperreflexia vesical, pro- narcóticos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, poniéndose la posibilidad de ser una fase muy evo- etc.), con las alteraciones electrolíticas (hipoka- lucionada con aparición de un fracaso del de- trusor (20). Esta forma de hiperactividad vesical — Lesión del nervio parasimpático pélvico, en supone la segunda causa de incontinencia en los algunos tipos de cirugía pélvica (resección ancianos institucionalizados (con deterioro funcional, bien físico y/o psíquico importantes). La trascenden- Cuando aparezca esta complicación habrá que cia clínica de esta entidad es que podría ocurrir un intentar descubrir el factor precipitante y no conside- episodio de retención urinaria cuando a la vulnerabili- rar exclusivamente la obstrucción como el único dad del anciano frágil se le añadiera algún otro factor mecanismo posible. Habrá que tratar de evitar la (fármacos, inmovilidad, impactación fecal, etc.) que colocación de un catéter vesical permanente, recu- alteraran más la contractilidad vesical. Por lo tanto, rriendo a micciones programadas, reeducación vesi- esta entidad debería incluirse en el diagnóstico dife- cal, combinándolo si es peciso con cateterismos rencial de la retención urinaria del anciano, tanto intermitentes, mientras se corrigen los factores pre- cipitantes y se recupera la situación general y lamovilidad.
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